!"#"$%!&'&$ )"*!&+ '!,- .

&,/$ 0123 ,4 5601 7

!898:;<=;<>
a. !enls MlnaL 1ugas .8<;=; '8<?<@;<= 78ABC, mellpuLl: Analls kesehaLan, 8adlografer, nuLrloslonls dan uleLeslan, 1eknlsl LlekLromedlk, dan 8ekam Medlk.
b. !enls MlnaL 1ugas .8<;=; D;:E;FB, mellpuLl: ApoLeker, dan 1enaga 1eknls kefarmaslan (11k).
c. *) : berkas yang dllamplrkan dalam kelengkapan SAMA uLnCAn berkas yang dlunggah (upload) pada Akun emlnaL.
d. SaLu SuraL keLerangan 8arang Pllang dapaL mellpuLl beberapa berkas yang dlnyaLakan hllang (kelengkapan berkas nomor: 3, 12).
e. SuraL ernyaLaan menggunakan formaL formullr yang dlsedlakan. lslan dapaL menggunakan Lullsan Langan aLau dl keLlk.
f. SeLlap formullr memlllkl barcode yang berlaku lndlvldual unLuk seLlap pendafLar.
g. CeLak formullr nomor 1, 2 dan 8 menggunakan kop lnslLusl/lnsLansl.

N0
!"#"$%!&'&$ )"*!&+
,!-. PPIH
B
0
K
T
E
R

P
E
R
A
W
A
T

B
0
K
T
E
R

B
0
K
T
E
R

S
P
E
S
I
A
L
I
S

B
0
K
T
E
R

u
I
u
I

P
E
R
A
W
A
T

T
E
N
A
u
A

P
E
N
0
N
}
A
N
u

N
E
B
I
K

T
E
N
A
u
A


F
A
R
N
A
S
I

S
A
N
S
0
R

S
I
S
K
0
B
A
T
K
E
S

1 2 S 4 S 6 7 8 9 1u 11 12

)"*!&+ /&0.) 1.'"$2-.

1. +345675 849:4 );<=7<>7 Sesuai }enis Ninat Tugas. BI}A0 NERAB BI}A0 BI}A0 BI}A0 NERAB C0KLAT K0NINu BIR0 C0KLAT
2. 8434?45: !,' uipeibesai 2 kali*). ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
S. &@9: 84<6 *;A:@3<7@: B>9:>;, uilengkapi: Cap Basah, Tanua
Tangan, Nateiai Rp. 6uuu, uan Foto Teibaiu BERWARNA ukuian
Sx4 Latai belakang Putih*).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
4. &@9: -7@:9 +;9;?@: '43;>@: Peminatan PKBI.
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
S. 8434?45: .C7D7E SN0SNKSeueiajat, jika hilang haius uiseitakan
suiat keteiangan baiang hilang uaii kepolisian*).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
6. 8434?45: .C7D7E ';<AF<F7> ,:>AA: sesuai peminatan tugas,
uilegalisii sesuai ketentuan yang beilaku (Ketentuan: Keputusan
Kepala BKN No.11 Tahun 2uu2)*).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
7. 8434?45: +! !;>7:?7> '7>A?73 ,;<7?E:<, uilegalisii oleh pejabat
yang beiwenangPimpinan Satkei*), bagi Penuaftai Pegawai Negeii,
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
8. 8434?45: !;5F3F@7> ';>A7>A?737> sebagai Pegawai Swasta,
uilegalisii oleh Pimpinan Institusi*), bagi Penuaftai SWASTA,
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
N0
!"#"$%!&'&$ )"*!&+
,!-. PPIH
B
0
K
T
E
R

P
E
R
A
W
A
T

B
0
K
T
E
R

B
0
K
T
E
R

S
P
E
S
I
A
L
I
S

B
0
K
T
E
R

u
I
u
I

P
E
R
A
W
A
T

T
E
N
A
u
A

P
E
N
0
N
}
A
N
u

N
E
B
I
K

T
E
N
A
u
A


F
A
R
N
A
S
I

S
A
N
S
0
R

S
I
S
K
0
B
A
T
K
E
S

1 2 S 4 S 6 7 8 9 1u 11 12
9. Asli *;@F6; !"#$%&' )*"%+,-., yang uiteibitkan minimal paua
bulan 0ktobei 2u1S.
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
1u. 8434?45: +F<73 ,7>G7 *;A:@3<7@: (STR) yang masih beilaku bagi
Boktei, Peiawat, Apotekei uan Tenaga Teknis Kefaimasian.*)
! ! ! ! ! !

