HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat

menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah put ih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah put ih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007c). Virus HIV diklasifikasikan ke dalam golongan lentivirus atau retroviridae. Virus ini secara material genetik adalah virus RNA yang tergantung pada enzim reverse transcriptase untuk dapat menginfeksi sel mamalia, termasuk manusia, dan menimbulkan kelainan patologi secara lambat. Virus ini terdiri dari 2 grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Masing-masing grup mempunyai lagi berbagai subtipe, dan masing-masing subtipe secara evolusi yang cepat mengalami mutasi. Diantara kedua grup tersebut, yang paling banyak menimbulkan kelainan dan lebih ganas di seluruh dunia adalah grup HIV-1 (Zein, 2006). AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome, yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini, sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006). HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh ke dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS ini ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik (Zein, 2006).

MANIFESTASI HIV/AID PADA RONGGA MULUT 1. Infeksi Jamur a. Candidiasis Oral candidiasis adalah infeksi pada mulut atau tenggorokan yang disebabkan oleh jamur. Kebanyakan disebabkan oleh C. albicans, meskipun dapat juga disebabkan oleh C. glabrata dan C. tropicalis. Candidisiasis sering ditemukan pada penderita infeksi HIV. Pseudomembranous dan erythema candidiasis merupakan dua tipe yang paling umum pada pasien HIV selain itu juga angular chelitis. Kandidiasis oral sering terjadi pada pasien AIDS dan menyebabkan kekeringan dan iritasi mulut.

Klinis Pseudomembranous Candidiasis

Ditandai dengan bercak berwarna putih atau kuning pada mukosa rongga mulut, dapat dilepas dari mukosa dibawahnya (dikerok) serta meninggalkan daerah yang merah dan mudah berdarah.Dapat terjadi tanpa gejala,menimbulkan rasa sakit pasda tenggorokan dan mulut serta perasaan kurang nyaman saat menelan.(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

Psedomembranous candidiasis (thrush) (gb.A dan B) pada pasien HIV positif (e-book essential of oral medicine) Erythema candidiasis terlibat,termasuk

Mukosa mulut terlihat merah menyala.Daerah manapun dapat

palatum,lidah dan mukosa bukal.Kandidiasis eritematosa yang terlihat pada pasien HIV positif adalah lesi yang bersifat kronis.Kandidiasis atrofi tampil merah,biasanya ditemukan di palatum dan dorsum lidah.Pada sebagai daerah penderita HIV

positif,gambaran klasik kandidiasis eritematosa berupa daerah kemerahan di bagian tengah palatum,sementara jaringan gusi dan sekitarnya terlihat berwarna normal. (Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

Erytemathous candidiasis pada lidah (A) dan palatum (B).Infeksi jamur merupakan tanda pertama dan gejala dari infeksi HIV.(e-book essensial of oral medicine) Angular chelitis Angular cheilitis atau perleche ialah reaksi inflamasi pada sudut bibir mulut yang sering dimulai dengan penyimpangan mukokutaneus dan berlanjut hingga ke kulit. Angular cheilitis ini dikarakteristik oleh kemerahan yang menyebar, bentuknya seperti fisur- fisur, kulit yang nampak terkikis, ulser yang permukaannya berlapis dan disertai dengan gejala yang subjektif seperti rasa sakit, rasa terbakar, dan nyeri.(Dowl W,2010)

Klinis (Gejala dan Tanda)

Menurut Stannus, lesi ini ditandai dengan adanya fisur-fisur dan eritema pada sudut mulut yang menyebar sampai ke bawah bibir dan kemungkinan meluas ke mukosa pipi. Angular cheilitis memiliki nama lain perleche, angular cheilosis dan angular stomatitis.

Gejala awal Angular cheilitis ialah rasa gatal pada sudut mulut dan terlihat tampilan kulit yang meradang dan bintik merah. Pada awalnya, hal ini tidak berbahaya, tetapi akan terasa nyeri di sudut mulut dan mudah berdarah yang dikarenakan oleh gerakan mulut seperti tertawa ataupun berbicara. Tingkat keparahan inflamasi ini ditandai dengan retakan sudut mulut dan beberapa pendarahan saat mulut dibuka.(Murai J.J et al.,2008) Secara umum angular cheilitis mempunyai simtom utama bibir kering, rasa tidak nyaman, adanya sisik-sisik dan pembentukan fisur (celah) yang diikuti dengan rasa terbakar pada sudut mulut. Yang paling sering sebagai daerah eritema dan udema yang berbentuk segitiga pada kedua komisura atau dapat berupa atropi, eritema, ulser, krusta dan pelepasan kulit sampai terjadi eksudasi yang berulang. Reaksi jangka panjang, terjadi supurasi dan jaringan granulasi. (Murai J.J et al.,2008)

