A.

IDENTIFIKASI RESPONDEN

1. Nama Responden : 2. Umur Responden : 3. Alamat Responden : 4. Kehamilan Ke Berapa .. kali 5. Umur Kehamilan ..

B. PERTANYAAN PENGETAHUAN IBU HAMIL

Pertanyaan untuk kategor !engeta"uan tentang r # ko yang $ #a #a%a ter%a& &a'a( ke"a( 'an.

1. Berapa umur wanita an! memiliki risiko tin!!i untuk hamil " a. #2$ tahun dan %35 tahun &. 2$ ' 35 tahun 2. Keluhan an! serin! ter(adi pada i&u hamil muda adalah " a. )ual muntah &. *akit kepala 3. *edan!kan keluhan an! serin! ter(adi pada i&u hamil tua adalah " a. +e&ih serin! ken,in! &. Ben!kak pada kaki 4. Apakah minum pil penam&ah darah &er&aha a dikonsumsi selama kehamilan " a. -idak &er&aha a &. .a &er&aha a 5. /ern ataan di&awah ini an! merupakan tanda ' tanda kehamilan adalah " a. Berhenti 0aid &. /usin! 1. )enurut i&u kapan harusn a seseoran! i&u memeriksakan kehamilann a " a. *aat tidak mendapat haid &. *etelah umur kehamilann a &esar 2. Apakah den!an men!konsumsi !aram &erle&ihan dapat men e&a&kan darah tin!!i " a. -idak &er&aha a &. .a &er&aha a
Pertanyaan untuk kategor !engeta"uan tentang )aktor*)aktor yang terka t &a'a( (e(!engaru" ke#e"atan ke"a( 'an.

3. )enurut i&u selama kehamilan &erapa kali

memeriksakan kehamilann a "

Pertanyaan untuk kategor Pengeta"uan untuk (eng" n&ar ke+e'akaan $a k ke+e'akaan ru(a" tangga (au!un ke+e'akaan 'a'u ' nta# &an te(!at* te(!at u(u(.

a. 4 kali &. # 4 kali 4. )an5aat an! utama dari makanan an! &er!i6i
pada i&u hamil adalah "

14. Bila selama kehamilan ada keluhan an!

dirasakan9 kemana seharusn a i&u hamil memeriksakan kehamilann a "

a. Untuk pertum&uhan (anin dalam

kandun!an

&. )emper,epat pen em&uhan luka setelah

melahirkan

a. Ke /etu!as )edis &. Ke /etu!as Non )edis 15. /ada &ulan ke&erapa se&aikn a i&u hamil mulai
&erolahra!a rin!an atau (alan ' (alan "

1$. *elama kehamilan seoran! i&u hamil le&ih

men(a!a kesehatan diri den!an "

a. 7stirahat se,ukupn a &. 7stirahat se&an ak8&an akn a 11. )enurut i&u pada &ulan ke&erapa perawatan
pa udara mulai dilakukan "

a. # 5 Bulan &. % 5 Bulan

,. PERTANYAAN SIKAP IBU HAMIL Pertanyaan untuk kategor # ka! tentang r # ko yang $ #a #a%a ter%a& &a'a( ke"a( 'an.

a. % 1 Bulan &. # 1 Bulan 12. *udah &erapa kali i&u memeriksakan

kehamilann a sampai den!an saat ini "

1. Apakah pemeriksaan kehamilan itu pentin! " a. *etu(u &. -idak setu(u 2. *eharusn a pemeriksaan kehamilan itu minimal
empat kali "

a. 4 kali &. # 4 kali

Pertanyaan untuk kategor Pengeta"uan tentang )a# ' ta# !e'ayanan ke#e"atan yang !ro)e# ona' (au!un tra& # ona'.

a. *etu(u &. -idak setu(u 3. *eoran! i&u &ila men!etahui dirin a tidak
mendapatkan haid pada waktun a9 maka harus se!era memeriksakan diri ke /uskesmas:petu!as kesehatan

13. *etiap i&u hamil harus mendapatkan imunisasi -&erapa kali

a. 2 kali &. # 2 kali

a. *etu(u &. -idak setu(u 4. 7&u hamil harus memeriksakan dirin a se,ara
teratur "

a. *etu(u &. -idak setu(u

5. *eoran! i&u hamil &ila mendapatkan suatu

kelainan atau risiko harus se!era memeriksakan dirin a ke /uskesmas terdekat atau ke petu!as kesehatan

