KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang senantiasa menganugerahkan nikmat kesehatan dan keselamatan. Dengan nikmat itulah pada akhirnya penulis mampu menyelesaikan referat yang berjudul Oklusi Vena Retina Sentral, dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan lmu Penyakit !ata di RS"D Dr. Slamet #arut. Pada kesempatan ini penulis mengu$apkan terima kasih kepada %rang tua yang telah memberikan bantuan m%ril, kepada Dr. &. Syahruddin &asyamin, Sp.!, sebagai pembimbing penyusunan referat dan pembimbimg harian penulis dan juga tidak luput penulis sampaikan kepada semua pihak yang terdapat di Departemen !ata RS"D Dr.Slamet #arut yang telah memberikan bimbingan dan masukan berharga selama kepaniteraan klinik lmu Penyakit !ata, dan kepada semua pihak yang telah turut serta membantu kelan$aran penyusunan referat ini. &arapan penulis dalam penulisan referat ini adalah bertambahnya pengetahuan penulis dalam bidang lmu Penyakit !ata dan dapat menjadi bekal dalam praktek klinik nanti. Dan sem%ga ini dapat bermanfaat pula bagi siapapun yang memba$anya. Penulis menyadari sepenuhnya masih banyak kekurangan dalam penulisan referat ini. Sehingga saran dan kritikan sangat berarti demi perbaikan dalam penulisan berikutnya.

#arut,

'%(ember )*+,

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................... 1 DAFTAR ISI......................................................................................................... 2 BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................... 4 .+ Anat%mi dan -isi%l%gi Retina.............................................................. . .) Definisi Oklusi Vena Retina Sentral.................................................... / ., 0ti%l%gi dan Pat%fisi%l%gi..................................................................... / .. #ejala 1linis "mum............................................................................. 2 .3 Diagn%sis.............................................................................................. 4 .5 Penatalaksanaan................................................................................... 4 ./ Pen$egahan.......................................................................................... +* .2 Pr%gn%sis............................................................................................. +* BAB III PENUTUP.............................................................................................. 11 .+ 1esimpulan........................................................................................ ++ .) Saran.................................................................................................. ++ DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 12

BABI PENDAHULUAN
Oklusi (ena retina adalah penyumbatan (ena retina yang

mengakibatkan gangguan perdarahan didalam b%la mata.+ Terdapat dua jenis %klusi (ena retina sentral yaitu OVRS tipe iskemik dan OVRS tipe n%n iskemik. 6entuk intermediate atau indeterminant juga ditemukan, tetapi dari hasil data yang didapat lebih dari 2*7 %klusi (ena retina sentral mengarah ke tipe OVRS iskemik.) Penyumbatan (ena retina sentral mudah terjadi pada pasien dengan glauk%ma, diabetes melitus, hipertensi, kelainan darah, arteri%skler%sis, papiledema, retin%pati radiasi, dan penyakit pembuluh darah. &ipertensi merupakan fakt%r resik% terbesar dari %klusi (ena retina sentral.+ 6iasanya penyumbatan terletak dimana saja pada retina, akan tetapi lebih sering terletak didepan lamina krib%sa. Penyumbatan (ena retina dapat terjadi pada suatu $abang ke$il ataupun pembuluh (ena utama 8(ena retina sentral9, sehingga daerah yang terlibat memberi gejala sesuai dengan daerah yang diperdarahi. Suatu penyumbatan $abang (ena retina lebih sering terdapat didaerah temp%ral atas atau temp%ral ba:ah.+ Pada %klusi (ena retina sentral terkadang dijumpai suatu edema papil tanpa disertai perdarahan ditempat yang jauh 8perifer9 dan ini merupakan gejala a:al %klusi (ena retina sentral.) Perdarahan pada %klusi (ena retina sentral juga dapat terjadi didepan papila dan ini dapat memasuki badan ka$a dan menjadi perdarahan badan ka$a. 0dema dan perdarahan retina dapat dapat diserap kembali dan hal ini dapat menyebabkan perbaikan (isus.+

