Anda di halaman 1dari 22

ATONI UTERI,PA HAMIL POSTERM POST PARTUS SPONTAN

Identitas
Nama : Ny. Sumiati Umur : 37 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Desa Tunor, RT 05/RW 02 , Kec.Tegal Selatan. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Kawin Agama : Islam Nama suami : Tn.Daryatin No. RM : 778477 Tanggal Pemeriksaan: 27 Januari 2014

Anamnesis
Tanggal : 27/1/14 Autoanamnesis

Pukul : 12.15 WIB


Tempat: VK Mawar

Cara Masuk : Jalan, tanpa bantuan

Asal Masuk: Poliklinik Spesialis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama
Usia kehamilan melebihi tanggal taksiran partus

Usia kehamilan melebihi tanggal taksiran partus Belum ada keluhan kenceng-kenceng di perut, mules (-) Pusing (+), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-) Belum ada air ketuban merembes, lendir darah (-) Nafsu makan baik BAK dan BAK lancar

RPD RPK R. Pekerjaan

R.Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Alergi makanan /obatan (-) R. Operasi (-) R. Hipertensi (-), DM (-), Asma (-) Alergi makanan/obatan (-)

Ibu rumah tangga Berhubungan dengan zat-zat berbahaya (misalnya: kimia, gas dll) : tidak Sedang

Status Ekonomi
R. Alergi

Obat : tidak Makanana : tidak Lain-lain : tidak

Riwayat Sexual/Reproduksi Wanita


Menstruasi Pertama Usia 12 tahun,

Lama siklus
Menopause Hamil Tanggal Haid Terakhir Pemeriksaan Pap Smear Pemeriksaan Payudara Sendiri Penggunaan Alat Kontrasepsi Permasalah Seksual/ Reproduksi, sebutkan :

Teratur, 7 hari dalam 1 siklus ( 28 hari)


Belum Ya (G P A) 15 April 2013 Tidak Tidak Tidak Tiada

Riwayat Kehamilan
Nama Pasien /Usia Nama Suami /Usia
Pemeriksaan Antenatal Penyakit sepanjang kehamilan Obat / vaksinasi yang didapat sepanjang kehamilan Tanggal Haid Terakhir Taksiran Partus Tanggal

Ny.Sumiati / 37 tahun Tn.Daryatin / 36 tahun


Ya , di bidan Tiada Vitamin penambah darah Vaksin TT (?) 15 / 4/ 2013 22 / 1/ 2014

Kehamilan dan Usia Kehamilan


Riwayat Kehamilan Sekarang

G P A , 41 minggu, H. post term


Muntah (-). Bengkak (-), penglihatan terganggu (-), sakit kepala (-), pendarahan (-), kejang (-), kencing terlalu sering (-), deteksi tak teratur (-)

Riwayat Kehamilan Terdahulu


NO.
1 2 3

Usia Lamanya (Tahun ) Hamil


18 tahun Aterm 10 tahun Aterm Hamil ini

Komplikasi Kehamilan

Persalinan
Partus spontan Partus spontan

Bayi /Anak
Laki-laki, 3000gr, sehat Perempuan, 2700gr, sehat

Tiada Tiada

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik, Keadaan sakit : tampak

Tanda Vital
Kesadaran : CM Tek darah : 100/70 mmHg

sakit ringan Keadaan gizi : baik BB : 74 kg TB : 170 cm Sianosis : (-) Dispnu : (-) Edema umum : (-)

Nadi

: 82x/menit Pernafasan :18x/menit Suhu : 37,2OC

Status Generalis
Kepala Bentuk normocephali, jejas (-), rambut warna hitam beruban, lurus dan panjang, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut. Mata Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, palpebra superior dan inferior tidak udem, hematom(-), refleks cahaya langsung +/+, dan refleks cahaya tidak langsung +/+. Telinga Sekret (-), jejas (-), dan darah (-). Hidung Bentuk simetris, septum deviasi (-), sekret (-), jejas (-), dan darah (-)

Mulut
Bentuk simetris, sianosis (-), bibir tidak tampak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, dan tonsil T1-T1 tenang. Leher Tidak teraba pembesaran Kelenjar Getah Bening di kanan dan kiri