5. *tateskop 1. Alat suntik 2. -empat tidur pemeriksaan pasien 3. Alat pemeriksaan darah <*ahli= 4. Alat pemeriksaan urine 1$. Alat pemeriksaan den ut (antun! (anin 11. Alat ukur tin!!i 5undus 12. -empat ,u,i tan!an 13. -empat pem&uan!an sampah 14. *arun! tan!an 15. >&at8o&atan ?. PERNYATAAN TENTANG SIKAP PETUGAS
KESEHATAN

a. *etu(u &. -idak setu(u 1. /ada saat umur kehamilan 1 ' 3 &ulan seharusn a
i&u hamil memeriksakan kehamilann a 1 kali..

a. *etu(u &. -idak setu(u 2. Umur kehamilan 4 ' 2 &ulan memeriksakan

kehamilann a 1 kali

a. *etu(u &. -idak setu(u 3. Umur kehamilan 2 ' 4 &ulan sampai melahirkan
harus memeriksakan kehamilann a 2 kali atau le&ih..

1. *e&elum pemeriksaan terle&ih dahulu untuk

men apa pasien " a. *etu(u &. -idak setu(u

a. *etu(u &. -idak setu(u 4. /ada i&u hamil perawatan pa udara se&aikn a
dilakukan pada umur kehamilan tu(uh &ulan..

2. /etu!as kesehatan perlu mendapatkan riwa at

kehamilan i&u " a. *etu(u &. -idak setu(u

a. *etu(u &. -idak setu(u 1$. *eoran! i&u hamil se&aikn a mulai &erolahra!a
rin!an atau (alan ' (alan pada umur kehamilan 1 ' 4 &ulan

3. /etu!as kesehatan perlu melakukan pemeriksaan

5isik terhadap pasien " a. *etu(u &. -idak setu(u

4. /etu!as kesehatan perlu pemeriksaan

la&oratorium " a. *etu(u &. -idak setu(u

a. *etu(u &. -idak setu(u

5. /etu!as kesehatan perlu melakukan anamnesis " ;. PERTANYAAN SARANA KESEHATAN 1. *arana : 5asilitas kesehatan apa sa(a an! i&u
peroleh pada saat pemeriksaan kehamilan " a. *etu(u &. -idak setu(u

1. /etu!as kesehatan perlu mem&antu i&u dan

keluar!a untuk memper(elas kelahiran dan kemun!kinan keadaan darurat " a. *etu(u &. -idak setu(u

1. -im&an!an &erat &adan 2. Alat ukur tin!!i &adan 3. Alat ukur tekanan darah 4. -ermometer

2. /etu!as kesehatan seharusn a mem&erikan 6at

&esi kepada i&u hamil " a. *etu(u &. -idak setu(u

3. /etu!as kesehatan perlu mem&erikan imunisasi

-- " a. *etu(u &. -idak setu(u

4. /etu!as kesehatan seharusn a men(adwalkan

kun(un!an &erikutn a " a. *etu(u &. -idak setu(u

1$. /etu!as kesehatan seharusn a mendokumenkan

kun(un!an " a. *etu(u &. -idak setu(u

11. /etu!as kesehatan perlu mem&erikan konselin! "

a. *etu(u &. -idak setu(u

@. PERTANYAAN PERILAKU PETUGAS

KESEHATAN

1. /erilaku apa sa(a an! diperoleh dari petu!as

kesehatan di /uskesmas ini "

1. )en apa i&u 2. )endapatkan riwa at kehamilan i&u 3. )elakukan pemeriksaan 5isik 4. )elakukan pemeriksaan la&oratorium 5. )elakukan anamnesis 1. )em&antu i&u dan keluar!a untuk
memper(elas kelahiran dan kemun!kinan keadaan darurat

2. )em&erikan 6at &esi 3. )em&erikan imunisasi -4. )en(adwalkan kun(un!an &erikutn a 1$. )endokumenkan kun(un!an 11. )endapatkan konselin! : pendapat dari
petu!as