BAB XIII BENTUK DOKUMEN LAIN

A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA/ JASA (SPPBJ) Surat Penunjukan Pen e!"a/Ja#a (SPPBJ) [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] Nomor: __________ Lampiran: __________ Kepada Yth. __________ di __________ Perihal: Penunjukan Penyedia _____________________ untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan __________, __ __________ 20__

Dengan ini kami eritahukan ah!a pena!aran "audara nomor __________ tanggal __________perihal __________ dengan nilai [penawaran/penawaran terkoreksi] se esar #p__________ $__________% kami nyatakan diterima&disetujui. "e agai tindak lanjut dari "urat Penunjukan Penyedia&'asa $"PP('% ini "audara diharuskan untuk menyerahkan 'aminan Pelaksanaan dan menandatangani "urat Perjanjian paling lam at )* $empat elas% hari kerja setelah diter itkannya "PP('. Kegagalan "audara untuk menerima penunjukan ini yang disusun erdasarkan e+aluasi terhadap pena!aran "audara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. ,* -ahun 20)0 tentang Pengadaan (arang&'asa. "atuan Kerja __________ Peja at Pem uat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] N.P: __________
"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

-em usan Yth. : ). ____________ [PA/KPA K/L/D/I] 2. ____________ [APIP K/L/D/I] 1. ____________ [Pokja ULP] ......... dst B. BENTUK SURAT PESANAN [kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] SURAT PESANAN (SP) Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________ Yang ertanda tangan di a!ah ini: __________[nama Pejabat Pembuat Komitmen] __________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen] __________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya dise ut se agai Peja at Pem uat Komitmen2 erdasarkan "urat Perjanjian __________ __________, ersama ini memerintahkan: __________[nama Penyedia] __________[alamat Penyedia] yang dalam hal ini di!akili oleh: __________ selanjutnya dise ut se agai Penyedia2 untuk mengirimkan arang dengan memperhatikan ketentuan3ketentuan se agai erikut: ). #in/ian (arang: N o #olum e %arga &atua n nomor __________ tanggal

!enis "arang

!umla$

'otal

2. -anggal arang diterima: __________2 1. "yarat3syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak2
"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

*. 4aktu penyelesaian: selama ___ $__________% hari kalender& ulan&tahun dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________ ,. 5lamat pengiriman arang : __________________________________

6. Denda: -erhadap setiap hari keterlam atan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlam atan se esar )&)000 $satu per seri u% dari Nilai Kontrak atau agian tertentu dari Nilai Kontrak se elum PPN sesuai dengan "yarat3"yarat 7mum Kontrak. ((((((((((, __ __________ 20__ 7ntuk dan atas nama __________ Peja at Pem uat Komitmen [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] N.P: __________ Mener"$a !an $en etuju"% 7ntuk dan atas nama __________[nama Penyedia] [tanda tangan] [nama lengkap wakil sa$ )kemitraan/K&*+/penyedia peorangan] [jabatan] badan usa$a/

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

&.

BENTUK JAMINAN SAN''A(AN BANDIN' DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] 'ARANSI BANK #e)a*a" JAMINAN SAN''A(AN BANDIN' No. ____________________

Yang ertanda tangan di a!ah ini: __________________________________ dalam ja atan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini ertindak untuk dan atas nama ______________ [nama bank] erkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya dise ut: PENJAMIN+ dengan ini menyatakan akan mem ayar kepada: Nama : ((((((((((((((((((((((((((([Pokja(((((( ULP ((((((] 5lamat : _________________________________________________ selanjutnya dise ut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang #p _____________________________________ $ter ilang ___________________________________________________________% se agai 'aminan "anggahan (anding dalam entuk garansi ank, apa ila: Nama : ______________________________ 8peserta pelelangan] 5lamat : _________________________________________________ selanjutnya dise ut: YAN' DIJAMIN ternyata sampai atas !aktu yang ditentukan, namun tidak mele ihi tanggal atas !aktu erlakunya 9aransi (ank ini, sanggahan anding yang diajukan oleh Y5N9 D.'5:.N dinyatakan tidak enar. 9aransi (ank ini dikeluarkan dengan ketentuan se agai erikut: ). 9aransi (ank se agai 'aminan "anggahan (anding erlaku selama __________ $____________% hari kalender, dari tanggal _____________________ s&d____________________ 2. -untutan pen/airan atau klaim dapat diajukan se/ara tertulis dengan melampirkan "urat 'a!a an "anggahan (anding yang menyatakan ah!a "anggahan (anding tidak enar dari ______________ [,enteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Daera$/Pimpinan Institusi Lain] paling lam at )* $empat elas% hari kalender setelah tanggal jatuh tempo 9aransi (ank se agai 'aminan "anggahan (anding se agaimana ter/antum dalam utir ).