B A B II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 ANATOMI Retina adalah selembar tipis jaringan saraf semi transparan yang mengandung resept%r yang befungsi menerima $ahaya, dan multi lapis yang melapisi bagian dalam duapertiga p%steri%r dinding b%la mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan k%rpus siliare, dan berakhir ditepi %ra serata. Permukaan luar retina sens%rik bertumpuk dengan lapisan berpigmen epitel retina sehingga betumbuk juga dengan membrane 6ru$h, k%r%id, dan sklera. Disebagian besar tempat ephitelium pigmen retina mudah terpisah hingga membentuk ruang subretina, seperti yang terjadi pada ablasi% retina.tetapi pada diskus %ptikus dan %ra serata, retina dan ephitelium pigmen retina saling melekat kuat, sehingga membatasi perluasan $airan subretina pada ablasi% retina.+ Retina mempunyai ketebalan *,+ mm pada %ra serata dan *,), mm pada kutub p%steri%r. Ditengah;tengah retina p%steri%r terdapat makula, se$ara klinis makula dapat didefinisikan sebagai daerah pigmentasi kekuningan yang disebabkan %leh pigmen luteal 8<ant%fil9, dengan diameter +,3 mm.,

GAMBAR 1. ANATOMI MATA .

GAMBAR 2. FUNDUS OKULI NORMAL1 Retina berbatas dengan k%r%id dengan sel pigmen epitel retina dan terdiri atas lapisan 8dari luar ke dalam9=+ +. 0pitelium pigmen retina >apisan dalam membrana 6ru$h sebenarnya adalah membrana basalis ephitelium pigmen retina. ). >apisan f%t%resept%r !erupakan lapisan terluar retina yang terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kru$ut. ,. !embran limitan eksterna !erupakan membran ilusi. .. >apisan nukleus luar !erupakan susunan lapis nukleus sel keru$ut dan batang. 1etiga lapis diatas a(askuler dan mendapat metab%lisme dari kapiler k%r%id. 3. >apisan pleksif%rm luar !erupakan lapisan aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel f%t%resept%r dengan sel bip%lar dan sel h%ri?%ntal. 5. >apisan nukleus dalam !erupakan tubuh sel bip%lar, sel h%ri?%ntal dan sel !uller, lapis ini mendapat metab%lisme dari arteri retina sentral. /. >apisan pleksif%rm dalam !erupakan lapisan aselular tempat sinaps sel bip%lar, sel amakrin dengan sel gangli%n. 3

2. >apisan sel gangli%n !erupakan lapis badan sel dari pada neur%n kedua. 4. >apisan serabut saraf !erupakan lapis aks%n sel gangli%n menuju ke saraf %ptik. Di dalam lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina. +*. !embran limitan interna !erupakan membran hialin antara retina dan badan ka$a.+

GAMBAR 3. LAPISAN RETINA Retina menerima darah dari dua sumber yaitu k%ri%kapilaria yang berada tepat diluar membran 6ru$h@s, yang memperdarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksif%rm luar dan lapisan inti luar, f%t%resept%r, dan lapisan pigmen retina, serta $abang;$abang dari arteria sentralis retina yang memperdarahi duapertiga sebelah dalam., -ungsi retina pada dasarnya ialah menerima bayangan (isual yang dikirim ke %tak. 6agian sentral retina atau daerah makula mengandung lebih banyak sel f%t%resept%r keru$ut daripada bagian perifer retina yang memiliki banyak sel batang. -%t%resept%r keru$ut berfungsi untuk sensasi terang, bentuk serta :arna. -%(ea hanya mengandung f%t%resept%r keru$ut. Apabila daerah f%(ea atau daerah makula mengalami gangguan, maka (isus sentral dan tajam penglihatan akan terganggu. -%t%resept%r batang berfungsi untuk melihat dalam suasana gelap atau rmeng;remang. Apabila bagian perifer retina mengalami gangguan, maka penglihatan malam, adaptasi gelap dan penglihatan samping akan terganggu.,

II.2 DEFINISI Oklusi (ena retina sentral adalah penyumbatan (ena retina yang mengakibatkan gangguan perdarahan didalam b%la mata. Penyumbatan ini dapat terjadi pada suatu $abang ke$il ataupun pembuluh (ena utama 8(ena retina sentral9.+,.,3 1lasifikasi OVRS = OVRS '%n iskemik OVRS iskemik

