VARICOCELE Definisi Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran

darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21- 1% pria yang mandul menderita varikokel. 1 Epidemiologi !ekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab ter"adinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. !iperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel #bervariasi 1$ - 1%%. &kan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20
- 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. alah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. !eberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. "erjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50- #0% dengan angka kehamilan sebesar 20- 50%. $amun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5- 20%. 2

Etiologi dan patofisiologi 'ingga sekarang masih belum diketahui se(ara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bah)a varikokel sebelah kiri lebih sering di"umpai daripada sebelah kanan #varikokel sebelah kiri *+ - $, %%. 'al ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. !i samping itu vena spermatika interna kiri lebih pan"ang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. -ika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut

di(urigai adanya. kelainan pada rongga retroperitoneal #terdapat obstruksi vena karena tumor%, muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan,atau adanya situs inversus., /tiologi varikokel se(ara umum. 1. !ilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penun"ang0atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis. 2. 'ipertensi v. renalis atau penurunan aliran gin"al ke vena kava inferior. ,. 1urbulensi dari v. supra renalis kedalam "u2ta v. renalis internus kiri berla)anan dengan kedalam v. spermatika interna kiri. . 1ekanan segment iliaka #oleh feses% pada pangkal v.spermatika . 5. 1ekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turunv. renalis $+ dera"at. 3. 4ekunder . tumor retro, trombus v. 5enalis, hidronefrosis. Etiologi Anatomi 4uplai arteri testis mempunyai , komponen mayor yaitu. arteri testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. 6alaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, )alaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. !rainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menu"u ke vena testikular #spermatika interna%, vasal #diferensial%, dan kremasterik #spermatika eksternal%. 6alapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya ter"adi perubahan fisiologi normal yang ter"adi saat pubertas dimana ter"adi peningkatan aliran darah testikular men"adi dasar ter"adinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang ter"adi ektasis vena.5 Peningkatan Tekanan Vena 7erbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan ter"adi aliran darah retrograd. !arah vena dari testis kanan diba)a menu"u vena (ava inferior pada

sudut obli8ue #kira-kira ,++%. 4udut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan #Venturi effect). 4ebagai perbandingan, vena testikular kiri menu"u ke arteri renalis kiri #kira-kira $++%. 9nsersi menu"u vena renalis kiri sepan"ang :-1+ (m lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermati( interna kanan, yang berarti sisi kiri memiliki kolum hidrostatik yang lebih pan"ang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. Vena renalis kiri dapat "uga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta #+.*% dari kasus varikokel%, dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena #+.5% dari kasus varikokel%. ;enomena nut(ra(ker ini dapat "uga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem venatestikular kiri.5 Anastomosis Vena Kolateral 4tudi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter #<,-5%, spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki (abang medial dan lateral pada level < -penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. 7rosedur yang dilakukan diatas level < spermatika.5 Katup yang Inkompeten 7ada tahun 1$33, &hlberg men"elaskan bah)a pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan ter"adinya varikokel. =ntuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak adanya0hilangnya katup pada +% postmortem vena spermatika kiri dibandingakn dengan 2,% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh >raedel dkk menemukan bah)a 23.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. >eberapa anatomis kini bahkan men"elaskan bah)a sebenarnya tidak terdapat katup baik memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena per(abangan multipel dari sistem vena

pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.5 Patogenesis Penyebab angguan !permatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa (ara, antara lain. 1. 1er"adi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. 2. 5efluks hasil metabolit gin"al dan adrenal #antara lain katekolamin dan prostaglandin% melalui vena spermatika interna ke testis. ,. 7eningkatan suhu testis. . &danya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan ?at-?at hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya ter"adi infertilitas. "ekanisme Patofisiologi >eberapa mekanisme telah men"adi hipotesa untuk men"elaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin. 5 Disfungsi #ilateral 4eperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping varikokel unilateral masih dalam studi. &liran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan men"adi mekanisme yang memungkinkan. @orgniotti dan Aa(<eod membuat hipotesa pada era tahun 1$*+an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana +.3+B lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. 4aypol dkk dan Creen dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darahtestikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. 4ebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil

normalisasi

dari

aliran

dan

temperatur.

