Anatomi

Ureter
Berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine ke dalam buli-buli Pada orang dewasa panjangnya 20 cm Tempat-tempat penyempitan pada ureter:
Perbatasan antara pelvis renalis dan ureter (pelviureter junction) Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis Pada saat ureter masuk ke buli-buli

Buli-buli
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu: Permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum Permukaan inferiolateral Permukaan superior Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Kapasitas maksimal buli-buli untuk orang dewasa 300 450 ml

Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Panjang uretra wanita 3 5 cm, sedangkan uretra pria dewasa 23 25 cm.

ISK
Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. (Enggram, Barbara, 1998) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah keradangan bakterial saluran kemih disertai adanya kolonisasi mikroba di urin.

Epidemiologi
Umumnya: wanita > pria (karena uretra wanita lebih pendek daripada pria) Namun :
Neonatus: laki2 > perempuan -> tdk menjalani sirkumsisi Masa sekolah: perempuan > laki2 Remaja: perempuan > laki2

Klasifikasi ISK
Berdasarkan Letak terjadinya infeksi Atas : Pielonefritis Bawah: Uretritis, sistitis

Complicated

ISK

Berdasarkan Berat-ringannya
Uncomplicated

Simtomatik Berdasarkan gejalanya Asimtomatik

ETIOLOGI
Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain:
Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated Escherichia coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) Enterobacter, Staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain:

Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif Mobilitas menurun Nutrisi yang sering kurang baik Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral Adanya hambatan pada aliran urin Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

Faktor resiko
1. Bendungan aliran urin Anomali kongenital (misalnya keadaan biureter, bipelvis renalis) Batu saluran kemih Oklusi ureter (sebagian atau total) Refluks vesikoureter adanya refluks urin dari kandung kemih ke ureter dan kadang-kadang bisa sampai ke pelvis renal. Refluks vesikoureter terjadi saat buang air kecil atau adanya peningkatan tekanan di kandung kemih. Adanya kelainan anatomi pada vesikoureteral junction menyebabkan adanya refluks bakteri dan menyebabkan infeksi saluran kemih bagian atas. Urin sisa dalam buli-buli karena Neurogenic bladder Striktur uretra Hipertrofi prostat Gangguan metabolik Hiperkalsemia Hipokalemia Agamaglobulinemia

2.

3.

4.

5. Instrumentasi Kateter Dilatasi uretra Sistoskopi 6. Kehamilan Infeksi saluran kemih ditemukan pada 2-8 % wanita hamil. Pada 2030% wanita hamil dengan bakteriuria asimptomatik berkembang menjadi pielonefritis. faktor statis dan bendungan pH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman 7. Keadaan immunocompromised, misalnya penderita keganasan dan penerima penatalaksanaan imunosupresif. 8. Infeksi mikroorganisme tertentu terutama yang resisten terhadap banyak obat dan infeksi polimikrobial.

PATOFISIOLOGI
Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK yaitu asending dan hematogen. Secara asending yaitu: Masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih, antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal.

Tanda dan Gejala

GEJALA KLINIS ISK Gejala klinis ISK dapat bervariasi dan tumpang tindih. ISK BAWAH DAPAT BERUPA : - Nyeri atau rasa terbakar pada saat kencing - Sering kencing - Tidak dapat menahan kencing - Rasa susah kencing - Nyeri perut bagian bawah - Demam ISK ATAS DAPAT BERUPA : - Demam - Muntah - Nyeri kosto-vertebral yaitu nyeri di belakang atau samping sekitar pinggang GEJALA KLINIS PADA ANAK - Anak < 3 tahun : demam, muntah, gelisah - Anak > 3 tahun : demam, nyeri perut, muntah, hilang nafsu makan, sering kencing, nyeri pada saat kencing

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urinalisis Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Bakteriologis Mikroskopis Biakan bakteri Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari spesimen dalam kateter dianggap sebagai kriteria utama adanya infeksi.

