Anda di halaman 1dari 17

Patofisiologi Gejala Herpes Simplek HSV adalah virus DNA yang umumnya menyerang manusia.

Infeksi terjadi oleh kontak langsung kulit atau membran mukosa dengan lesi virus-laden atau sekresinya. HSV yang menyerang manusia terdiri dari dua tipe yaitu HSV tipe dan tipe !. HSV tipe "HSV- # infeksinya terutama pada daerah orofasial dan o$ular% sementara HSV tipe ! "HSV-!# umumnya ditularkan melalui hubungan seksual dan menyebabkan penyakit genitalia. HSV-! jarang namun dapat menginfeksi mata melalui kontak orofasial dengan lesi genitalia dan se$ara tidak sengaja ditularkan kepada neonatus ketika neonatus lahir se$ara normal pada ibu yang teinfeksi HSV-!. &eratitis herpetika yang disebabkan oleh herpes simpleks dibagi dalam ! bentuk yaitu epitelial dan stromal. 'erbedaan ini perlu dipahami karena mekanisme kerusakannya yang berbeda. &eratitis herpes simplek dibagi dalam ! bentuk yaitu epitelial dan stromal &erusakan terjadi pada pembiakan virus intraepitelial% mengakibatkan kerusakan sel epitelial dan membentuk tukak kornea superfisial. 'ada yang stromal terjadi reaksi imunologik tubuh terhadap virus yang menyerang yaitu reaksi antigen antibodi yang menarik sel radang kedalam stroma. Sel radang ini mengeluarkan bahan proteolitik untuk merusak virus tetapi juga akan merusak jaringan stroma disekitarnya. Hal ini penting diketahui karena manajemen pengobatan pada yang epitelial ditujukan terhadap virusnya sedang pada yang stromal ditujukan untuk menyerang virus dan reaksi radangnya. 'erjalanan klinik keratitis dapat berlangsung lama kaena stroma kornea kurang vaskuler% sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi. Infeksi okuler HSV pada hospes imunokompeten biasanya sembuh sendiri% namun pada hospes yang se$ara imunologik tidak kompeten% perjalanannya mungkin menahun dan dapat merusak. Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma,

leukosit polimorfonuklear !M"#, yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea. !ada peradangan yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut sikatrik#, yang dapat berupa nebula, makula, dan leukoma. "ebula bila ulkus tidak terlalu dalam dan tampak sebagai bercak seperti awan, yang hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan cahaya buatan. Makula, terjadi bila ulkus lebih dalam dan tampak sebagai bercak putih yang tampak di kamar biasa. $eukoma, didapat bila ulkus lebih dalam lagi dan tampak sebagai bercak putih seperti porselen, yang sudah tampak dari jarak jauh. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. %asa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra terutama palpebra superior# pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. &otofobia, yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan fotofobia umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada kotoran mata kecuali pada ulkus bakteri purulen. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan, terutama kalau letaknya di pusat .

A. Manifestasi Klinis &elainan mata akibat infeksi herpes simpleks dapat bersifat primer dan kambuhan. lnfeksi primer ditandai oleh adanya demam% malaise% limfadenopati preaurikuler% konjungtivitis folikularis% blefaritis% dan !() kasus terjadi keratitis epitelial. &ira-kira *+-**, kasus bersifat unilateral% -alaupun pada +., atau lebih dapat terjadi bilateral khususnya pada pasien-pasien atopik. Infeksi primer dapat