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

1.

*.

,. 6.

Penjamin akan mem ayar kepada Penerima 'aminan sejumlah nilai jaminan terse ut di atas dalam !aktu paling lam at )* $empat elas% hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pen/airan dari Penerima 'aminan erdasar "anggahan (anding yang menyatakan ah!a "anggahan (anding tidak enar. Penjamin melepaskan hak3hak istime!anya untuk menuntut supaya enda3 enda yang diikat se agai jaminan le ih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya se agaimana dimaksud dalam Pasal );1) Kita 7ndang3 7ndang <ukum Perdata. 9aransi (ank se agai 'aminan "anggahan (anding ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. :engenai segala hal yang mungkin tim ul se agai aki at dari 9aransi (ank se agai 'aminan "anggahan (anding ini, masing3masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. Dikeluarkan di : ____________ Pada tanggal : ___________

7ntuk keyakinan, pemegang 9aransi (ank disarankan untuk mengkon0irmasi 9aransi ini ke _____[bank]

["ank] ____________ $Nama = 'a atan%

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

D. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] 'ARANSI BANK #e)a*a" JAMINAN PELAKSANAAN No. ____________________
Yang ertanda tangan di a!ah ini: __________________________________ dalam ja atan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini ertindak untuk dan atas nama ______________ [nama bank] erkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya dise ut: PENJAMIN+ dengan ini menyatakan akan mem ayar kepada: Nama : ((((((((((((((((((((((((((([Pokja(((((( ULP ((((((] 5lamat : _________________________________________________ selanjutnya dise ut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang #p _____________________________________ $ter ilang ___________________________________________________________% se agai 'aminan Pelaksanaan dalam entuk garansi ank, apa ila: Nama : ______________________________ 8peserta pelelangan] 5lamat : _________________________________________________ selanjutnya dise ut: YAN' DIJAMIN ternyata sampai atas !aktu yang ditentukan, namun tidak mele ihi tanggal atas !aktu erlakunya 9aransi (ank ini, lalai&tidak memenuhi ke!aji annya kepada Penerima 'aminan yaitu: a. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan terse ut pada !aktunya dengan aik dan enar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak2 . Yang Dijamin melakukan kesalahan yang mengaki atkan terjadinya Pemutusan kontrak. se agaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin. 9aransi (ank ini dikeluarkan dengan ketentuan se agai erikut: ). 9aransi (ank se agai 'aminan Pelaksanaan erlaku selama __________ $____________% hari kalender, dari tanggal _____________________ s&d____________________ 2. -untutan pen/airan atau klaim dapat diajukan se/ara tertulis dengan melampirkan "urat Pernyataan 4anprestasi dari penerima jaminan paling
"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

1.

*.

,. 6.

lam at )* $empat elas% hari kalender setelah tanggal jatuh tempo 9aransi (ank se agai 'aminan Pena!aran se agaimana ter/antum dalam utir ). Penjamin akan mem ayar kepada Penerima 'aminan sejumlah nilai jaminan terse ut di atas dalam !aktu paling lam at )* $empat elas% hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pen/airan dari Penerima 'aminan erdasar "urat Pernyataan 4anprestasi dari Penerima 'aminan mengenai pengenaan sanksi aki at Yang Dijamin /idera janji. Penjamin melepaskan hak3hak istime!anya untuk menuntut supaya enda3 enda yang diikat se agai jaminan le ih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya se agaimana dimaksud dalam Pasal );1) Kita 7ndang3 7ndang <ukum Perdata. 9aransi (ank se agai 'aminan Pelaksanaan ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. "egala hal yang mungkin tim ul se agai aki at dari 9aransi (ank se agai 'aminan Pelaksanaan ini, masing3masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri _____________.

Dikeluarkan di : ____________ Pada tanggal : ___________

7ntuk keyakinan, pemegang 9aransi (ank disarankan untuk mengkor0imasi 9aransi ini ke _____[bank]

