BAB I PENDAHULUAN

A. Pendahuluan Tuberkulosis atau TB (singkatan yang sekarang ditinggalkan adalah TB) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini paling sering menyerang paru-paru walaupun pada sepertiga kasus menyerang organ tubuh lain dan ditularkan orang ke orang. Ini juga salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia. Jika diterapi dengan benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium tuberculosis, yang peka terhadap obat, praktis dapat disembuhkan. Tanpa terapi tuberkulosis akan mengakibatkan kematian dalam lima tahun pertama pada lebih dari setengah kasus.1 Limfadenitis terjadi bila kuman TB terkena pada kelenjar getah bening, maka akan terjadi radang kelenjar getah bening menahun, yang ditandai dengan pembesaran kelenjar getah bening leher hanya di satu sisi, tidak terasa sakit tetapi berpotensi membesar dan menjadi banyak. Penyebaran ke kelenjar getah bening biasanya disebabkan karena kuman TB tertahan di kelenjar amandel dan kemudian menular ke kelenjar getah bening leher. Sedangkan Laringitis terjadi karena kuman TB yang sudah menginfeksi kelenjar getah bening pada leher kemudian menyebar dan menginfeksi laring yang terdapat pada leher. 1 Untuk insidensinya, diperkirakan jumlah kasus TB anak pertahun adalah 5% sampai 6% dari seluruh kasus TB. Tuberkulosis pada anak berusia kurang dari 15 tahun di negara berkembang adalah sebesar 15% dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju sekitar 5-7%. Di Indonesia, 10% dari seluruh kasus terjadi pada anak di bawah usia 15 tahun. Jumlah seluruh kasus TB anak dari 7 Rumah Sakit Pusat Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086 penderita dengan angka kematian antara 0% sampai 14.1%. Kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42.9%) sedangkan untuk bayi (usia kurang 12 bulan) sebanyak 16.5%.2

Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah besar di Indonesia. Prevalensinya mencapai 0,29% dan merupakan penyebab kematian nomor 3. Indonesia merupakan penyumbang kasus TB nomor 3 terbesar di dunia. Di perkirakan, masalah TB yang belum juga berakhir ini terjadi karena basil tuberkulosis resisten yang telah menyebar ke seluruh wilayah Indonesia. 2

B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana anatomi kelenjar getah bening regio colli. 2. Definisi limfadenitis TB. 3. Etiologi dan patofisiologi limfadenitis TB. 4. Faktor Risiko limfadenitis TB. 5. Penatalaksanaan limfadenitis TB.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Kelenjar Getah Bening Regio Colli Leher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan caput. Batas di sebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang ditarik dari angulus mandibula menuju ke processus mastoideus, linea nuchae suprema sampai ke protuberantia occipitalis eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura jugularis sterni, klavicula, acromion dan suatu garis lurus yang menghubungkan kedua acromia. 3

Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis membungkus musculus Sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus

otot-otot pratrakeal dan bertemu pula dengan fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fascia coli superficial. Ke dorsal fascia koli media membungkus arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus jadi satu. Fascia koli profunda membungkus musculus prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fascia koli media.3 Bentuk umum leher adalah sebagai conus dengan basis yang menghadap ke arah kaudal. Ditentukan oleh processus spinosus vertebra cervicalis, otototot panniculus adiposus, os. hyoideum, trachea dan glandula thyroidea. Turut menentukan adalah posisi kepala dan columna vertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka processus spinosus dari vertebra prominens sangat menonjol, kulit disebelah ventral melipat-lipat. Pada posisi retrofleksi kepala dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat sedangkan disebelah ventral akan kelihatan dengan jelas laring, trachea dan glandula thyroidea ( terutama pada wanita). Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau medial dan trigonum posterior atau lateral. 3 1. Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea mediana leher dan mandibulae, terdiri dari : a. Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid venter superior, dan musculus sternokleidomastoideus. b. Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior, musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior. c. Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior musculus digastricus, os. hyoid dan linea mediana. d. Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior musulus digastricus, dan venter anterior musculus digastricus3 2. Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus

sternokleidomastoideus, musculus trapezius dan clavicula, terdiri dari : a. Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, clavicula dan musculus sternokleidomastoideus.

b. Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus. 3 Sebuah kelenjar getah bening adalah organ berbentuk bola kecil dari sistem kekebalan tubuh , didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh termasuk ketiak dan perut / usus dan dihubungkan oleh pembuluh limfatik . Kelenjar getah bening yang garnisun dari B , T , dan sel-sel kekebalan . Kelenjar getah bening ditemukan semua melalui tubuh, dan bertindak sebagai filter atau perangkap bagi partikel asing. Mereka adalah penting dalam berfungsinya sistem kekebalan tubuh. 4 Kelenjar getah bening juga memiliki makna klinis. Mereka menjadi meradang atau diperbesar dalam berbagai kondisi, yang bisa berkisar dari sepele, seperti infeksi tenggorokan , dapat mengancam jiwa seperti kanker . Di kedua, kondisi kelenjar getah bening begitu signifikan yang digunakan untuk stadium kanker , yang memutuskan pengobatan yang akan digunakan, dan untuk menentukan prognosis . Kelenjar getah bening juga dapat didiagnosis dengan biopsi setiap kali mereka meradang. penyakit tertentu mempengaruhi kelenjar getah bening dengan konsistensi karakteristik dan lokasi. 4 Sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna. 4 Kelenjar limfe servical dibagi ke dalam gugusan superficial dan gugusan profunda. Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servical masuk kedalam gugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok superficial lebih sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar kelompok ini adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini masih signifikan terhadap terapi pembedahan. 4 Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini menerima aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher. 3

Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah penyebaran.4

Keterangan : 1. Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulae 2. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikalis posterior. 3. Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan persilangan Musculus omohioid dengan musculus sternokleidomastoideus dan batas posterior musculus sternokleidomastoideus. 4. Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan supraklavikula 5. Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal. 4

Keterangan : 1. Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum cervicalis posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. 2. Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral processus mastoideus. Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan dari dinding posterior meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. 3. Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auricula dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral palpebra. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. 4. Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina superfisialis. Menerima aliran limfe dari struktur lantai

dari mulut. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. 5. Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum submentale. Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis profundi. 6. Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen. 4 Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi pembuluh limfatik aferen dan eferen dan melalui venula pascakapiler berendotel tinggi. Sejumlah tipe sel membentuk kerangka dan stroma penyokong kelenjar kapiler. Fibroblas adalah tipe sel dominan pada kapsul dan trabekula kelenjar limfe. Lalu lintas kelenjar limfe melalui jalur aferen dan eferen. Limfe aferen mengandung limfosit makrofag dan antigen memasuki kelenjar limfe melalui ruang subkapsul dan mengalir melalui daerah parakorteks dan medula ke dalam sinus medula yang menyatu membentuk pembuluh limfatik eferen. 4 Kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan antigen, sel T dan sel B berkontak dengan antigen yang dengan struktur tertentu meningkatkan interaksi sel T, sel B dan sel-sel yang

mempresentasikan antigen secara optimum. Dalam keadaan normal, interaksi seperti itu menyebabkan efisiensi pengenalan antigen, aktivasi lengan reaksi imun seluler dan humoral dan berakhir dengan pembasmian antigen. 4

B. Definisi Limfadenitis TB Limfadenitis Tuberkulosis, suatu peradangan pada satu atau lebih kelenjar getah bening. Penyakit ini masuk dalam kategori tuberkolosis luar. Nama tuberculosis berasal dari kata tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas pada penyakit ini. Begitu juga dengan limfadenitis, penyakit ini ditandai benjolan pada bagian leher penderitanya. 1

Limfadenitis Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi akibat terjadinya infeksi dari suatu bagian tubuh maka terjadi pula peradangan pada kelenjar getah bening regioner dari lesi primer, keadaan ini dinamakan limfadenitis.5

C. Gejala Klinis Gambaran utama limfadenitis TB berupa massa palpable yang dijumpai sekitar 75% dari pasien tanpa gejala khas. Demam, penurunan berat badan dan keringat malam bervariasi pada 10% hingga 100% pasien. Lama timbulnya gejala sebelum terdiagnosis berkisar antara beberapa minggu hingga bulan.1 Pembesaran lymph node biasanya disertai rasa sakit disebabkan oleh karena periadenitis dan adhesi pada struktur jaringan sekitar yang dijumpai pada 50-70 kasus. Keterlibatan lokasi-lokasi multiple dijumpai lebih dari 20% pasien, termasuk inflamasi kulit, abscess formation atau cutaneous discharging sinus. 1 Gambaran klinis limfadenitis mikobakterium non TB terlokalisasi pada lokasi terlibat dan tumbuh secara cepat, jarang berhubungan dengan manifestasi sistemik. Komplikasi terlokalisasi pada lokasi lymph node yang terlibat seperti inflamasi kulit, abscess formation dan discharging cutaneous sinus, yang lebih sering dijumpai dibandingkan dengan limfadenitis TB. 1

A.