II.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI 2,5,6 0ti%l%gi dari %klusi (ena retina sentralis = ; ; ; ; ; ; ; ; &ipertensi Diabetes !ellitus Arter%skelr%sis #lauk%ma &iperk%agulasi Vaskulitis Penyakit aut%imun "sia lebih dari 5* tahun

Pat%fisi%l%gi dari %klusi (ena retina sentralis sampai saat ini belum diketahui penyebabnya se$ara jelas. -akt%r sistemik ataupun l%kal berperan dalam pat%fisi%l%gi terjadinya %klusi (ena retina sentralis.3 Pat%genesis dari %klusi (ena retina mengikuti prinsip dari Triad Vir$h%:@s yaitu tr%mb%genesis,melibatkan kerusakan pembuluh darah,stasis dan hiperk%agulabiliti.. Arteri dan (ena retina sentral berjalan bersama;sama pada jalur keluar dari ner(us %ptikus dan mele:ati pembukaan lamina kribr%sa yang sempit. 1arena tempat yang sempit tersebut mengakibatkan hanya ada keterbatasan tempat bila terjadi displa$ement. Aadi, anat%mi yang seperti ini merupakan predisp%sisi terbentuknya tr%mbus pada (ena retina sentral dengan berbagai fakt%r, di antaranya perlambatan aliran darah, perubahan pada dinding pembuluh darah, dan perubahan dari darah itu sendiri.

Selain itu, perubahan arteri%skeler%tik pada arteri retina sentral mengubah struktur arteri menjadi kaku dan mengenaiB bergeser dengan (ena sentral yang lunak, hal ini menyebabkan terjadinya disturbansi hem%dinamik, kerusakan end%telial, dan pembentukan tr%mbus. !ekanisme ini menjelaskan adanya hubungan antara penyakit arteri dengan CRVO, tapi hubungan tersebut masih belum bisa dibuktikan se$ara k%nsisten. 3 Oklusi tr%mb%sis (ena retina sentral dapat terjadi karena berbagai kerusakan pat%l%gis, termasuk di antaranya k%mpresi (ena , disturbansi hem%dinamik dan perubahan pada darah. Oklusi (ena retina sentral menyebabkan akumulasi darah di sistem (ena retina dan menyebabkan peningkatan resistensi aliran darah (ena. Peningkatan resistensi ini menyebabkan stagnasi darah dan kerusakan iskemik pada retina. &al ini akan menstimulasi peningkatan pr%duksi fakt%r pertumbuhan dari end%telial (askular 8V0#-D(as$ular end%thelial gr%:th fa$t%r9 pada ka(itas (itre%us. Peningkatan V0#- menstimulasi ne%(askularisasi dari segmen anteri%r dan p%steri%r. V0#- juga menyebabkan keb%$%ran kapiler yang mengakibatkan edema makula. OVRS ti ! N"# I$%!&i% 5 !erupakan tipe OVRS bentuk ringan yang terkadang menga$u pada keadaan parsial, perfusi atau retin%pati (ena statis. OVRS tipe n%n iskemik di$irikan dengan dilatasi ringan dari semua $abang (ena retina sentral, dengan ber$ak yang menyerupai perdarahan pada semua kuadran retina. "dem makula dengan tajam penglihatan berkurang dan pembengkakan lensa %ptik yang ringan atau mungkin bisa tak ada. 'e%(askularisasi segmen anteri%r jarang terjadi pada tipe OVRS '%n iskemik. Pada beberapa kasus ditemukan sel;sel (itreus yang lunak yang bisa mengindikasikan inflamasi k%mbinasi dan mekanisme %klusi.Pada saat pemeriksaan %ftalm%sk%p akan terlihat =5 ;Dilatasi dan terlihat $abang (ena retina sentral sedikit berkel%k;kel%k ;Perdarahan retina ringan;sedang 8gambaran seperti titik,n%da dan berbentuk api9 ;#ambaran eksudat sering tidak terlihat,:alaupun mungkin didalam beberapa kasus dapat dilihat di bagian p%steri%r. ;0dema sedang E berat pada dis$ %pti$. 2

;0dema ma$ula dapat terlihat atau mungkin tidak terlihat.