4etelah

itu,

peneliti

mendemonstrasikan bah)a aktivitas !D& polimerase dan en?im !D& rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira- kira ,,+B. 1emperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara , +B. 7roliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari en?im-en?im yang penting. 1rauma hipertermi konsisten dengan penurunan "umlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. !isamping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel. Refluks dari "etabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menu"u ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis, Aa(<eod menyebutkan bah)a derivatE derivat dari gin"al atau adrenal dapat menu"u ke vena gonadal. -ika metabolit ini bersifat vasoaktif #mis. prostaglandin%, maka dapat men"adi berbahaya pada fungsi testis. 'asil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan "umlah norepinefrin, prostaglandin / dan ;, adrenomedulin #vasodilator poten% ditemukan pada venaspermatika pria dengan varikokel. Aetabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. >eberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidakmengubah0mempengaruhi spermatogenesis. $ipoksia 7ada era 1$:+an, 4hafik dan >edeir berteori bah)aperbedaan gradien tekanan #dan gradien oksigen subsekuen% antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. !ua teori hipoksia lainnya yaitu. peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Aenurut 1an"i dkk, pria dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. !isamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan per(obaan pada binatang.

onadotoksin >eberapa studi telah mendemonstrasikan bah)apria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. 7erokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 1+ kali ter"adi peningkatan insiden oligospermia "ika dibandingkan denganpria varikokel yang tidak merokok. Dikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Badmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan se(ara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif a?oospermia. DIA %O!A DA% PE"ERIK!AA% &I!IK 7asien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya ben"olan di atas testis yang terasa nyeri. Anamnesa 7ada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus di"a)ab tiga pertanyaan. 1. &pakah kelainan "elas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. 2. &pakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista ke(il kadang tidak menun"ukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Fang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena (airan "ernih selalu bersifat tembus (ahaya. ,. 7ertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa se(ara palpasi. 4krotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis

membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa "aringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum se(ara teliti. &nulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian ba)ah. ;unikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. 4ebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. !i dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. 7rosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin men"adi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. 4truktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri, ke(uali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. Pemeriksaan &isik 7emeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. 4krotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. -ika varikokel tidak terlihat se(ara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai Gbag of worms, )alaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena. 7emeriksaan dilan"utkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan lipoma (ord #penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi% dari varikokel. 7alpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan or(hidometer #untuk konsistensi dan ukuran% dapat "uga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. &pabila disproporsi pan"ang testis atau volum ditemukan, indeks ke(urigaan terhadap varikokel akan meningkat. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel se(ara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menun"ukkan adanya varikokel. =ntuk itupemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop

!oppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba se(ara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. !iperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. =ntuk lebih ob"ektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. 7ada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba ke(il dan lunak, karena telah ter"adi kerusakan pada se-lsel germinal. =ntuk menilai seberapa "auh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Aenurut A(<eod, hasil analisis semen pada varikokel menu"ukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya "umlah sperma muda #immature% dan terdapat kelainan bentuk sperma #tapered%. Klasifikasi 'arikokel ( Crade Crade 9 Crade 99 Crade 999 1emuan dari pemeriksaan fisik !itemukan dengan palpasi, dengan valsava !itemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulits(rotum !apat dipalpasi tanpa valsava, dapat dilihat dikulit s(rotum