Gambaran Sitopatologi Kriteria diagnosis limfadenitis granulomatosa (tuberkulosis)

menunjukkan histiosit-histiosit dari tipe epiteloid membentuk kelompokan kohesif dan juga multinucleated giant cells tipe Langhans. Sel-sel epiteloid adalah tanda khas dari FNB smear. Inti berbentuk elongated, bentuk ini dideskripsikan mirip dengan tapak sepatu. Kromatin inti bergranul halus dan pucat dan sitoplasma pucat tanpa pinggir sel yang jelas. Sel-sel epiteloid limfadenitis granuloma membentuk gumpalan kohesif, beberapa kecil, beberapa besar, mirip granuloma pada pemotongan jaringan. Dapat dijumpai beberapa multinucleated Langhans giant cells dan terkadang tidak dijumpai. Dijumpai nekrosis sentral pada kelompokan yang besar, fibrinoid atau kaseosa. Material kaseosa bergranul dan eosinofilik pada smear. 1

Gambar. Limfadenitis granulomatosa (tuberkulosis) (A) Kelompokan seperti granuloma dari histiosit histiosit epiteloid pada latar belakang dari nekrosis kaseosa granular (MGG); (B) Material granular dari nekrosis kaseosa dengan inti mengalami degenerating dan fragmented. Keberadaan polimorfisme, gambaran yang tidak biasa dijumpai, terutama dijumpai pada pasien AIDS (Pap). 1

Granuloma dengan nekrosis kaseosa merupakan tanda limfadenitis tuberkulosis. Dijumpai kelompokan seperti granuloma kohesif dari sel-sel epiteloid di dalam nekrosis dan pewarnaan dengan AFB perlu dilakukan pada semua kasus limfadenitis granulomatosa. AFB terlihat pada direct smear dan kultur dari aspirat. Smear dari lymph node tuberkulosis terkadang hanya menunjukkan polimorfisme dan debris nekrotik tanpa histiosit, terutama pada pasien immunocompromised. 5 Untuk membedakan infeksi mikobakterium tuberkulosis dan

mikobakterium non tuberkulosis didapatkan empat kriteria yakni; adanya mikroabses, granuloma yang tidak jelas, granuloma non kaseosa dan giant cell yang sangat sedikit. 6 Smear dikatakan positif TB jika dijumpai granuloma sel epiteloid, dengan atau tanpa multinucleated giant cell dan nekrosis kaseosa atau jika acid-fast bacilli terlihat. 6 Granulomata secara sitologi dikenal dengan adanya agregat-agregat histiosit dengan atau tanpa berhubungan dengan multinucleated giant cell. Latar belakang nekrotik yang kotor kemungkinan adalah kaseosa dan menunjukkan tuberkulosis.

Gambar. Formasi granuloma

Gambar. Granuloma-loose aggregates dari histiosit epiteloid

Iyengar et al. meneliti pada empat orang pasien immunocompromised (AIDS) dimana mikobakterium terlihat sebagai negative images pada FNA cytologic smear seperti struktur unstained rod-shape pada latar belakang dan di dalam histiosit. Kemudian gambaran ini dikonfirmasi sebagai AFB dengan pewarnaan ZN. 6

D. Penularan Penyakit TB biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TB dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TB dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.7 Saat Mycobacterium tuberculosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TB ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TB akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. 7 Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TB. 7 Risiko terinfeksi akan menjadi lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai produksi sputum yang banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta faktor lingkungan yang kurang sehat dan sirkulasi udara yang tidak baik.

Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TB. 7 Anak-anak juga dapat tertular tuberkulosis dari susu atau daging sapi. Mycobacterium bovis menginfeksi sapi yang menghasilkan susu, kemudian susu tersebut diminum tanpa dimasak. M. bovis tersebut akan menginvasi mukosa usus atau kelenjar limfe di oropharing, terjadilah infeksi primer pada usus atau pada amandel. 7 Pasien tuberkulosis anak jarang menularkan kuman pada anak-anak atau orang dewasa yang lain. Hal ini disebabkan karena basil-basil tuberkulosis hanya sedikit jumlahnya dalam sekret endobronkial dan jarang terdapat batuk.