#A!6AR ..OVRS 'O' S10! 1 #ambararan Angi%grafi flu%resen berupa pr%l%g sirkulasi retina

dengan penurunan permebealitas kapiler dan sedikit area yang n%n perfusi.,

OVRS ti ! I$%!&i% 5 !erupakan bentuk tipe OVRS yang dikarakteristikkan setidaknya disepuluh lapisan retina, sebagaimana yang digambarkan %leh Angi%graphy -lu%resensi dari perfusi kapiler retinal pada gambaran kutub p%steri%r dan juga dikenal sebagai '%n perfusi $%mplete atau haem%ragi$. OVRS tipe iskemik biasanya dihubungkan dengan perdarahan empat kuadran yang lebih banyak dan udem retina. Pada udem retina dan makula ditemukan ber$ak;ber$ak 8eksudat9 :%l katun yang terdapat diantara ber$ak;ber$ak perdarahan.,Pada saat pemeriksaan %ftalm%sk%p akan terlihat gambaran seperti =5 ;Vena retina tampak bengkak dan berkel%k. ;Perdarahan yang luas meliputi daerah tepi retina sampai bagian p%steri%r. ;Terlihat gambaran eksudat. ;0dema berat pada dis$ %pti$ dan hiperemis. ;!akula yang diselimuti %leh perdarahan,yang mungkin menunjukkan perubahan pada kist%id.

#A!6AR 3. OVRS tipe skemik

II.4 GEJALA KLINIS UMUM 4,5 #ejala a:al pada mata adalah sebagai berikut= ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; Tidak ada gejala Penurunan penglihatan 1ehilangan penglihatan se$ara tiba;tiba atau bertahap,bisa hari hingga bulan. Penurunan penglihatan mulai dari ringan hingga berat. -%t%p%bia 6ersifat unilateral Tidak ada rasa nyeri Penurunaan penglihatan 'yeri pada mata Rasa tidak nyaman 1emerahan 6erair

#ejala pada tahap selanjutnya adalah sebagai berikut =

Pasien harus menjalani pemeriksaan mata lengkap, termasuk ketajaman (isual, reaksi pupil, pemeriksaan fundusk%pi pada segmen anteri%r dan p%steri%r,g%ni%s$%py, fundus pemeriksaan dengan %ptalm%sk%p indire$t. ; 1etajaman penglihatan= Pemeriksaan penglihatan harus selalu dilakukan. ni adalah salah satu indikat%r penting dari pr%gn%sis akhir pada penglihatan. Reaksi pupil mungkin n%rmal dan mungkin terlihat refleks pupil aferen. Aika iris mempunyai pembuluh darah abn%rmal, mungkin pupil tidak bereaksi.

+*

;1%njungti(a= tahap lanjutan mungkin menunjukkan hambatan di pembuluh k%njungti(a dan silia. ; ris mungkin n%rmal. Stadium lanjut dapat menunjukkan ne%(askularisasi. Pembuluh darah ini terdeteksi pada saat iris tidak berdilatasi. A:alnya, pembuluh darah dapat dilihat di sekitar perbatasan pupil dan iris. 6agian ruang anteri%r diperiksa dengan mengguanakan g%ni%s$%py. &al ini telah diteliti dilakukan yang paling bagus pada saat iris tidak berdilatasi. A:alnya, mungkin menunjukkan ne%(askularisasi dengan sudut terbuka dan kemudian menunjukan adanay syne$hia anteri%r. ; Pemeriksaan -undusk%pi= perdarahan retina dapat dilihat dalam semua . kuadran. Perdarahan bisa dangkal, atau dalam. Pada beberapa pasien, perdarahan dapat dilihat di bagian tepi fundus. Perdarahan bisa ringan sampai berat, meliputi seluruh fundus dan memberikan Fdarah dan terlihat seperti kilat.