Status Generalis(thorax)
Paru:
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris dalam stasis dan dinamis : vocal fremitus kiri dan kanan simetris : sonor pada paru kiri dan kanan : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung:
Inspeksi Palpasi Perkusi Batas atas Batas kanan Batas kiri Auskultasi : tidak tampak pulsasi ictus cordis : teraba ictus cordis : redup : ICS II parasternal sinistra : ICS IV sterna dextra : ICS V midclavicula sinistra : BJ I-II murni, reguler , murmur (-), gallop (-)

Status Generalis
Abdomen:
Inspeksi : buncit, sesuai dengan usia kehamilan Palpasi : supel, TFU: 34cm, TBJ: 3410gr, DJJ: 141x/m, JTH, intrauterine Perkusi : Auskultasi : bising usus normal

Kulit:
sawo matang dan tidak ikterik

Ekstremitas superior dan inferior:


akral hangat, udem (-) deformitas (-), kulit ikterik (-), ptekie (-)

Lain-lain
Vaginal toucher : diameter 1cm, portio tebal lunak, KK (+), kepala masih tinggi, LD (-), AK (-)

Nyeri
Ya , skor nyeri 3 (sedikit nyeri dan tidak mengganggu aktivitas seharian)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi CBC Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hasil Nilai Rujukan

Laboratorium Darah (27/01/2014)


13 500 uL 4.3 juta uL 12,9 g/dl 38.4% 89.9 U 30.2 Pcg 33.6 g/dl 290,000 Ul 4000 9000 uL 4.2 5.4 juta Ul 12.0-16.9 g/dl 37-47 % 76-96 U 27-31 Pcg 33.0- 37.0 g/dl 150,000 400,000 Ul

Pemeriksaan Golongan Darah + Rhesus Golongan Darah Rhesus Waktu pembekuan Waktu Pendarahan Sero Imunologi HBsAg HIV (Rapid Test) ONCOPROBE

Hasil

Nilai Rujukan

O + 5.00 menit 3.00 menit 2-6 menit 1-3 menit

Negatif Non reaktif

Negatif Non reaktif

Diagnosa Kerja

G P A Hamil 40 minggu , JTH intrauterine, preskep, dengan inpartu kala I fase laten

Perencanaan Penatalaksanaan

Infus RL Lab. Darah rutin, HbsAg, HIV Induksi dgn misoprostol tablet pervaginam Evaluasi 6 jam, dilanjutkan oxitosin 5IU dlm 500 cc RL. Mulai dgn 8tpm, ditambah 4tpm setiap 15 menitsehingga mencapai maksimal 20tpm. MOW

Rencana

Persalinan pervaginam

Kronologis Keluhan Pasien


27/1/14, jam 12.00 WIB -menerima pasien membawa SPRI dari poliklinik spesialis Obgyne dgn G P A H.40 minggu, posterm dgn rencana induksi. -Melakukan anamnesis, pemeriksaan umum, VT, DJJ

-Mengambil tandatangan persetujuan dari keluarga untuk induksi dan MOW

Jam 12.15 Misoprostol tab pervaginam (+) Evaluasi selama 6 jam, kmdn dlanjutkan induksi Pitogen 5 ks (jam 18.15)
J am 13.45: DJJ: 143x/m Jam 14.15 : DJJ : 143 x/m, nadi: 92x/m Jam 14.30 : S: keluhan (-), gerakan janin aktif (+), kenceng2 jarang O: ku: CM. TD: 120/80, DJJ: 140x/m, his: jarang A: G P A H.40 mgg, post term

P : obs KU, TTV, DJJ . his

Jam 18.00 : DJJ : 147x/m, VT 2 cm, AK (+) keruh, LD (+), kepala H I-II (+), portio lunak Jam 18.15 : mulai induksi Pitogen 5 ks, 10 tpm menetap. (os mulai kesakitan dan ingin meneran)