E. Etiologi dan Patofisiologi Limfadenitis TB Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan MTB memiliki

dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi . 7

Gambar. Mikroskopik Mycobacterium tuberculosis6 Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalam jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis

kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal sehingga bagian apikal ini tuberculosis. 7 Ketika M. tuberculosis mencapai paru-paru, kuman tersebut di makan oleh makrofag di dalam alveolus dan sebagian dari kuman akan mati atau tetap hidup dan bermultiplikasi. Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4 8 minggu. Pada masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103 104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respon imunitas seluler. 7 Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Koloni kuman di jaringan paru ini disebut fokus primer Ghon. Pada stadium ini belum ada gejala klinis yang muncul. 7 Kemudian kuman TB menyebar melalui saluran kelenjar getah bening terdekat menuju ke kelenjar getah bening regional secara limfogen. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya limfangitis dan limfadenitis. Sehingga terbentuklah kompleks primer yang terdiri dari fokus primer Ghon, limfangitis, dan limfadenitis. Pada saat terbentuk kompleks primer ini ditandai oleh hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, sehingga timbul respon positif terhadap uji tuberkulin. 7 Di daerah ini reaksi jaringan parenkim paru dan kelenjar getah bening sekitar akan menjadi semakin hebat dalam waktu kira-kira 2 12 minggu, selama kuman-kuman tersebut tumbuh semakin banyak dan hipersensitivitas jaringan terbentuk. Setelah kekebalan tubuh terbentuk, fokus primer akan paru lebih tinggi dari bagian tempat predileksi lain,

merupakan

penyakit

sembuh dalam bentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. 7 Kelenjar getah bening regional juga mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tapi tidak akan sembuh sempurna. Kuman TB dapat hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. 7 Pada anak 70% lesi dalam paru terdapat di subpleura, walaupun juga bisa terdapat di seluruh lapang kedua paru. Pembesaran kelenjar getah bening regional lebih banyak terjadi pada anak dibanding orang dewasa. Dan pada anak, biasanya penyembuhan lebih banyak ke arah kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa ke arah fibrosis. 7 Penyebaran kuman TB dapat terjadi secara limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman melalui kelenjar getah bening membentuk kompleks primer. Pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke aliran sirkulasi darah dan menyebar keseluruh tubuh dan terjadi manifestasi extrapulmonal, seperti otak, ginjal, tulang, dan lain-lain. 7 Proses infeksi TB tidak lansung memberikan gejala. Uji tuberculin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlansung singkat sehingga jarang terdeteksi. sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini. 7 Tuberkulosis milier dapat terjadi pada setiap saat, tetapi biasanya berlansung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB. 7

F. Faktor Risiko Limfadenitis TB Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya TB dibagi menjadi faktor risiko infeksi dan faktor risiko menjadi penyakit. 1

1. Risiko infeksi TB Faktor risiko terjadinya infeksi TB yang utama adalah : anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TB aktif. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko tinggi terinfeksi TB. Semakin dekat bayi tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan droplet nuclei yang infeksius. Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak-anak akan lebih tinggi lagi jika orang dewasa tersebut selain mempunyai BTA sputum positif juga terdapat infiltrat yang luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik. Faktor risiko lainnya antara lain : daerah endemis, penggunaan obat-obatan intravena, kemiskinan serta lingkungan yang tidak sehat ( tempat penampungan atau panti perawatan ). Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya. Hal ini disebabkan karena kuman TB sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial dan jarang terdapat batuk. 1 2. Risiko penyakit TB Orang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan menderita penyakit TB. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit TB antara lain : Usia. Anak usia < 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit Tb, mungkin karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna ( imatur ). Namun, risiko sakit TB akan berkurang secara bertahap seiring pertambahan usia. Pada bayi usia < 1 tahun yang terinfeksi TB, 43%-nya akan menjadi sakit TB, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi sakit hanya 24%. Pada usia remaja 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB diseminata (seperti TB milier dan TB meningitis), dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Risiko tertinggi terjadinya progresivitas TB adalah pada dua tahun pertama setelah infeksi. Pada bayi, rentang waktu antara terjdinya infeksi dan timbulnya sakit TB sangat singkat dan biasanya timbul gejala yang akut.