Re$ent %nset $entral retinal (ein %$$lusi%n, sh%:ing e<tensi(e hem%rrhages in the p%steri%r p%le and gi(ing the Fbl%%d and thunder appearan$e.F

++

; C%tt%n W%l Sp%t 8eksudat9 lebih umum dengan CRVO iskemik. 6iasanya, mereka terk%nsentrasi di sekitar kutub p%steri%r. 0ksudat dapat berkurang dalam );. bulan. ;'e%(askularisasi disk 8'VD9 mengindikasikan iskemia berat dari retina dan bias mengarah pada perdarahan preretinalB(itreus.

II.5 DIAGNOSIS5 Diagn%sis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan mata, serta pemeriksaan penunjang. 6eberapa pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keutuhan retina, diantaranya adalah = Oftalm%sk%pi direk dan indirek 1etajaman penglihatan Resp%n reflek pupil Pemeriksaan slit lamp "S# mata Angi%graphy -lu%resensi 0le$tr%retin%graphy Opti$al $%heren$e t%m%graphy 8OCT9 Pada pemeriksaan fundusk%pi pasien dengan %klusi (ena sentral retina akan terlihat (ena yang berkel%k;kel%k, edema makula dan retina, perdarahan berupa titik terutama bila terdapat penyumbatan (ena yang tidak sempurna. Pada keadaan berkurangnya tajam penglihatan dapat dipertimbangkan untuk melakukan f%t%k%agulasi.T%m%grafi k%herensi %ptik adalah teknik pen$itraan n%n in(asif yang digunakan untuk mengukur makula edema dan menilai resp%n dari peng%batan. . T%m%grafi k%herensi %ptik 8OCT9 adalah in%(asi pen$itraan terbaru di %ftalm%l%gi digunakan untuk mempelajari struktur mata. 6ahkan aplikasi lebih baru dari jenis pemindaian telah mempelajari bagian anteri%r mata, namun penggunaan utama telah untuk e(aluasi retina, dan lebih khusus bagian belakang mata. 6agian dari mata yaitu bagian p%steri%r dan termasuk makula dan saraf %ptik. Ada kesamaan besar antara ultra;s%n%grafi dan t%m%grafi k%herensi %ptik, bah:a gambaran dari ke dua +)

alat tersebut men$erminkan d%r%ngan energi ke materi unsurB?at yang dipelajari dan menganalisis energi yang dipantulkan kembali. Perbedaannya adalah bah:a S%n%grafi menggunakan gel%mbang suara, yang dapat menembus materi buram, dan OCT menggunakan gel%mbang $ahaya, yang hanya menembus materi tembus. 1arena gel%mbang $ahaya memiliki panjang gel%mbang lebih pendek dari gel%mbang suara, ada res%lusi yang jauh lebih besar B lebih baik dalam presentasi gambar./ OCT telah terbukti se$ara klinis bermanfaat untuk e(aluasi penyakit (itr%retinal 8seperti lubang makula, edema makula, degenerasi makula terkait usia, membran epiretinal9 dan glauk%ma. 1hususnya, digunakan untuk= ;Periksa retina dan struktur retina 8seperti makula, epitel pigmen retina, dan retina lapisan serat saraf9. ;!emeriksa tingkat kerusakan retina atau kelainan yang disebabkan %leh trauma atau berbagai penyakit mata, termasuk 8antara lain9, degenerasi makula, ablasi retina, lubang makula, edema makula. ;!akukan pengukuran rin$i pada retina 8seperti ketebalan makula dan sublapisan9 dan kepala saraf %ptik 8seperti (%lumetrik dan pengukuran area9 untuk menentukan penyebab spesifik dari berbagai gangguan mata dan mengembangkan ren$ana peng%batan, seperti bedah inter(ensi. ;!emantau hasil dari pr%sedur pera:atan dari :aktu ke :aktu.2 II.6 PENATALAKSANAAN5 6elum diketahui peng%batan yang efektif yang tersedia baik untuk pen$egahan ataupun peng%batan pada %klusi (ena retina sentral 8CRVO9.Gang terpenting adalah mengidentifikasi dan meng%bati masalah sistemik untuk mengurangi k%mplikasi lebih lanjut. 1arena pat%genesis yang tepat dari CRVO belum diketahui se$ara pasti, berbagai m%dalitas peng%batan medis telah dianjurkan dengan berbagai keberhasilan dalam men$egah k%mplikasi dan dalam menjaga penglihatan. Peng%batan terutama ditujukan kepada = !en$ari penyebab dan meng%batinya Pemberian antik%agulansia bila diketahui penyebabnya -%t%k%agulasi njeksi intra(itreal ranibi?umab +,

njeksi intra(itreal triamsin%l%n njeksi intra(itreal be(a$i?umab Pemberian k%rtik%ster%id Radial Optik 'eur%t%mi Vitre$t%my