Angular Cheilitis (e-book essential of oral medicine)

Diagnosis Candidiasis dapat diagnosis melalui permukaan lesi dengan cara melakukan smear untuk menentukan jenis jamur. Biasanya menggunakan potassium hydroxide (KOH), PAS, atau Gram's stain. Candida dideteksi dengan melihat hifa dan blastophore menggunakan mikroskop. Kultur juga dapat digunakan untuk menentukan spesies dari candida 9.

Diagnosis banding

Erythema candidiasis sering disamakan dengan lesi merah lainnya seperti sarkoma kaposi dan erytroplakia. Sedangkan pseudomembranous candidiasis sering disamakan dengan oral hairy leukoplakia namun pseudomembranous candidiasis dapat dikerok dan pada oral hairy leukoplakia ditemukan bulu-bulu halus 9.

2. Infeksi Virus a. Herpes zoster (shingles) Merupakan satu-satunya rasa sakit yang tidak berasal dari gigi yang menyerupai rasa sakit pulpa.Zoster merupakan peradangan karena virus,terletak di akar ganglion di bagian posterior,melibatkan satu atau lebih saraf sensoris perifer.Herpes zoster menyebabkan cacar air pada anak-anak tetapi (sebagaimana halnya herpes simpleks) virus tetap berada di ganglio sensoris sampai terjadi reaktivasi.Di daerah trigeminus,divisi ophtalmicus adalah yang paling sering terkena. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010) Pada seseorang yang terinfeksi HIV,timbulnya herpes zoster (shingles) dapat menandakan perkembangan penyakit.Infeksi di kulit dan mata mungkin mendahului infeksiinfeksi oportunistik.Sitomegalovirus (CMV) sering ditemukan pada pasien AIDS;virus ini menyebabkan oenyakit diseminata dengan empat penyakit yang berbatasan

jelas;korioretenitis,enterokolitis;pneumonia;dan adrenalitis.(Sylvia A.Price dan Lorraine M.Wilson,2006)

Herpes zoster (shingles) pada pasien HIV immunocompromised .(e-book essential of oral medicine)

Tanda dan Gejala : Pada tahap prodromal ditemukan rasa sakit seperti terbakar letaknya di dalam,parah dan bersifat unilateral.Gejala prodromal ini terjadi beberapa hari sebelum daerah berwarna merah dan vesikel timbul.Vesikel pecah dan membentuk krusta di kulit,tetapi dalam mulut membentuk ulserasi dangkal.Vesikel dan ulserasi terletak unilateral di sepanjang distribusi saraf sensoris.Pasien dapat mengalami demam dan kurang sehat.Bila melibatkan rongga mulut,akan timbul rasa sakit dan kesulitan saat menelan. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

Bila tanda yang telihat adalah divisi maksilaris,palatum durum dan palatum molle akan terkena dan bersifat unilateral.Bila yang terlibat divisi mandibula,akan ditemukan lesi kulit yang luas dan bersifat unilateral.Bila divisi ophtalmicus yang terlibat (herpes Gasserian),akan berkembang ulserasi kornea yang berbahaya. Distribusi lesi yang bersifat unilateral di sepanjang distribusi anatomi dermatom merupakan cirri khas herpes zoster.Kelompok vesikel berdinding tipis,ataupun ulserasi yang bersifat unilateral (intraoral),berhenti dengan tegas di daerah garis tengah.Lesi baru akan muncul terus dalam periode 3 minggu.Ditemukan juga pireksia,pembesaran kelenjar limferegional,dan nyeri tekan.Virus menyebar melalui kontak langsung dengan cairan vesikel.Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya cacar air bagi mereka yang belum pernah terkena herpes zoster.Penyebaran seperti itu seharusnya docegah,terutama pada wanita hamil dan penderita gangguan sistem imun.Neuralgia posterpetik adalah salah satu komplikasi infeksi herpes zoster yang sakit. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

b. Oral hairy leukoplakia

HIV - Oral hairy leukoplakia . (A) Lesi pada lidah asimpomatik.(B) Histopatologi menunjukkan hiperplasi epitel,vakuolisasi,dan keratin pada permukaan yg immature yang juga menunjukkan kolonisasi candida (PAS stain) . (E-book Essential of Oral Medicine)