!

11. 8434?45: +F<73 .D:> '<7?3:?H!;<C7 (SIPSIKSIPA) atau suiat
keteiangan piaktik uaii Binas Kesehatan setempat *).
! ! ! ! ! !

!

12. 8434?45: )F?F $:?7E, bagi Penuaftai Status NENIKAB. }ika hilang
haius uiganti uengan suiat keteiangan baiang hilang uaii kepolisian.
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
1S. 8434 !45: +F<73 .D:> B5;<7@:4>79 Rumah SakitKlinik Swasta, bagi
penuaftai yang bekeija ui Rumah SakitKlinik Swasta.
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
14. &@9: +F<73 .D:> G7<: .>@37>@:I uilengkapi: Tanua tangan Pimpinan
Instansi uan Cap Basah (Foimulii 1).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
1S. &@9: +F<73 !;3;<7>A7> ';>A79767> !;<C7, uilengkapi: Tanua
tangan Pimpinan Instansi uan Cap Basah (Foimulii 2).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
16. &@9: +F<73 ';<>J7377> ,:G7? 17976 '<4@;@ -F?F6, uilengkapi:
tanua tangan uiatas mateiai Rp.6.uuu (Foimulii S).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
17. &@9: +F<73 ';<>J7377> ,:G7? K;67E<76: SuamiIstii Ban 0iang
TuaNeitua, uilengkapi: tanua tangan uiatas mateiai Rp. 6.uuu
(Foimulii 4).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
18. &@9: +F<73 ';<>J7377> ,7>AAF>A 07=7L KF397?, untuk
uitempatkan uan uitugaskan sesuai kebutuhan opeiasional,
uilengkapi: tanua tangan uiatas mateiai Rp. 6.uuu (Foimulii S).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
19. &@9: +F<73 ';<>J7377> ,:G7? -76:9 bagi petugas wanita,
uilengkapi: tanua tangan uiatas mateiai Rp. 6.uuu (Foimulii 6).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
2u. &@9: +F<73 ';<>J7377> K7E:< K;>AAF>7?7> !465F3;< G7>
.>3;<>;3I uilengkapi: tanua tangan uiatas mateiai Rp. 6.uuuM
(Foimulii 7).
! ! ! ! ! !
!
REKAN
NEBIK
! ! !
21. &@9: +F<73 *;?46;>G7@: G7<: B<A7>:@7@: '<4N;@: (Foimulii 8). ! ! ! ! ! !


N0
!"#"$%!&'&$ )"*!&+
,!-. PPIH
B
0
K
T
E
R

P
E
R
A
W
A
T

B
0
K
T
E
R

B
0
K
T
E
R

S
P
E
S
I
A
L
I
S

B
0
K
T
E
R

u
I
u
I

P
E
R
A
W
A
T

T
E
N
A
u
A

P
E
N
0
N
}
A
N
u

N
E
B
I
K

T
E
N
A
u
A


F
A
R
N
A
S
I

S
A
N
S
0
R

S
I
S
K
0
B
A
T
K
E
S

1 2 S 4 S 6 7 8 9 1u 11 12
22. &@9: +F<73 .D:> +F76: bagi Penuaftai Wanita Status Nenikah
(Foimulii 9).
! ! ! ! ! ! ! ! ! !

)"*!&+ '"$12!2$%

2S. 8434?45: +;<3:N:?73 ';973:E7>, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, uELS,
BCLS, BTCLS, uanatau BCLS Emeigency NuisingPPuB yang
uilegalisii oleh kepala bagian yang membiuangi kepegawaian paua
unit keijanya.
! ! ! !

!

24. 8434?45: +;<3:N:?73 '7<3:@:57@: SeminaiWoikshopSimposium
uan Pelatihan tentang Kesehatan Baji.
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
2S. 8434?45: +F<73 !;5F3F@7> sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan
Kesehatan Baji, antaia lain: Pemeiiksa Kesehatan }emaah Baji, PPIB
EmbaikasiBebaikasi Biuang Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Baji,
Petugas Kenuali Nutu, Petugas SISK0BATKES.
! ! ! ! ! ! ! ! ! !