II.' PEN(EGAHAN2 !eng%ntr%l tekanan darah dan k%lester%l pada pasien hipertensi dan arteri%skler%sis !engganti peng%batan dengan diuretik dengan peng%batan hipertensi yang lainnya sebisa mungkin. Sering k%ntr%l pada d%kter spesialis mata pada pasien resik% tinggi.

II.) PROGNOSIS Pr%gn%sis pada %klusi (ena retina sentralis yang iskemik lebih buruk dibandingkan dengan n%n iskemik karena penglihatan tidak dapat diperbaiki lagi.3

+.

BAB III PENUTUP

III.1 K!$i& *+,# Oklusi (ena retina adalah penyumbatan (ena retina yang mengakibatkan gangguan perdarahan didalam b%la mata. Penyumbatan (ena retina dapat terjadi pada suatu $abang ke$il ataupun pembuluh (ena utama 8(ena retina sentral9, sehingga daerah yang terlibat memberi gejala sesuai dengan daerah yang diperdarahi. Terdapat dua jenis %klusi (ena retina sentral, tipe OVRS '%n iskemik dan tipe OVRS iskemik. -akt%r resik% dari OVRS adalah hipertensi, diabetes melitus, glauk%ma, kelainan darah, arteri% skler%sis, papiledema, retin%pati radiasi, dan penyakit pembuluh darah. Diagn%sis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemerikssan mata, serta pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan %klusi (ena sentral retina adalah dengan pemberian anti k%agulansia bila diketahui penyebabnya, f%t%kuagulasi daerah retina yang mengalami hip%ksia, pemberian k%rtik%ster%id, pemberian, Vitre$t%my Radial Optik 'eur%t%mi.+,.,3 III.2 S,-,# Tindakan pre(entif yang sebaiknya dilakukan adalah periksa kadar gula darah se$ara berkala 8pada pasien diabetes melitus9, mengatur p%la makan dan gaya hidup sehat serta melakukan pemeriksaan mata minimal satu tahun sekali bagi mereka dengan fakt%r resik% yang memudahkan terjadinya %klusi (ena sentral retina.

+3

DAFTAR PUSTAKA
+. Sidarta . lmu Penyakit !ata. -1" . 6alai Penerbit -1" . AakartaH )**, = 4 E +*, +25 ;2 ). 1unim%t% G. Derek. The Wills 0ye !anual.Offi$e and 0mergen$y R%%m Diagn%sis and Treatment %f 0ye Disease.>ippin$%tt Williams and Wilkins. ,. Vaughan D. Ophtalm%l%gi "mum. 0disi +/. 0#C. Aakarta,)*+* = +);+. .. G.T W%ng , '%(ember )3 )*+*.IRetinal Vein O$$lusi%nI. The 'e: 0ngland A%urnal Of !edi$ine. Di unduh dari http=BB:::.nejm.%rgBsear$hJKD$entralL(einLretinalL%$$lusi%n pada tanggal / '%(ember )*+,. 3. -%nr%se !ark, !D, -AC0P.September ). )*+). M Central Retinal Vein O$$lusi%nI. !eds$ape Referen$e. Di unduh dari http=BBemedi$ine.meds$ape.$%mBarti$leB/4232,;$lini$alNa*)+5 pada tanggal / '%(ember )*+,. 5. 1anski /. http=BB:::.saras%taretinainstitute.$%mB)*++B*3B:hat;is;an;%$tB 2. http=BB:::.$ardiff.a$.ukB%pt%mBeye$lini$B%$tB%$t;%pti$al;$%heren$e; t%m%graphy.html

+5