Pemeriksaan urin
Meliputi urinalisis dan kultur urin Kultur urin bertujuan untuk menentukan: - Keberadaan kuman - Jenis kuman - Jenis antibiotika untuk kuman tersebut Cara pengambilan sampel urin: - Aspirasi suprapubik biasa pada bayi - Kateterisasi per uretram untuk menghindari kontaminasi kuman sekitar vagina - Miksi dengan pengambilan urin porsi tengah

Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap Leukositosis,peningkatan LED,terdapat sel darah muda menandakan adanya proses inflamasi akut Pada infeksi berat perlu diperiksa faal ginjal,faal hati,analisis gas darah,kultur kuman

Antibiotik spesifik untuk ISK

Amoksisilin
sampai beberapa tahun terakhir, amoksisilin adalah pengobatan standar untuk ISK, diberikan selama 10 hari. Tapi sekarang sudah tidak lagi efektif. Kombinasi amoksisilin clavulanate sering digunakan

Thrimetoprim-sulfamethoxazole
tipikal pengobatan terbaru adalah pemberian kombinasi obat Thrimetoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) selama 3 hari. KI: setelah menjalani dental work, pasien dengan alergi sulfa ES: TMP-SMX mengganggu keefektifan kontrasepsi oral

Fluoroquinolones/quinolon
Ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, sparfloxacin Antibiotik ini efektif melawan range luas, tapi mahal

 Nitrofurantoin
Antibiotik yang relatif murah, digunakan terutama untuk ISK

Fosfomisin
Merupakan alternatif yang baik, bisa menjadi pengobatan yang efektif 1 dosis. Dapat digunakan untuk wanita hamil

Cephalosporin
Generasi 2: cefuroxime axetil, cefaclor, cefprozil Generasi 3: cefixime, cefotaxime, cefpodoxime Umum digunakan pada penderita DM

Tetracycline
Pengobatan jangka panjang dengan tetracycline atau doxycycline. Dapat digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh mycoplasma atau chlamydia. ES: reaksi kulit terhadap sinar matahari, rasa terbakar pada tenggorokan, perubahan warna pada gigi

Aminoglikosida
Diberikan melalui injeksi untuk infeksi bakteri yang serius.

PENCEGAHAN
Bagi wanita, setelah buang air kencing membasuh dari depan ke belakang untuk mencegah masuknya bakteri dari anus ke dalam uretra. Banyak minum air putih Segera buang air kecil apabila bila kandung kemih sudah terasa penuh

PIELONEFRITIS AKUT
Infeksi pada parenkim & pelvis ginjal Etiologi : Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptokokus, Fecalis. Patogenesis Umumnya infeksi ascending Jarang hematogen atau limfogen

Tanda dan gejala

Gejala-gejala - demam & menggigil tiba-tiba - nyeri menetap pada pinggang - sistitis (frekwensi, nokturia, urgensi & disuri) - malaise, mual, muntah, diare. Tanda
Demam (38,5- 40C) Takikardia (90x/i - 140x/i) Nyeri ketok pada pinggang Ginjal sukar diraba Distensi abdomen Paralitik ileus

Pemeriksaan
Laboratorium - Leukositosis, BSR - Urin : keruh, piuria, bakteriuria, proteinuria kadang-kadang hematuria. - Fungsi ginjal : normal Radiologis
* BNO - bayangan ginjal tidak jelas - batu ginjal * IVP - ginjal membesar - neprogram ber (-)

 Diagnosis banding - Pankreatitis - Basal pneumonia - Appendisitis, Cholesistitis - PID

Komplikasi : Septikemi Pengobatan
Segera buat kultur urin dan darah Antibiotik : Aminoglikosid + Ampisilin IV selama 1 minggu disambung AB sesuai kultur Bed rest Analgenik / Antipiretik.

Sistitis akut
Radang selaput mukosa Vesika Urinaria yang timbulnya mendadak, biasanya ringan & sembuh spontan atau berat disertai penyulit infeksi slauran kemih atas (pielonefritis akut) Sistitis akut ISK tipe sederhana Sistitis akut yang sering kambuh (reccurent UTI) ISK tipe berkomplikasi.

Sistitis akut
Etiologi : Escherichia coli (terbanyak), Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus Umumnya asal infeksi dari urethra Insidens : lebih sering pada wanita dari pada laki-laki. Patologi : Stad awal : mukosa hiperemis, edema. Stad lanjut : mukosa rapuh, hemorrhgis, ulkus dangkal yang berisi eksudat.

Faktor predisposisi
Desending infection Infasi mikroorganisme dari organ sekitarnya (divertikulitis) Trauma akibat pembedahan atau kecelakaan Batu atau benda asing lainnya Sisa urin Neoplasma Asending uretritis Instrumentasi, misalnya sistokopi, katerisasi Penyakit lain2 di luar saluran kemih dan ginjal (DM)

Tanda dan gejala

Gejala-gejala :
- frekuensi, disuri, urgensi, nokturi
rasa terbakar pada saat miksi

- urge incontinence, hematuri - nyeri suprapubik & pinggang - honeymoon cystitis

Tanda-tanda : - nyeri ketok suprapubis - vagina - discharge - VT adnexa - defisiensi estrogen pucat - urethra tumor, karunkulae.