terjadi pada setiap umur% tetapi biasanya antara umur / bulan-0 tahun atau /-!0 tahun. &eratitis herpes simpleks didomininasi oleh kelompok laki-laki pada umur +. tahun ke atas. 1ejala-gejala subyektif keratitis epitelial meliputi2 fotofobia% injeksi siliar% dan penglihatan kabur. 3erat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi epitel% berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. Dalam hal ini harus di-aspadai terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea% misalnya pada2 herpes 4oster oftalmikus% keratitis akibat pemaparan dan mata kering% pengguna lensa kontak% keratopati bulosa% dan keratitis kronik. 1ejala spesifik pada keratitis herpes simpleks ringan adalah tidak adanya fotofobia. Infeksi herpes simpleks laten terjadi setelah !) minggu pas$a infeksi primer.Dengan mekanisnie yang tidak jelas% virus menjadi inaktif dalam neuron sensorik atau ganglion otonom. Dalam hal ini ganglion servikalis superior% ganglion n. trigeminus% dan ganglion siliaris berperan sebagai penyimpan virus. Namun akhirakhir ini dibuktikan bah-a jaringan kornea sendiri berperan sebagai tempat berlindung virus herpes simpleks. Herpes simpleks primer pada mata jarang ditemukan% bermanifestasi sebagai blefarokonjugtivitis vesikular% kadang-kadang mengenai kornea dan umumnya terdapat pada anak-anak muda. 3entuk ini umumnya dapat sembuh sendiri% tanpa menimbulkan kerusakan yang berarti. Serangan keratitis herpes jenis rekurens umumnya dipi$u oleh demam% pajanan sinar yang berlebihan terhadap $ahaya sinar 5V% trauma% stress psikis% a-al menstruasi% atau keadaan imunosupresi lokal atau sistemik lainnya. 5mumnya unilateral% namun lesi bilateral dapat terjadi pada +-/, kasus dan paling sering pada kasus atopik. . 1ejala 1ejala utama umumnya iritasi% fotofobia% mata berair. 3ila kornea bagian sentral terkena akan terjadi sedikit gangguan penglihatan. &arena anastesi kornea umumnya timbul pada a-al infeksi% gejalanya minimal dan

pasien tidak datang berobat. Sering ada ri-ayat lepuh-lepuh demam atau infeksi herpes lain% tetapi ulkus kornea terkadang merupakan satu-satunya gejala pada infeksi herpes rekurens.

!. 6esi 6esi kornea dapat digolongkan menjadi 0 jenis% yaitu2 a. Ulserasi dendritik 'aling khas% yang ditandai oleh per$abangan linear khas dengan tepian kabur% dan memiliki bulbus-bulbus terminalis pada ujungnya% yang akan ter-arnai oleh fluoresin dan berkurangnya sensasi kornea. a.

b.

Gambar 1. a) Keratitis Dendritik tanpa flourescin; b) Keratitis Dendritik yang diwarnai dengan fluoresin

b. Ulserasi geografik (ameboid) 3entuk ulkus dendritik kronik dengan lesi dendritik halus yang bentuknya lebih lebar. 7epian ulkus tidak terlalu kabur. Sensasi kornea menurun seperti pada penyakit kornea lainnya. &eadaan ini terutama terjadi pada mata yang diobati dengan steroid topikal se$ara kurang hati-hati.

Gambar

. Ulkus geografik

c. Keratitis trofik 7erjadi jika ulkus geografik tidak mengalami penyembuhan epitel.

d. Keratitis disiformis 7erjadi karena hipersensitivitas terhadap virus herpes yang ditandai dengan penebalan stroma pada 4ona sentral dan edema epitel yang disertai iritis dan presipitat keratik.

Gambar !. Keratitis Disiformis

e. Keratitis nekrotik (infiltratif) 3entuk ini jarang terjadi% tetapi sangat serius karena dapat menimbulkan perforasi dan pembentukan parut kornea. Stroma kornea menjadi seperti keju dan keruh akibat infiltrasi aktif dan destruksi.

&eratitis varisela 8oster &eratitis varisela 4oster merupakan manifestasi infeksi virus herpes 4oster pada $abang pertama saraf trigeminus% termasuk pun$ak hidung dan demikian pula dengan kornea atau konjungtiva. 3ila terjadi kelainan saraf trigeminus ini% maka akan memberikan keluhan pada daerah yang dipersarafinya dan pada herpes 4oster akan mengakibatkan terdapatkan

vesikel pada kulit. 'ada mata akan terasa sakit dengan perasaan yang berkurang "anastesia dolorosa#. 3erbeda dari keratitis virus herpes simplek rekuren% yang umumnya hanya mengenai epithel% keratitis varisela 4oster mengenai stroma dan uvea anterior pada a-alnya. 6esi epitelnya keruh dan amorf% ke$uali kadangkadang pada pseudodendrite linear yang sedikit mirip dendrite pada keratitis herpes simplek virus. &eluhan stroma disebabkan oleh edema dan sedikit infiltrate sel yang pada a-alnya hanya subepitel. &eadaan ini dapat diikuti penyakit stroma dalam dengan nekrosis dan vaskularisasi. &adangkadang timbul keratitis disiformis dan mirip keratitis disiformis herpes simplek virus. &ehilangan sensasi kornea selalu merupakan $iri men$olok dan sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah sembuh. 5veitis yang timbul $enderung menetap beberapa minggu sampai bulan% namun akhirnya sembuh. Skleritis dapat menjadi masalah berat pada penyakit virus varisela 4oster mata.