Faktor risiko yang lain adalah konversi tes tuberculin dalam 1-2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais ( misal infeksi HIV, keganasan, tranplantasi organ, pengobatan iminosupresi ), diabetes mellitus, gagal ginjal kronik dan silicosis. Pada infeksi HIV, terjadi kerusakan imun sehingga kuman TB yang dorman mengalami aktivasi. Pandemi infeksi HIV dan AIDS menyebabkan peningkatan pelaporan TB secara bermakna dibeberapa Negara. 1 Status sosio ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah dan kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat juga mempengaruhi timbulnya penyakit TB di negara berkembang. Di Negara maju, migrasi penduduk termasuk faktor risiko. 1 G. Penatalaksanaan Limfadenitis TB Bakteri TB dapat masuk melalui makanan ke rongga mulut dan melalui tonsil mencapai kelenjar limfe di leher, sering tanpa tanda TB paru. Kelenjar yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara berangsur, kelenjar di dekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan dingin ini. Selain itu, dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama lain berbentuk massa. Bila mengenai kulit, kulit akan meradang, merah, bengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya menipis dan jebol, mengeluarkan bahan seperti keju. Tukak yang terbentuk akan berwarna pucat dengan tepi membiru dan menggangsir, disertai secret yang jernih. Tukak kronik itu dapat sembuh dan meninggalkan jaringan parut yang tipis atau berbintil-bintil. Suatu saat tukak meradang lagi dan mengeluarkan bahan seperti keju lagi, demikian berulang-ulang. Kulit ini disebut skrofuloderma. Pengobatan dilakukan dengan tuberkulostatik. Bila terjadi abses, perlu dilakukan aspirasi dan bila tidak berhasil sebaiknya dilakukan insisi serta pengangkatan dinding abses dan kelenjar getah bening yang bersangkutan. 8 Penatalaksanaan limfadenitis TB, prinsip dan regimen obatnya sama dengan tuberkulosis paru. Sekitar 25% penderita kelenjarnya makin membesar selama pengobatan, bahkan bisa timbul kelenjar baru dan sekitar 20% timbul

abses dan kadang-kadang membentuk sinus. Bila ini terjadi, jangan mengubah pengobatan, karena kelenjar akan mengecil jika pengobatan masih kita lanjutkan. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa kesembuhan penderita dipengaruhi oleh kepatuhan, dana, edukasi dan kesabaran dalam

mengkonsumsi obat, serta dengan pengobatan yang efektifpun respon penyakit ini lebih lambat daripada TB paru. 8 Pedoman internasional dan nasional menurut WHO menggolongkan limfadenitis TB dalam kategori III dan merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan dengan regimen 2HRZ/4RH atau 2HRZ/4H3R3 atau 2HRZ/6HE. American Thoracic Society (ATS) merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan sampai 9 bulan sedangkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) mengklasifikasikan limfadenitis TB ke dalam TB di luar paru dengan paduan obat 2RHZE/10RH. British Thoracic Society Research Committee and Compbell (BTSRCC) merekomendasikan pengobatan selama 9 bulan dalam regimen 2RHE/7RH. 10 1. Insisi Insisi adalah operasi yang dilakukan dengan menembus benjolan. Hal ini dilakukan apabila sudah dicurigai adanya abses atau kelainan curiga ganas. Bagi abses, tujuannya adalah pengobatan dengan mengeluarkan nanah. Bagi kelainan curiga ganas untuk diagnosis dan disebut juga sebagai biopsi insisi. 9 2. Eksisi Eksisi adalah pengambilan seluruh benjolan tanpa menyentuhnya. Hal ini dilakukan pada benjolan baik jinak atau ganas. Bagi curiga jinak, hal ini digunakan sebagai tindakan penyembuhan sedangkan curiga ganas, maka tindakan ini dapat digunakan sebagai salah satu diagnosis. 9 3. Eksisi luas Eksisi luas adalah pengambilan benjolan dengan mengikutkan satu lapis jaringan disekelilingnya. Hal ini dilakukan hanya untuk benjolan yang sudah dipastikan adanya keganasan. Selain menyembuhkan atau kuratif, ia

juga dapat bersifat semi kuratif atau membutuhkan pengobatan lain untuk sembuh seperti kemoterapi atau penyinaran. 9