Pemeriksaan
Laboratorium - Hemogram : lekositosis ringan - Urinalisa : piuria, bakteriuria, hematuria (mikro/gross) - Kultur urine & tes sensitivitas Radiologi - Pielografi intravena Indikasi: - Th/ A.B tidak membaik - Sistitis tanpa piuria, gejala (+) - Sistitis berulang - Hematuria - Sistoskopi & kalibrasi urethra Indikasi sistoskopi : hematuri, pada IVP tidak ditemukan kelainan pada traktus urinarius bagian atas. Kalibrasi dengan bougie a boule snapping stenosis

 Pengobatan
Antibiotik sesuai kultur Anticholinergic Probanthine Urinary analgesic Pyridium Stiktur/stenosis dilatasi Karunkulae ekstirpasi

Prognosis
Prognosis baik dan dapat sembuh sempurna.

Sistitis kronik
Radang Vesika Urinaria yang menyerang berulang-ulang & dapat menyebabkan kelainan atau penyulit dari saluran kemih atas & ginjal.

Etiologi
Infeksi kronik dr Vesika Urinaria dapat sebagai akibat dari infeksi kronis bagian atas, sisa urin, refluks uretra, stenosis uretra & terutama akibat lanjut dari:
ISK atas (pielonefritis atau tipe berkomplikasi) Sisa urin dengan convert bacteriurine Refluks atau stenosis uretra Terapi sistitis akut tidak adekuat

Histopatologi
Kandung kemih pucat, menebal & jarang ditemukan ulserativ. Permukaan vesika urinaria menonjol dan membentuk kista, dinamakan sistitis kistik. Kapasitas kandung kemh berkurang akibat fibrosis. Pemeriksaan mikroskopik memperlihatkan penebalan dr sel epitel, infiltrasi sel radang kedalam submukosa dan otot.

 Diagnosa banding Prostatitis kronis Infeksi spesifik saluran kemih dan ginjal Sistitis psikosomatis Uretritis senilis Sistitis interstitial Sistitis radiasi Uretritis kronik Prognosis Baik bila: diberikan antibiotik yang intensif dan tepat Faktor predisposisi mudah dikenal dan diobati.

 Definisi Merupakan peradangan dari saluran uretra. Uretritis dapat bersifat primer atau sekunder. Uretritis sekunder didapatkan pada pasien dengan kateter atau striktur uretra. Kuman patogen Kuman penyebab uretritis adalah N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium dan T. Vaginalis. Gejala dan tanda Gejala uretritis adalah discharge purulen dan alguria/disuria. Kebanyakan uretritis bersifat asimtomatis. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan gram langsung terhadap discharge atau swab uretra (2-4 cm dari muara uretra).

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan terapi berdasarkan panduan The Center for Disease Control and Prevention. Antibiotika yang direkomendasikan untuk N. gonnorrheae
Cefixime 400 mg oral Ceftriaxone 250 mg IM Ciprofloxacine 500 mg oral Ofloxacin 400 mg oral

Keempat antibiotika diatas diberikan dalam dosis tunggal. Infeksi gonorrheae sering diikuti dengan infeksi chlamydia. Oleh karena itu perlu ditambahkan antibiotika antichlamydial :
Azithromycin, 1 gr oral (dosis tunggal) Doxycycline 100 mg oral 2 kali sehari selama 7 hari Erythromycine 500 mg oral 4 kali sehari selama 7 hari Ofloxacin 200 mg oral 2 kali sehati slama 7 hari

URETHRITIS AKUT
Etiologi - Ascending : meatus, urethra distal - Descending : traktus urinarius bagian atas buli & prostat - Penyebab * N gonorrhoeae terbanyak * NGU : Chlamydia trachomatis, U urealyticum Patologi - mukosa eritema, edema, eksudat purulen - ulserasi

Tanda dan gejala

Gejala-gejala : - discharge pada urethra - disuri - gatal & rasa terbakar pada urethra - Go masa inkubasi 1-5 hari discharge purulent (seperti susu) - NGU : masa inkubasi 5-21 hari discharge mukoid, disuri bisa (+)/(-) Tanda - discharge (+) - meatus urethra : merah, edematous

Pemeriksaan
Laboratorium - Urin : lekosituria - Gram -stained smear * intracelluler gram (+) cocci Go * gram (+) cocci tidak ditemukan NGU - Kultur & tes sentivitas urin