2.3.6

Diagnosa

'namnesis pasien penting pada penyakit kornea. Sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma---kenyataannya, benda asing dan abrasi merupakan dua lesi yang umum pada kornea. 'danya riwayat penyakit kornea juga bermanfaat. Keratitis akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun karena erosi kambuh sangat sakit dan keratitis herpetik tidak, penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya. Hendaknya pula ditanyakan pemakaian obat lokal oleh pasien, karena mungkin telah memakai kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau oleh virus, terutama keratitis herpes simpleks. (uga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit sistemik, seperti diabetes, ')*S, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus +aughan, ,--.#. *okter memeriksa di bawah cahaya yang memadai. !emeriksaan sering lebih mudah dengan meneteskan anestesi lokal. !emulusan fluorescein dapat memperjelas lesi epitel superfisialis yang tidak mungkin tidak telihat bila tidak dipulas. !emakaian biomikroskop slitlamp# penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar/ jika tidak tersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan perjalanan pantulan cahaya saat menggerakkan cahaya di atas kornea. *aerah kasar yang menandakan defek pada epitel terlihat dengan cara ini +aughan, ,--.#.

Mayoritas kasus keratitis bakteri pada komunitas diselesaikan dengan terapi empiris dan dikelola tanpa hapusan atau kultur.Hapusan dan kultur sering membantu dalam kasus dengan riwayat penyakit yang tidak jelas. Hipopion yang terjadi di mata dengan keratitis bakteri biasanya steril, dan pungsi akuos atau vitreous tidak perlu dilakukan kecuali ada kecurigaan yang tinggi oleh mikroba endophthalmitis. Kultur adalah cara untuk mengidentifikasi organisme kausatif dan satu-satunya cara untuk menentukan kepekaan terhadap antibiotik. Kultur sangat membantu sebagai panduan modifikasi terapi pada pasien dengan respon klinis yang tidak bagus dan untuk mengurangi toksisitas dengan mengelakkan obat-obatan yang tidak perlu. *alam perawatan mata secara empiris tanpa kultur dimana respon klinisnya tidak bagus, kultur dapat membantu meskipun keterlambatan dalam pemulihan patogen dapat terjadi. Sampel kornea diperoleh dengan memakai agen anestesi topikal dan menggunakan instrumen steril untuk mendapatkan atau mengorek sampel dari daerah yang terinfeksi pada kornea. Kapas steril juga dapat digunakan untuk mendapatkan sampel. )ni paling mudah dilakukan dengan perbesaran Slit Lamp. 0iopsi kornea dapat diindikasikan jika terjadi respon yang minimal terhadap pengobatan atau jika kultur telah negatif lebih dari satu kali dengan gambaran klinis yang sangat mendukung suatu proses infeksi. Hal ini juga dapat diindikasikan jika infiltrat terletak di pertengahan atau dalam stroma dengan jaringan atasnya tidak terlibat. !ada pasien kooperatif, biopsi kornea dapat dilakukan dengan bantuan Slit Lamp atau mikroskop operasi. Setelah anestesi topikal, gunakan sebuah pisau untuk mengambil sepotong kecil jaringan stroma, yang cukup besar untuk memungkinkan pembelahan sehingga satu porsi dapat dikirim untuk kultur dan yang lainnya untuk histopatologi. Spesimen biopsi harus disampaikanke laboratorium secara tepat waktu. B. Diagnosis !emeriksaan pada Kornea 1. 2ji &luoresein 2ji untuk melihat adanya defek pada epitel kornea. 3aranya kertas fluoresein dibasahi terlebih dahulu dengan garam fisiologis kemudian diletakkan pada saccus konjungtiva inferior setelah terlebih dahulu penderita diberi anestesi lokal. !enderita diminta menutup matanya selama ,- detik, kemudian kertas diangkat. *efek kornea akan terlihat berwarna hijau sebagai uji fluoresein positif. ,. 2ji &istel

2ji untuk mengetahui letak dan adanya kebocoran kornea. !ada konjungtiva inferior ditaruh kertas fluoresein. 0ila terdapat fistel kornea akan terlihat pengaliran cairan mata berwarna hijau. 4. 2ji !lacido 2ntuk melihat kelengkungan kornea. 3aranya dengan memakai papan plasido yaitu papan dengan gambaran lingkaran konsentris putih hitam yang menghadap pada sumber cahaya, sedang pasien berdiri membelakangi sumber cahaya. Melalui lubang di tengah dilihat gambaran bayangan plasido pada kornea. "ormal bayangan plasido pada kornea berupa lingkaran konsentris.