BAB III METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian non-eksperimental

menggunakan metode survei deskriptif dengan pendekatan cross sectional untuk mengetahui distribusi frekuensi dan penatalaksanaan limfedenitis TB coli di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Subjek penelitian adalah penderita dengan diagnosis limfedenitis TB coli yang masuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, periode Maret 2008 sampai dengan Mei 2012. B. Populasi dan Sampel Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien dengan diagnosis limfedenitis TB coli yang masuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Sampel pada penelitian adalah sebagian dari populasi yang dapat mewakili seluruh populasi. Sampel penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis limfedenitis TB coli yang masuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto periode Maret 2008 hingga Mei 2012. Jumlah total penderita limfedenitis TB coli yang telah diperoleh sebanyak 59 kasus. Kriteria Inklusi Pasien dengan diagnosis limfedenitis TB coli yang dirawat di bangsal RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode Maret 2008 sampai Mei 2012. Kriteria Eksklusi Pasien dengan diagnosis limfedenitis TB bukan regio coli

C. Pengumpulan Data Pendekatan penelitian yang digunakan adalah cross sectional dengan cara melihat data sekunder dari rekam medik pasien limfedenitis TB coli yang masuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode Maret 2008 sampai Mei 2012. Data rekam medik pasien diambil dari bagian Rekam Medik RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Pengambilan data dilakukan pada bulan Juni 2012. Data yang didapatkan dari rekam medis dikumpulkan, lalu dianalisis dan dilakukan tabulasi data sehingga dapat diketahui distribusi frekuensi umur, jenis kelamin, dan penatalaksanaan.

D. Tata Urutan Kerja 1. Pengambilan data sekunder pasien dengan diagnosis limfedenitis tb coli di rekam medik pasien di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. 2. Tahap pengolahan dan analisis data. 3. Tahap penyusunan laporan. E. Analisis Data Analisis data merupakan bagian dari suatu penelitian, yang bertujuan untuk memperoleh suatu kesimpulan masalah yang diteliti. Data yang telah terkumpul dari bagian rekam medik diolah dan dianalisis secara deskriptif. Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode analisis univariat. Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan masing-masing variabel berupa distribusi frekuensi dan persentase pada setiap variabel seperti

umur, jenis kelamin, dan penatalaksanaan. Analisa data secara deskriptif disajikan dalam bentuk diagram batang.

F. Waktu dan Tempat Penelitian Pengambilan data dilakukan pada bulan Juni 2012 di bagian Rekam Medik RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Puwokerto.

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil 1. Populasi a. Jumlah Total Kasus Limfadenitis TB Colli Dari data rekam medis didapatkan jumlah total kasus limfedenitis TB coli di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode 20082012 seperti pada gambar berikut :
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2008 2009 2010 2011 2012 4 13 12 19

11

Gambar 4.1. Jumlah kasus limfedenitis TB coli pasien RSUD Margono Soekardjo periode Maret 2008 hingga Mei 2012. Dari grafik di atas diketahui bahwa jumlah penderita limfedenitis TB coli sebanyak 59 pasien. Pada grafik batang diatas jumlah pasien limfedenitis TB coli yang terbanyak terdapat pada tahun 2012 yakni sebanyak 19 kasus, sedangkan jumlah kasus terdikit pada tahun 2010 dengan jumlah hanya 4 kasus. Pada grafik juga terlihat jumlah kasus

limfedenitis TB coli mengalami penurunan tiap tahun 2008 hingga 2010, tetapi pada tahun 2010 hingga 2012 kasus cenderung mengalami penimgkatan. Peningkatan jumlah kasus yang bermakna terletak pada tahun 2011 ke tahun 2012 yakni meningkat 8 pasien. A. Karakteristik Populasi Berdasarkan Jenis Kelamin

12 10 8 6 4 4 2 0 2008 2009 2010 2011 3 1 9 8 7 6 5 5

11

Laki-laki perempuan

2012

Gambar 4.2. Karakteristik Penderita limfedenitis TB coli berdasar jenis kelamin Dari grafik di atas diketahui bahwa proporsi pasien limfedenitis TB coli berdasarkan jenis kelamin lebih di dominasi oleh perempuan pada tahun 2012 dengan jumlah 11 pasien. Pada tahun 2008 hingga 2010 jenis kelamin laki-laki paling mendominasi, tetapi beranjak dari tahun 2010 hingga 2012 cenderung didominasi oleh perempuan.