Penatalaksanaan
Gonorrhea infeksi non spesifik NGU sesuai hasil kultur Antibiotik - Tetrasiklin 4x500 mg - Doksisiklin 2x100 mg - Minosiklin 2x100 mg - Eritromisin 4x500 mg - Tmp - sm - lama terapi 7-14 hari Laki-laki : - pakai kondom Sampai sembuh - abstinensia Terapi sexual partner

Komplikasi
- infeksi keatas : prostat, ductus ejaculatorius, vesicula seminalis, vas deferens, epididymis & buli. - abses periurethral - stricture urethra

Batu saluran kemih

BATU SALURAN KEMIH

Epidemiologi
Di negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli Di negara maju banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas Di seluruh dunia, rata-rata 1-12% penduduk menderita batu saluran kemih

BATU SALURAN KEMIH

Etiologi
Faktor intrinsik
Heriditer Umur Jenis kelamin

Faktor ekstrinsik
Geografi Iklim dan temperatur Asupan air Diet Pekerjaan

BATU SALURAN KEMIH

Macam-macam
Batu kalsium oksalat Batu kalsium fosfat Batu asam urat Batu struvit Batu xanthyn Batu sistein
80% 5-10%

BATU SALURAN KEMIH

BATU KALSIUM OKSALAT

BATU KALSIUM FOSFAT

BATU ASAM URAT

BATU STRUVIT

BATU XANTHIN

BATU SALURAN KEMIH

1. Batu kalsium Faktor risiko Hiperkalsiuri Kadar kalsium dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/hari Hiperoksaluri Kadar oksala urine melebihi 45 g/hari Gangguan fungsi usus dan konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi, soft drink, kokoa, arbei, sayuran hijau terutama bayam Hiperurikosuria Asam urat dalam urine melebihi 850 mg/hari Hipositraturia Dapat terjadi pada asidosis tubuler ginjal, malabsorbsi atau pemakaian diuretik gol tiazid dalam jangka waktu lama. Hipomagnesuria Dapat terjadi pada inflamasi usus

BATU SALURAN KEMIH

2. Batu Struvit
Terbentuk akibat infeksi saluran kemih, terutama golongan kuman pemecah urea UREA ENZIM UREASE AMONIAK Suasana basa mengakibatkan mudah terbentuknya garam magnesium amonium fosfat. Protius spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus

BATU SALURAN KEMIH

3. Batu Asam Urat
Faktor risiko
Gout Mieloproligeratif Terapi antikanker Terapi urokosurik ( sulfinpirazone, thiazide, salisilat ) Kegemukan Alkohol Diet tinggi protein

BATU SALURAN KEMIH

Pemeriksaan penunjang
Sedimen urine : leukosituria, hematuria, kristal pembentuk batu Kultur urine : pertumbuhan kuman pembentuk urea Foto polos abdomen kalsium opak MAP semiopak urat/sistin non opak IVP USG : pada pasien yang tidak mungkin melakukan IVP seperti alergi, ibu hamil atau faal ginjal jelek

BATU SALURAN KEMIH

Terapi Untuk batu ukuran kurang 5 mmdapat diberikan terapi medikamentosa : Allopurinol batu asam urat Diuretik tiazid batu kalsium ESWL Batu ginjal, batu ureter proksimal dan batu buli-buli Percutaneous Nephro Litholapaxy Mengeluarkan batu di saluran ginjal dengan memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit

BATU SALURAN KEMIH

Litotripsi
Memecah batu buli-buli atau uretra dengan memasukkan litotriptor ke dalam buli-buli

Bedah laparoskopi Pielolitotomi atau nefrolitotomi

Gizi
Rendah protein ( memacu eksresi kalsium urine ) Rendah oksalat Rendah garam ( natriuresis memacu hiperkalsiuri ) Rendah purin

BATU SALURAN KEMIH

Komplikasi
Infeksi saluran kemih Hidroureter atau hidronefrosis

Pencegahan
Minum banyak Usahakan vol urine 1500-2000 ml/sehari Diet komponen pembentuk batu Aktivitas harian yang cukup

BATU BULI-BULI
Etiologi
Batu ginjal atau ureter yang turun ke buli-buli Dehidrasi Diare

Komposisi tersering
Asam urat Stuvit

Tanda dan gejala

Disuria hingga stranguria Kencing tiba-tiba terhenti lalu lancar lagi setelah perubahan posisi tubuh Referd pain pada penis, skrotum, perineum, pingga sampai kaki Enuresis nokturna ( pada anak )