["ank] ____________ $Nama = 'a atan%

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

E. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSA(AAN PENJAMINAN [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PELAKSANAAN Nomor 'aminan: _________________ Nilai: ______________ ). Dengan ini dinyatakan, ah!a kami: _________________[nama](((((((((( [alamat] se agai Penyedia, selanjutnya dise ut ->#'5:.N, dan _____________ [nama penebit jaminan]((((((((( [alamat] - se agai Penjamin, selanjutnya dise ut se agai P>N'5:.N, ertanggung ja!a dan dengan tegas terikat pada [____________[nama Pokja ULP](((((((((([alamat] se agai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya dise ut P>N>#.:5 '5:.N5N atas uang sejumlah #p ______$ter ilang_______________% :aka kami, ->#'5:.N dan P>N'5:.N dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pem ayaran jumlah terse ut di atas dengan aik dan enar ilamana ->#'5:.N tidak memenuhi ke!aji an se agaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ____________________ yang diselenggarakan oleh P>N>#.:5 '5:.N5N. 'aminan ini erlaku apa ila: a. ->#'5:.N tidak menyelesaikan pekerjaan terse ut pada !aktunya dengan aik dan enar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak2 . Pemutusan kontrak aki at kesalahan ->#'5:.N "urat 'aminan ini erlaku selama ____ $____________% hari kalender dan e0ekti0 mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ P>N'5:.N akan mem ayar kepada P>N>#.:5 '5:.N5N sejumlah nilai jaminan terse ut di atas dalam !aktu paling lam at )* $empat elas% hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pen/airan se/ara tertulis dari P>N>#.:5 '5:.N5N erdasar Keputusan P>N>#.:5 '5:.N5N mengenai pengenaan sanksi aki at ->#'5:.N /idera janji. :enunjuk pada Pasal );12 K7< Perdata dengan ini ditegaskan kem ali ah!a P>N'5:.N melepaskan hak3hak istime!a untuk menuntut supaya harta enda ->#'5:.N le ih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya se agaimana dimaksud dalam Pasal );1) K7< Perdata. -untutan pen/airan terhadap P>N'5:.N erdasarkan 'aminan ini harus sudah diajukan selam at3lam atnya dalam !aktu 10 $tiga puluh% hari kalender sesudah erakhirnya masa erlaku 'aminan ini.
Dikeluarkan di _______________ Pada tanggal _____________________
7ntuk keyakinan, pemegang 'aminan disarankan untuk mengkon0irmasi 'aminan ini ke _________[penerbit jaminan]

2.

1.

*. ,.

6.

?.

TERJAMIN

PENJAMIN

Matera" R,. -....+/

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

0000000000000 $Nama = 'a atan%

00000000000000000 $Nama = 'a atan%

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

10

1.

BENTUK JAMINAN UAN' MUKA DARI BANK [Kop Bank Penerbit Jaminan] 'ARANSI BANK #e)a*a" JAMINAN UAN' MUKA No. ____________________

Yang ertanda tangan di a!ah ini: __________________________________ dalam ja atan selaku _______________________________________________________ dalam hal ini ertindak untuk dan atas nama ______________ [nama bank] erkedudukan di _________________________________________ [alamat] untuk selanjutnya dise ut: PENJAMIN+ dengan ini menyatakan akan mem ayar kepada: Nama : ((((((((((((((((((((((((((([Pokja(((((( ULP ((((((] 5lamat : _________________________________________________ selanjutnya dise ut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang #p _____________________________________ $ter ilang ___________________________________________________________% se agai 'aminan 7ang :uka dalam entuk garansi ank, apa ila: Nama : ______________________________ 8peserta pelelangan] 5lamat : _________________________________________________ selanjutnya dise ut: YAN' DIJAMIN ternyata sampai atas !aktu yang ditentukan, namun tidak mele ihi tanggal atas !aktu erlakunya 9aransi (ank ini, Y5N9 D.'5:.N lalai& tidak memenuhi ke!aji annya atau melakukan pem ayaran kem ali kepada P>N>#.:5 '5:.N5N atas uang muka yang diterimanya, se agaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh Yang Dijamin. 9aransi (ank ini dikeluarkan dengan ketentuan se agai erikut: ). 9aransi (ank se agai 'aminan 7ang :uka erlaku selama __________ $____________% hari kalender, dari tanggal _____________________ s&d____________________ 2. -untutan pen/airan atau klaim dapat diajukan se/ara tertulis dengan melampirkan "urat Pernyataan 4anprestasi dari penerima jaminan paling lam at )* $empat elas% hari kalender setelah tanggal jatuh tempo 9aransi (ank se agai 'aminan 7ang :uka se agaimana ter/antum dalam utir ).
"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

11

1.

*.

,. 6.