Perubahan yang tampak pada lapisan epitel adalah:

1. Hyperkratosis : penebalan str corneum 2. Parakeratosis : kratinisasi yang tidak sempurna masih didapatkan sisa2 ep./inti pada lap keratin 3. Akantosis : hyperplasi (penebalan) str. Spinosum 4. Diskeratosis: pada foto ini belum nampak Gejala dan tanda Biasanya tanpa gejala .Dapat menimbulkan ketidaknyamanan atau mengganggu bicara bila lesinya luas dan menutupi sebagian besar dorsum lidah.Disebabkan oleh virus Epstein-Barr.Erat hubungannya dengan infeksi HIV,tetapi kadang juga terjadi ketika kondisi gangguan imun lainnya,termasuk terapi kortikosteroid.(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010) Di tepi lateral lidah ditemukan bercak putih yang melekat erat,seringkali membentuk susunan seperti rambut.Dapat terjadi di mukosa bukal dan permukaan ventral/dorsal lidah .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

Diagnosis Pada jaringan dilakukan pemeriksaan biopsy dan histopatologi.Digunakan antibody monoclonal untuk menunjukkan virus Epstein-Barr pada biopsy jaringan mulut atau pada sel epitel yang di dapatkan dari kerokan mukosa yang terlibat.Pada sebagian besar kasus yang ditemukan tidak ada gejala dan tidak memerlukan perawatan.Pengobatan dengan antivirus seperti acyclovir akan membuat lesi yang luas tersebut mengecil,tetapi akan mengecil kembali bila terapi dihentikan. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

3. Infeksi Bakteri a. Penyakit periodontal Gingivitis merupakan inflamasi yang terjadi pada gingiva. Radang gusi atau gingivitis adalah akibat dari infeksi bakteri Streptococcus. Gingivitis dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa. Penyebab gingivitis salah satunya adalah turunnya sistem

imun pada penderita HIV sehingga bakteri lebih mudah menginfeksi mukosa rongga mulut
11

. Necrotizing Ulcerative Periodontitis (NUP) dan Necrotizing ulcerative gingivitis (NUG)

tergolong penyakit necrotizing periodontal disease. Kejadian NUP dan NUG mempunyai hubungan kuat dengan HIV/AIDS. Pada penderita immunocompromised penyakit berkembang cepat dan parah dari gingiva ke jaringan periodontium dan masuk ke dalam jaringan lunak sehingga dapat menyebabkan cancrum oris dan noma. Bakteri yang berperan dalam terjadinya penyakit ini antaralain, golongan treponema, p. intermedia, fusobacteria nucleatum, p. gingivalis, golongan selenomonas, dan campylobacter. Kerusakan jaringan yang ditimbulkan merupakan akibat dari produksi endotoksin dam turunnya sistem imun. Pada umumnya penderita menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan fagositosis 7. . Klinis Gingivitis

Erythema dan pembesaran gingiva merupakan tanda-tanda gejala klinis dari gingivitis, yaitu terjadi pembesaran gingiva diantara interdental papil dengan margin gingival. Penyakit ini biasanya didahului oleh serangan tonsilitis, gusi meradang difus dan akut, berwarna merah, membengkak dan mudah berdarah. Terkadang timbul abses pada gusi pada papil interdental Adanya perdarahan ketika probing dan gosok gigi, ini menjadi tanda utama. Rasa nyeri tidak selalu muncul pada gingivitis 11.