B. Karakteristik Populasi Berdasarkan Usia Penyebaran data variabel usia dibagi menjadi empat kelompok yaitu pasien dengan usia 20 tahun, 21-40 tahun, 41-60 tahun, >60 tahun. Dari data yang diperoleh, didapatkan penyebaran usia seperti pada Gambar 4.3 berikut :
12 12 10 8 6 4 2 0 2008 2009 2010 2011 2012 2 5 5 4 1 1 1 2 0 1 1 1 1 6 4 2 0 9 usia < 20 20-40 41-60 >60

Gambar 4.3. Karakteristik Sampel Berdasarkan Usia Dari tabel di atas diketahui bahwa proporsi pasien limfedenitis TB coli berdasarkan usia dengan jumlah tertinggi di dominasi oleh usia 20-40 tahun sebanyak pasien 12 pasien pada tahun 2012. Sedangkan untuk

jumlah terendah terdapat pada usia 20 tahun sebanyak 0 pasien pada tahun 2010, usia 41-60 tahun sebanyak 0 pasien pada tahun 2011 dan pada tahun 2012 pada kelompok usia >60 tahun. C. Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis Penatalaksanaan C.1. Pembedahan Penyebaran data menurut variabel penatalaksanaan pasien limfedenitis TB coli periode Maret 2008 Mei 2012 di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dibagi menjadi penatalaksanaan pembedahan berupa

biopsi insisi untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi terlihat pada tabel dibawah ini :
Biopsi Ya 2008 12 (92,30%) Tidak 1 (97.69%) Jumlah 13 2009 9 (75%) 3 (25%) 12 2010 3 (75%) 1 (25%) 4 2011 6 (54.55%) 5 (45.45%) 11 2012 13 (68.42%) 6 (31.58%) 19 Jumlah 43 (72.88%) 16 (27.11%) 59

Gambar 4.3. Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis Penatalaksanaan Pembedahan Tabel diatas menunjukkan penatalaksanaan pembedahan pasien limfedenitis TB coli berupa tindakan biopsi yakni berjumla 43 pasien atau berkisar 72.88% lebih banyak dari pada yang tidak dilakukan pembedahan biopsi. C.2. Pemberian OAT
Pemberian OAT Ya Total Kasus 56 (9.49) Tidak 3 (5.08%) Jumlah 59

Gambar 4.4.. Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis Penatalaksanaan Berupa Pemberian OAT

Tabel 4.5. Kondisi Pasien Saat Keluar RSMS 2008 Hidup 13 2009 12 2010 4 (6.78%) 0 (0%) 2011 11 (18.64%) 0 (0%) 2012 19 (32.20%) 0 (0%) Jumlah 59

(22.03%) (20.33%) Meninggal 0 (0%) 0 (0%)

B. Pembahasan Penelitian ini telah dilakukan dengan menggunakan metode survei deskriptif dengan pendekatan cross sectional untuk mengetahui distribusi frekuensi dan penatalaksanaan limfedenitis TB coli di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Subyek yang diteliti adalah pasien yang didiagnosis limfedenitis TB coli di RSUD Margono periode Maret 2008 hingga Mei 2012. Pengambilan data telah dilakukan pada bulan Juni 2012 dengan melihat data sekunder dari rekam medik pasien limfedenitis TB coli yang masuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode Maret 2008 sampai Mei 2012. Hasil pengumpulan data telah dilakukan analisis dan diketahui distribusi frekuensi umur dan jenis kelaminnya. Jumlah kasus limfedenitis TB ternyata masih banyak ditemukan dari tahun ke tahun jika dilihat dari hasil pengumpulan data yang telah dilakukan. Tercatat bahwa dari tahun 2010 sampain 2012 terjadi peningkatan jumlah kasus secara signifikan. Pada tahun 2012 merupakan kasus limfedenitis TB coli yang terbanyak yakni mencapai 19 kasus. Mengenai karakteristik usia dan jenis kelamin, sebenarnya tidak terlalu dipengaruhi. Jenis kelamin apapun dan usia berapapun dapat terkena penyakit ini. Seperti yang telah diketahui,