Penjamin akan mem ayar kepada Penerima 'aminan sejumlah nilai jaminan terse ut di atas dalam !aktu paling lam at )* $empat elas% hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pen/airan dari Penerima 'aminan erdasar "urat Pernyataan 4anprestasi dari Penerima 'aminan mengenai pengenaan sanksi aki at Yang Dijamin /idera janji. Penjamin melepaskan hak3hak istime!anya untuk menuntut supaya enda3 enda yang diikat se agai jaminan le ih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya se agaimana dimaksud dalam Pasal );1) Kita 7ndang3 7ndang <ukum Perdata. 9aransi (ank se agai 'aminan 7ang :uka ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. :engenai segala hal yang mungkin tim ul se agai aki at dari 9aransi (ank se agai 'aminan 7ang :uka ini, masing3masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________. Dikeluarkan di : ____________ Pada tanggal : ___________

7ntuk keyakinan, pemegang 9aransi (ank disarankan untuk mengkon0irmasi 9aransi ini ke _____[bank]

["ank] ____________ $Nama = 'a atan%

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

12

'.

BENTUK JAMINAN UAN' MUKA DARI ASURANSI/PERUSA(AAN PENJAMINAN JAMINAN UAN' MUKA Nilai: ___________________

Nomor 'aminan: ____________________ ).

Dengan ini dinyatakan, ah!a kami: _____________________[nama]((((((((((((( [alamat] se agai Penyedia, selanjutnya dise ut ->#'5:.N, dan _____________________[nama penebit jaminan]((((((((((((( [alamat] - se agai Penjamin, selanjutnya dise ut se agai P>N'5:.N, ertanggung ja!a dan dengan tegas terikat pada [________________[nama Pokja ULP](((((((((([alamat] se agai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya dise ut P>N>#.:5 '5:.N5N atas uang sejumlah #p ________________$ter ilang___________________________%
:aka kami, ->#'5:.N dan P>N'5:.N dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pem ayaran jumlah terse ut di atas dengan aik dan enar. (ah!a ->#'5:.N dengan suatu perjanjian tertulis No __________ tanggal ________ telah mengadakan Kontrak dengan P>N>#.:5 '5:.N5N untuk pekerjaan ____________________ dengan <arga Kontrak yang telah disetujui se esar #p ____________$ter ilang___________________________% dan Kontrak terse ut merupakan agian yang tidak terpisahkan dari 'aminan ini. (ah!a untuk Kontrak terse ut di atas, P>N>#.:5 '5:.N5N setuju mem ayar kepada ->#'5:.N uang se esar #p__________ $ter ilang_________________% se agai pem ayaran uang muka se elum Pekerjaan menurut Kontrak di atas dimulai. "e agai jaminan terhadap pem ayaran 7ang :uka itu maka P>N'5:.N mem erikan jaminan dengan ketentuan terse ut di a!ah ini. "urat 'aminan ini erlaku selama ____ $____________% hari kalender dan e0ekti0 mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________ 'aminan ini erlaku apa ila ->#'5:.N lalai&tidak memenuhi ke!aji annya atau melakukan pem ayaran kem ali kepada P>N>#.:5 '5:.N5N senilai 7ang :uka dimaksud $yang dinyatakan dalam surat ukti penerima olehnya% atau sisa 7ang :uka yang !aji di ayar menurut Kontrak terse ut -untutan pen/airan atas surat 'aminan ini dilaksanakan oleh P>N>#.:5 '5:.N5N se/ara tertulis kepada P>N'5:.N segera setelah ->#'5:.N /idera janji $4anprestasi&de0ault% karena tidak dapat memenuhi ke!aji annya atau mem ayar kem ali 7ang :uka atau sisa 7ang :uka terse ut sesuai dengan syarat kontrak.
"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%

2. 1.

*.

,. 6.

?.

13

;.

P>N'5:.N akan mem ayar kepada P>N>#.:5 '5:.N5N 7ang :uka atau "isa 7ang :uka yang elum dikem alikan oleh ->#'5:.N dalam !aktu paling lam at )* $empat elas% hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan dari P>N>#.:5 '5:.N5N. :enunjuk pada Pasal );12 K7< Perdata dengan ini ditegaskan kem ali ah!a P>N'5:.N melepaskan hak3hak istime!a untuk menuntut supaya harta enda pihak yang dijamin le ih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya se agaimana dimaksud dalam Pasal );1) K7< Perdata.

@.

)0. -untutan pen/airan terhadap P>N'5:.N erdasarkan 'aminan ini harus sudah diajukan selam at3lam atnya dalam !aktu 10 $tiga puluh% hari kalender sesudah erakhirnya masa erlaku 'aminan ini.

Dikeluarkan di ________________ pada tanggal _____________________ TERJAMIN

7ntuk keyakinan, pemegang 'aminan disarankan untuk mengkon0irmasi 'aminan ini ke _________[penerbit jaminan]

PENJAMIN

Matera" R,. -....+/

000000000000000000 $Nama = 'a atan% 00000000000000000 $Nama = 'a atan%

"tandar Dokumen Pengadaan Pengadaan (arang $dengan Pas/akuali0ikasi%