Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU KEJOHANAN SUKAN SELANGOR (SUKSES) DAERAH SUKAN

GAMBAR UKURAN PASSPORT

Pengurus TAHUN KEJOHANAN NAMA PENUH

Jurulatih

Atlet

NO K/P NO SURAT BERANAK TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR KUMP. DARAH ALAMAT KEDIAMAN BERAT kg BANGSA TINGGI cm

REKOD KESIHATAN (sekiranya ada) NO. TEL H/P NO TEL WARIS PEKERJAAN ALAMAT MAJIKAN/ SEKOLAH PERAKUAN ATLET Saya dengan ini mengakui bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan saya layak mewakili pasukan tersebut seperti syarat-syarat yang ditetapkan. Saya akan mematuhi semua peraturan pertandingan dan tidak akan menuntut sebarang ganti rugi yang melibatkan harta/nyawa/tubuh badan saya disepanjang latihan/kejohanan berlangsung. Saya juga berjanji akan mewakili Negeri Selangor pada mana-mana kejohanan sekiranya terpilih. -

TARIKH PENGESAHAN OLEH MAJLIS SUKAN DAERAH

TANDATANGAN

TARIKH

TANDATANGAN