Pemeriksaan Penun)ang * >eberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pen(itraan varikokel. &ngiografi0venografi =4C A59 B1 4(an Du(lear 9maging Angiografi+'enografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang ke(il atau subklinis, karena dari penemuannya

mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menu"u ke 94V dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. >iasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. 7emeriksaan venografi dapat positif palsu0negatif. Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. 4elebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menu"u vena testikular kanan. ,ltrasonografi 7enemuan =4C pada varikokel termasuk. 4truktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. 7asien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. Varikokel bisa berukuran ke(il hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter H : mm. Varikokel dapat ditemukan dimana sa"a di skrotum #medial, lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis% =4C !oppler dengan pen(itraan ber)arna dapat membantu

mendiferensiasi (hannel vena dari kista epidermoid atau spermatokel "ika terdapat keduanya. =4C !oppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena. statis #grade 9%, intermiten #grade 99%,dan kontinu #grade 999% Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang "elas pada testis. Cambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. !engan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, 'amm

dkk menemukan bah)a =4C memiliki sensitivitas sekitar $2.2%, spesifitas 1++% dan akurasi $2.*%. 7emeriksaan =4C dapat positif palsu0negatif. Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. -ika meragukan, =4C !oppler ber)arna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. Analisis !perma 1. Iligospermia . volume e"akulat J 1 (( 2. 'iperspermia . volume e"akulat K ,. &spermia . volume e"akulat + (( . Dormo?oospermia . "umlah hitungan sperma K 2+ "t0(( 5. 'iper?oospermia . spermato?oa K 25+"uta0(( 3. Iligo?oospermia . spermato?oa 5 - 2+ "t0(( *. Iligo?oospermia ekstrim . spermato?oa J 5 "t0(( :. Kripto?oospermia . 'anya ditemukan beberapa spermato?oa sa"a $. 1erato?oospermia . Aorfologi spermato?oa yg normalJ ,+ % 1+.&steno?oospermia . motilitas spermato?oa J 5+ % Penatalaksanaan Aasih ter"adi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. !i antara mereka berpendapat bah)a varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. 9ndikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel se(ara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tu"uan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi dependen fungsi testis. =ntuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan ((

dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. <igasi varikokel pada rema"a dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. 5ema"a dengan varikokel grade 9-99 tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, "ika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Alternatif Terapi =ntuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. 4aat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. 1eknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon0(oil pada vena spermatika interna. 1eknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menu"u vena spermatika interna. Radiographic occlusion "uga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menu"u ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya gin"al dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras. 1indakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan in"eksi agen sklerotik. 1eknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi "ika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. Teknik Operasi. <igasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. 1eknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang (lamp eksternal pada vena le)at kulit skrotum. Iperasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguni al atau subinguinal, laparoskopik, dan mi(rokroskopik varikokelektomi. 1. Teknik Retroperitoneal (Palomo) 1eknik retroperitoneal #7alomo% memiliki keuntungan

mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menu"u venarenalis kiri. 7ada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. 4ebagai tambahan, arteri testikular belum ber(abang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya men"aga pembuluh limfatik karena sulitnya men(ari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. 4ebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh ple2us periarterial #vena (omitantes%, dimana akan ter"adi dilatasi seiring ber"alannya )aktu dan akan menimbulkan kekambuhan. 7aralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi #(ephalad%, dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. <igasi dari arteri testikular disarankan pada anak E anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada de)asa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. 7asien dalam posisi supinasi pada me"a operasi. 9nsisi hori?ontal daerah iliaka dari umbilikus ke 49&4 sepan"ang * 1+ (m tergantung besar tubuh pasien. &poneurosis A. /2ternal obli8ue diinsisi se(ara obli8ue. A. 9nternal obli8ue terpisah 1 (m ke arah lateral dari A. 5e(tus abdominis dan A. 1ransversus abdominis diinsisi. 7eritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. 7embuluh spermati( terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting men"aganya tetap berdekatan dengan peritoneum. !ilan"utkan memotong dinding abdomen menu"u A. 7soas posterior. !engan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan J1+% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.

7roses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. 7ada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan di"aga apabila tidak bersamaan dengan vena ke(il yang menyatu dengan arteri. 7ada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menu"u dinding abdomen terligasi. 7embuluh darah spermatika se(ara umum terinspeksi pada "arak * - : (m dan diligasi permanen. dengan pemisahan0pemotongan, kemudian di"ahit

4etelah hemostasis dipastikan, A. Ibli8ue internal, A. 1ransversus abdominis, dan A. /2ternal obli8ue ditutup lapis demi lapis dengan "ahitan yang dapat diserap.