Necrotizing Ulcerative Periodontitis

NUP digambarkan sebagai ulserasi pada jaringan lunak, dan nekrosis, serta terjadinya kerusakan yang cepat pada periodontal attachment. Terjadi perdarahan secara spontan dan nyeri yang dalam. HIV positif dengan manifestasi periodontitis biasanya diikuti dengan demam dan malaise terkadang juga terjadi submandibular lymphadenopaty. Pada pasien immunocompremised NUP muncul bila jumlah CD4+ dalam darah kurang dari 200sel/mm3
7

Necrotizing ulcerative periodontitis (e-book essential of oram medicine) Necrotizing ulcerative gingivitis

Merupakan suatu infeksi yang memiliki cirri khas ulserasi progresif yang berjalan cepat di papilla interdental.Ulserasi bermula di ujung papilla,tetapi menjalar sampai ke tepi gingival dan dpat berlanjut hingga menimbulkan kerusakan luas pada jaringan gingival.Terdapat mikroorganisme gram negative yang bersifat anaerob yang terlibat dalam proses infeksi.Ada kemungkinan infeksi ini bersifat oportunistik karena daya tahan tubuh pejamu (host) menurun.Lesi terjadi pada pasien usia muda hingga usia pertengahan dan lebih banyak ditemukan pada pria.Jarang ditemukan pada anak-anak,dan bila sampai ditemukan seringakali disangka sebagai stomatitis herpatika. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

Gejala dan Tanda : Nyeri tekan sedang sampai hebat pada gingival,timbul rasa sakit pada saat makan dan menggosok gigi.Rasa sakit terasa berdenyut,kadang disertai halitosis dan rasa logam yang tidak enak.Gingiva mengalami perdarahan spontan .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010) Biasanya gigi tidak terawatt,yang dapat dilihat dari perlekatan plak (sering banyak) dan kalkulus yang ada.Meskipun demikian,pada penderita gangguan imun,NUG dapat berkembang meskipun kesehatan mulutnya dijaga dengan baik.Bau mulut terasa,dan biasanya disebabkan oleh akumulasi produk bakteri anaerob dan jaringan nekrotik.Tepi gingival mengalami ulserasi disertai kerusakan papilla interdental,sering menyebabkan

terjadinya ulkus berbentuk kawah berlubang dalam (punched-out) .Di atas jaringan ditemukan pseudomembran berwarna keabuan ,bila pseudomembran tersebut dilepaskan akan terjadi perdarahan mukosa cukup lain banyak.Lesi hanya terkena hanya pada ditemukan kondisi pada jaringan atau

gingival;jaringan

malnutrisi

imunosupresi.Pireksia,malaise,dan limfadenopati servikal merupakan gambaran yang umumnya akan ditemukan pada NUG.(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

Necrotizing ulserative gingivitis (e-book essential of oram medicine) Linear Gingival Erythema (LGE)

Secara klinis, LGE digambarkan sebagai suatu garis kemerahan sepanjang margin gingiva. Sering terjadi pada penderita HIV positif. Meskipun dilakukan tindakan kontrol plak, root planing maupun scalling, lesi ini tidak hilang. Perdarahan gingiva dapat terjadi secara spontan, atau pada saat probing 6,7.

Linear gingival erythema berhubungan dengan infeksi HIV (e-book essential of oral medicine)

Diagnosis Banding Primary herpetic gingivostomatitis, desquamative gingivitis, periodontitis 7.

4. Lesi Neoplastik a. Sarkoma Kaposi Sarkoma Kaposi merupakan jenis keganasan yang tersering dijumpai pada lakilaki homoseks atau biseks yang terinveksi oleh HIV (26%),tetapi jarang pada orang dewasa lain (kurang dari 2%) dan sangat jarang pada anak.SK adalah proliferasi berlebih sel-sel gelendong yang diperkirakan dari sistem vascular dan memiliki kesamaan gambaran dengan sel endotel dan sel otot polos.SK umumnya timbul secara multisentrik berupa nodus-nodus asimptomatik (yaitu,suatu angiosarkoma) .(Sylvia A.Price dan Lorraine M.Wilson,2006) Lesi yang dapat menentukan keberadaan AIDS pada pasien yang HIV positif.Pada pasien AIDS,penyebaran sarcoma Kaposi seringkali merupakan penyebab terjadinya kematian.Tumor pada jaringan endotel mikrovaskular sekarang diketahui disebabkan oleh virus herpetic 8 pada manusia (HHV 8) .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010) Lesi berupa bercak-bercak merah keunguan di kulit,tetapi warnanya juga mungkin bervariasi dari ungu tua,merah muda,merah,sampai merah coklat.Selain di kulit SK juga sering ditemukan di tempat lain misalnya saluran cerna.Sk dapat menyebabkan kerusakan structural dan fungsional,misalnya limfadema dan malabsorbsi.(Sylvia A.Price dan Lorraine M.Wilson,2006)