Jam 18.30 : os mengeluh kenceng-kenceng dan ingin mengedan. Tampak kepala crowning di permukaan perineum. Jam 18.45: bayi lahir spontan, letak belakang kepala. JK: perempuan. BB/PB: 3300gr/ 49cm. AS: 6-7-9. AK keruh. LK/LD: 33cm/32 cm. injeksi pitogen 1 amp IM. DilakukaN ptt

Jam 19.00: plasenta lahir spontan lengkap. Kotiledon (+), pendarahan 250cc, kontraksi uterus keras-lembek, masase uterus (+), pendarahan masih rembes. Eksplorasi uterus bersih Inspeksi portio ruptur tidak beraturan

Dicoba hecting, pendarahan masih mengalir 200cc


KU : CM, lemes, anemis, kontraksi uterus keras TD 90/50mmHg, N: 64x/m Pasang oksigen sungkup 5 L/m Pasang infus 2 jalur : RL + pitogen 2 amp RL + pitogen 1 amp

Lanjutan: Coba pasang tampon, pendarahan masih rembes 500cc Gastrul 6 tab/anus, injeksi Metergin 1 amp IM Masase uterus keras-lembek Urin cateter 110cc

Jam 19.15: os muntah 2 x, semakin lemes TD: 90/50 mmHg, N; 64x/m beri minum teh manis (+), os muntah lagi. Jam 19.30 : lapor dr.Indrawan SpOG . Advise : inj. Metergin 6 amp/iv. Dr.Indrawan akan datang Lab cito : Hb: 7,2 g/dl

Jam 20.00 : dr.Indrawan SpOG datang , dilakukan inspeksi dan hecting portio, banyak. Masase uerus (+). Perdarahan berhenti, uterus contraction keras (+), pasang jegul 2 buah, Advise dr.Indrawan SpOG: pasang DC menetap, infus 2 jalur tetap + masing2 diberi pitogen 2 amp sd besok. injeksi metergin 3 x 1 amp/ 8 jam pasang jegul 3 buah, aff besok jam 07.00 pagi. 2 jam lagi laporkan ke dr.Indrawan (jam 22.00) observasi perdarahan usaha darah 1000 cc PRC Perineum ruptur, hecting luar 2x cromic dan hecting vagina kanan 3x cromic

Jam 20.35: KU: memburuk, os muntah 2x, kontraksi uterus keraslembek TD: 60/palp, GCS : 7 (bereaksi dgn rgsn nyeri), HR: 140x/m, akral dingin, CRT 4. Loading cairan RL 1 kolf Lapor dokter jaga IGD : adv: loading cairan RL 1 kolf

Jam 20.50: kesadaran: somnolen, GCS : 9 , TD: 117/60 mmHg (monitor), SPO : 100, HR: 120x/m . Awasi KU. Darah ada 2 kantong di BD, PRC. Shift malam mohon ambil. Jam 21.00: injeksi cefotaxime 1 gr.

Jam 21.00: KU: memburuk, GCS: 4. Nadi: teraba kecil dan lemah. HR: 110x/m, palpitasi. TD: 40/palp. Nafas spontan, cyanosis (+), Akral dingin (+). Urine (-),kontraksi uerus tiada (atonia uteri). KBI (+). O NR 10 l/m. Lapor dr.Indrawan: siapkan histerektomi cito. Ttd (+). Persiapan (+). Konsul dr.Trisano sp An (+), hubungi tim OK (+). Injeksi cefotaxim 1gr (+), loading cairan : Fimahes (+), RL + pitogen 2 amp.

Jam 21.05: Jam 21.20: dr.Indrawan datang ke VK. Adv: KBI lanjutkan hingga OK siap. Jam 21.30 : loading NaCl 1 kolf

jam 21.45: KU memburuk, pernafasan tak beraturan. SpO: 64% , nadi tak teraba, TD: 40/palp. Lapor dr.Trisanto : adv: pasang ET oleh im ICU. Jam 21.50: Pak Nurya datang cuba pasamg ET, tidak berhasil (pasien menggigit). Bagging (+)SpO: 91%, Lapor ulang dr.Trisanto spAn : intubasi di OK saja. Loading Fimahes 1 kolf.

Jam 22.05: pasien dibawa ke OK. KBI diteruskan.