Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM KECAMATAN SUNGAI ROTAN

DESA PENANDINGAN
Penandingan, No. Perihal Lampiran : 300/ /PND/XII/20 Yth. KAPOLSEK Sungai Rotan Di_ Sukarami

: Izin Keramaian :-

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Jabatan Alamat : Pran Harianto, S.Pd.I : Tahun

: Kepala Desa Penandingan : Dusun II Desa Penandingan Kec. Sungai Rotan

Dengan ini menyampaikan permohonan bahwa Nama Umur Jenis Kelamin Bangsa/Agama Pekerjaan Alamat : : : : Indonesia / Islam : : Dusun Desa Penandingan Kec. Sungai Rotan

Untuk menghadap Bapak, Guna memperoleh izin keramaian/mengumpulkan orang banyak, dalam rangka Resepsi Pernikahan,yang akan diselenggarakan pada : Hari Tanggal Waktu Tempat Hiburan : : : : Dusun : Desa Penandingan Kec. Sungai Rotan

Demikianlah di sampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Mengetahui, Camat Sungai Rotan Kepala desa Penandingan

() NIP:

PRAN HARIANTO, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM KECAMATAN SUNGAI ROTAN

DESA PENANDINGAN
SURAT KETERANGAN BERGUBALAN
Kepada Yth. Bapak.. Di_ Tempat

Pada hari ini .. Tanggal .. Bulan Tahun . , sekitar jam Telah datan g sepasang muda-mudi menghadap.. Desa Penandingan Kec. Sungai Rotan Kab. Muara Enim. I. Laki Laki : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : Islam : : ...

(DALAM HAL DISEBUT PIHAK PERTAMA) II. Perempuan : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat : .Binti. : : Islam : :

( DALAM HAL DISEBUT PIHAK KEDUA) Setelah mereka berdua ditanya / diproses mereka berdua akan bergubalan / berlarian dengan dasar suka sama suka dan tidak dasar paksaan dari pihak manapun juga. Dan kami menyatakan pergubalan tersebut Syah. DENGAN KESEPAKATAN JUJUR PIHAK PEREMPUAN SBB: 1. 2. 3. 4. 5. Uang Sebanyak Emas Sebanyak Mukun Sebanyak/ berupa Mahar / Mas Kawin Lain-lainnya Berupa : Rp.. ( ) : Suku : : :

Demikianlah Surat Keterangan Pergubalan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak orang tua / wali dari kedua belah pihak dapat menindak lanjutinya. Dan sekarang .. Berada di rumah Desa Penandingan dalam keadaan sehat. Yang Bergubalan 1. (..) 2. (..) Saksi-saksi 1. (..) 2. (..) PRAN HARIANTO, S.Pd.I Penandingan, KEPALA DESA PENANDINGAN