Gejala dan Tanda Lesi awalnya berupa daerah pigmentasi yang datar dan tidak sakit pada mukosa ataupun gingival.Dengan bertambahnya ukuran lesi,lesi akan lebih menonjol.Bila lesi sangat besar,kegiatan makan dan berbicara akan terganggu.Semakin lama lesi akan mengalami ulserasi,sehingga menyebabkan rasa sakit yang menetap. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010) Lesi daapt berbentuk macula/papula/nodula ataupun ulkus,soliter maupun multiple,berwarna biru/merah/ungu.Pada tahap lanjut,lesi akan membentuk ulserasi di bagian

tengahnya.Lokasi sering ditemukan di palatum di lokasi yang berseberangan dengan gigi molar rahang atas.Bentuk berawal dari suatu macula datar berwarna biru/merah/ungu .Dengan bertambahnya ukuran lesi,lesi menjadi nodular dan menonjol,serupa gambaran klinisnya dengan hemangioma atau ekimosis.Jumlah lesi soliter ataupun multiple yang akhirnya menyatu.Ukuran lesi bervariasi,dari beberap millimeter hingga beberapa sentimeter.Dasar ulkus keabuan,nekrotik dan berdarah.Tepi lesi berwarna merah tanpa indurasi.

b. Lymphoma Merupakan tumor ganas pada jaringan limfoid,yang tamapak sebagai ulserasi dalam mulut.Juga merupakan lesi yang dapat menentukan keberadaan pentakit AIDS pada pasien HIV-positif.Dapat berasal dari sel limfosit T ataupun B. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010)

Gejala dan Tanda Keluhan awal pasien adalah pembesaran tidak sakit pada nodus limfatik servical.Dapat menyebabkan ulserasi sakit di dalam mulut,juga pembengkakan wajah.Pembukaan rahang terbatas. .(Warren Birnbaum and Stephen M.Dunne,2010) Lokasi terjadinya sering pada gingival,palatum,mukosa bukal,dan faring.Bentul lesi bulat atau tidak beraturan.Dasar lesi kuning,berdarah bila ada trauma.Tepi dari lesi merah meradang.Limfadenopati servical.Trismus bila otot-otot wajah dan pengunyahan

terlibat.Pembengakakan wajah bila sulkus bukalis terkena.Kadang ditemukan kerusakan luas pada tulang alveolar,yang menyebabkan gigi goyang atau hilang,dan lubang oroantral.

Klinis Submukosa swelling, biasanya bilateral diantara mukosa bergerak dan tak bergerak palatum dan juga dapat melibatkan tulang mandibula. Lesi muncul dengan pembengkakan tanpa rasa sakit, berupa ulserasi. Beberapa lesi oral muncul sebagai ulserasi yang dangkal. NHL dapat muncul sebagai lesi soliter maupun bersamaan dengan lesi-lesi lainnya 6,7.

Diagnosis Secara histologi yaitu dengan biopsi 6,7.

Diagnosis Banding NHL sering diduga sebagai major aphtous atau perikoronitis akibat erupsi gigi molar ketiga 6.

5. Lesi oral lain yang berhubungan dengan penyakit HIV/AIDS a. Reccurent Apthous Stomatitis (RAS) RAS merupakan kelainan yang bersifat kambuhan dan ditemukan di mukosa rongga mulut. Penyebab RAS belum diketahui diduga akibat kelainan sistem imun, defisiensi hematologi, faktor genetik dan juga stress yang diderita penderita HIV 9.

Klinis Gejala prodormal, mulut terasa terbakar 2-48 jam. Gejala inisiasi berupa erythema, beberapa jam kemudian berubah menjadi papula berwarna putih, ulserasi, dan akan membesar dalam waktu 48-72 jam. Secara klinis RAS dibedakan menjadi 2 yaitu minor dan mayor. Pada ulkus jenis minor, muncul sebagai lesi soliter dengan ukuran 0,5-1,0cm, dapat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Jenis mayor muncul sebagai ulkus nekrotik dengan ukuran sangat besar (2-4cm). Ulkus mayor sangat menyakitkan dan dapat bertahan selama beberapa

minggu, bila sembuh meninggalkan jaringan parut. Jenis herpetiform muncul sebagai kelompok ulkus kecil (1-2cm), biasanya di palatum dan orofaring 7. . Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan cara biopsi untuk mengetahui suatu keganasan atau tidak 6.

Diagnosis banding Luka trauma, leukoplakia 7.