limfedenitis TB ini disebabkan oleh basil tuberculosis yang masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi yang dipengaruhi oleh kebersihan lingkungan tempat tinggal dan keadaan imunitas tubuh host. Limfedenitis tuberkulosa merupakan suatu penyakit peradangan pada kelenjar getah bening (kelenjar limfe) yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit TBC tidak hanya menyerang pada organ paru-paru saja, tetapi bisa menyerang organ tubuh lainnya salahsatunya kelenjar getah bening. Pembuluh limphonodi kaya akan berbagai sel sel imunitas seperti neutrofil, limfost dan makrofag. Basil tuberculosis yang masuk ke kelanjar limfe melalui inhalasi akan mengadakan peradangan di lymphonodi tersebut terutama pada bagian leher bagian kanan dan terjadilah pembesaran lymphonodi didaerah coli. Prinsip penatalaksanaan limfedenitis tuberkulosis coli sama dengan penatalaksanaan tuberculosis paru, yakni dengan pemberian obat anti tuberculosis (OAT) yang diberikan selama enam bulan. Kategori OAT disesuaikan dengan jenis kasus TB yang diderita oleh pasien. Seperti yang telah diketahui, obat-obatan anti tuberkulosis terdiri 5 macam yakni rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Keempat macam pertama dari OAT yang telah disebutkan tersedia dalam bentuk tablet dan streptomisin dalam bentuk injeksi. Untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan pengobatan sampai selesai, maka OAT yang disediakan sudah dalam bentuk paket berupa obat kombinasi tepat ( Fixed Dose Combination ) yang diberikan untuk kategori I dan 2. Pemberian OAT pada kasus TB anak disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT

FDC tersebut terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosis disesuaikan dengan berat badan pasien. (Depkes, 2007) Selain pemberian OAT, penatalaksanaan limfedenitis TB coli dapat dilakukan suatu pembedahan. Pembedahan yang dilakukan dapat berupa pembedahan insisi, eksisi maupun eksisi luas. Pembedahan ini dilakukan selain untuk upaya kuratif, juga dilakukan untuk menegakkan diagnosis bila dicurigai ganas. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dari hasil pengumpulan data rekam medik, diperoleh pasien dengan limfedenitis TB coli mengeluhkan terdapat benjolan pada lehernya, terutama leher bagian kanan yang dirasakan tidak nyeri. Beberapa pasien ada yang sedang menjalankan pengobatan OAT . Data rekam medik juga memperlihatkan beberapa pasien ada yang dilakukan pemeriksaan PA (patalogi anatomi) melalui tindakan biopsi insisi. Pasien yang dilakukan tindakan pembedahan rata-rata pasien yang berasal dari Bangsal Kenanga, Teratai dan Bougenvile, dan tak sedikit pula yang berasal dari Bangsal Mawar dan Dahlia. Pasien yang telah diketahui menderita limfedenitis TB coli melalui hasil pemeriksaan patologi anatomi kemudian diberikan pengobatan 4FDC sebanyak 3 tablet sehari dan ditambah pemberian curcuma satu kali sehari sebagai hepatoprotektan mengingat beberapa OAT dapat mengalami gangguan fungsi hati seperti hepatitis ( drug induced hepatitis).

BAB V KESIMPULAN

Limfadenitis Tuberkulosis merupakan suatu peradangan pada satu atau lebih kelenjar getah bening dan termasuk kedalam penyakit tuberculosis ekstra paru. Gambaran utama limfadenitis TB berupa massa palpable pada pasien tanpa gejala yang khas. Pembesaran lymph node biasanya disertai rasa sakit disebabkan oleh karena periadenitis dan adhesi pada struktur jaringan sekitar. Terjadinya limfedenitis TB disebabkan oleh beberapa faktor resiko. Faktor resiko yang dapat mendukung terjadinya penyakit limfedenitis TB sama halnya pada TB paru yakni malnutrisi, keadaan imunokompromais ( misal infeksi HIV, keganasan, tranplantasi organ, pengobatan iminosupresi ), diabetes mellitus, gagal ginjal kronik dan silicosis. Status sosio ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah dan kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat juga mempengaruhi timbulnya penyakit TB di negara berkembang. Pasien limfedenitis TB coli di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Maret 2008-Mei 2012 berjumlah 59 pasien jumlah pasien limfedenitis TB coli yang terbanyak terdapat pada tahun 2012 yakni sebanyak 19 kasus, sedangkan jumlah kasus terdikit pada tahun 2010 dengan jumlah hanya 4 kasus.

Penatalaksanaan limfedenitis TB coli sebanyak 43 kasus atau sebesar 73.88% dilakukan biopsi insisi untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dan sekaligus menegakkan diagnosis pasti pada pasien yang datang ke RSMS dengan keluhan benjolan di bagian leher. Setelah dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dengan hasil pemeriksaan menunjukkan suatu peradangan spesifik pada tuberkulosis, pasien tersebut diberikan OAT sesuai dengan pengobatan TB paru. Dari 59 sunyek yang diambil dari tahun 2008 2012, kondisi pasien yang keluar RSMS dengan kondisi meninggal tidak ada sama sekali.