;asia s(arpa ditutup dengan "ahitan yang akan diserap. y Kulit di"ahit subkutikuler dengan "ahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich) 9nsisi dibuat 2 (m diatas simfisis pubis. ;asia A. /2ternal obli8ue se(ara hati E hati disingkirkan untuk men(egah trauma D. ilioinguinal yang terletak diba)ahnya. 7emasangan Penrose drain pada saluran sperma. 9nsisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. 4etiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. 4etelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia A. /2ternal obli8ue ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit di"ahit subkutikuler. 3. Teknik Laparoskopik 1eknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. 7embesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan

menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular se)aktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena (omitantes bergabung dengan arteri testikular. 1eknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. 9ndikasi dilakukan operasi. 9nfertilitas dengan produksi semen yang "elek =kuran testis menge(il Dyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi 7erdarahan 9nfeksi &trofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel &pabila varikokel berhasil dikoreksi. tidak terabanya palpasi vari2 setelah 3 bulan postoperasi, or(halgia, oligoastenospermia 4. icrosurgical varicocelectom!( armar"#ol$stein) Ai(rosurgi(al subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. 4aluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakanbantuan mikroskop pembesaran 32 hingga 252, periarterial yang ke(il dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena guberna(ular se)aktu testis diangkat. ;asia intraspermatika dan ekstraspermatika se(ara hati-hati dibuka untuk men(ari pembuluh darah. &rteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. 7embuluh limfatik

dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. Komplikasi 'idrokel 5ekurens; dikarenakan ligasi inkomplit 9skemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteritestikular

%. Teknik em&olisasi' /mbolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. &ngiokateter ke(il dimasukkan ke sistem vena, dapat le)at vena femoralis kanan atau vena "ugularis kanan. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri #karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri% dan kontras venogram. !ilakukan 94V venogram sebagai GpetaL untuk mengembolisasi vena. Kateter kemudian dimanuever ke ba)ah vena menu"u kanalis inguinalis internal. >iasanya vena atau (abangnya terembolisasi dengan in"eksi besi atau platinum spring-like emboli ation coils. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. !apat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan

embolisasi. 7ada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua (abang 94V terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan. !ibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 1+ menit, untuk men(apai hemostasis.

1idak ada pen"ahitan pada teknik ini. 4etelah selesai, pasien diobservasi selama beberapa "am, kemudian dapat dipulangkan. &ngka keberhasilan proses ini men(apai $5%.

E'aluasi Pas/aoperasi 7as(a tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain. >ertambahnya volume testis 7erbaikan hasil analisis semen #yang diker"akan setiap , bulan% 7asangan men"adi hamil 7ada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pas(abedah vasoligasi tinggi dari 7alomo didapatkan :+% ter"adi perbaikan volume testis, 3+-:+% ter"adi perbaikan analisis semen, dan 5+% pasangan men"adi hamil. Prognosis Muoadvitam .dubia ad bonam Muo ad fun(tionam . dubia ad bonam Muoadsana(tionam .bonam

!&;1&5 7=41&K&
%. http&''bedahurologi.(ordpress.com'200#'0)'2%'varikokel' 2 http&''(((.urologi.or.id'pdf'*+,-2200./).pdf . 0im de *ong. 1uku 2jar -lmu 1edah. 3disi ke 2. 345. 2005 6 http&''jo(o.j(.lt'books'!esehatan'1uku/saku/urologi/t7t.t7t 5 !andell, 8ouad ,. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. 5,5 Press. 2009 ) http&''emedicine.medscape.com'article'.#22##-imaging 9 4raham am :, !eane "homas 3. Glenn?s Urologic Surgery. ;ippincott 0illiams < 0ilkins. 200= # http&''(((.varicoceles.com'nonsurgical/varicocele/200).pdf