5. 2ji Sensibilitas Kornea 2ji untuk menilai fungsi saraf trigeminus kornea. 3aranya dengan meminta penderita melihat jauh ke depan, kemudian dirangsang dengan kapas basah dari bagian lateral kornea. 0ila terdapat refleks mengedip, rasa sakit atau mata berair berarti fungsi saraf trigeminus dan fasial baik. !emeriksaan !enunjang *iagnosis keratitis herpes simpleks kadang-kadang sulit dibedakan dengan kelainan kornea yang lain. *alam hal ini pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk membedakan dengan keratitis lain, misalnya keratitis bakteri, jamur, dan trauma kimia. +irus herpes dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiakkan. !ada keadaan tidak terdapat lesi dapat diperiksa antibodi HS+. !emeriksaan penunjang yang dilakukan pada pusat-pusat penelitian adalah 6 1. Mikroskop cahaya 6 sampel berasal dari sel-sel di dasar lesi, atau apusan pada permukaan mukosa, atau dari biopsi, mungkin ditemukan intranuklear inklusi $ipshut7 inclusion bodies#. Sel-sel yang terinfeksi dapat menunjukkan sel yang membesar menyerupai balon balloning# dan ditemukan fusi. ,. Kultur virus dari cairan vesikel pada lesi 8# untuk HS+ adalah cara yang paling baik karena paling sensitif dan spesifik dibanding dengan cara-cara lain. HS+ dapat berkembang dalam ,-4 hari. (ika tes ini 8#, hampir 1--9 akurat, khususnya jika cairan virus dalam sel ditunjukkan dengan terjadinya granulasi sitoplasmik, degenerasi balon dan sel raksasa berinti banyak. Sejak virus sulit untuk

berkembang, hasil tesnya sering -#. "amun cara ini memiliki kekurangan karena waktu pemeriksaan yang lama dan biaya yang mahal. 4. Mikroskop elektron 6 mikroskop elektron tidak sensitif mendeteksi HS+, kecuali pada kasus dengan cairan pada vesikel mengandung 1-: atau lebih partikel per millimeter. 5. !emeriksaan antigen langsung 6 sel-sel dari spesimen dimasukkan dalam aseton yang dibekukan. ;api yang lebih sensitif adalah dengan menggunakan cahay elektron .-9 sensitif, .-9 spesifik# tetapi tidak dapat dicocokkan dengan kultur virus. <. Serologi 6 dengan =n7yme-$inked )mmunosorbent 'ssays =$)S's# dan HS+-)) serologic assay, immunofluoresensi, immunoperoksidasi dapat mendeteksi antibodi yang melawan virus. ;es ini dilakukan secara imunologik memakai antibodi poliklonal atau monoklonal. *eteksi antigen secara langsung dari spesimen sangat potensial, cepat dan dapat merupakan deteksi paling awal pada infeksi HS+. !emeriksaan imunoperoksidase tak langsung dan imunofluoresensi langsung memakai antibodi poliklonal memberikan kemungkinan hasil positif palsu dan negatif palsu. *engan memakai antibodi monoklonal pada pemeriksaan imunofluoresensi, dapat ditentukan tipe virus. !emeriksaan antibodi monoklonal dengan cara mikroskopik imunofluoresein tidak langsung dai kerokan lesi, sensitifitasnya >:9 - ::9. !emeriksaan dengan cara =$)S' adalah pemeriksaan untuk menemukan antigen HS+. !emeriksaan ini sensitifitasnya .<9 dan sangat spesifik, tapi dapat berkurang jika spesimen tidak segera diperiksa. ;es ini memerlukan waktu 5,< jam. ;es ini juga dapat dipakai untuk mendeteksi antibodi terhadap HS+ dalam serum penderita. ;es =$)S' ini merupakan tes alternatif yang terbaik di samping kultur karena mempunyai beberapa keuntungan seperti hasilnya cepat dibaca, dan tidak memerlukan tenaga ahli. ?. *eteksi *"' HS+ dengan !3% dari cairan vesikel. 3airan vesikel mengandung sel manusia dan partikel virus. !3% adalah teknik yang mendeteksi jumlah kecil dari *"' dan dapat menginformasikan bahwa virus herpes terdapat pada vesikel.

>. Kultur +irus 6 pada percobaabn ;7ank dengan pewarnaan @iemsa atau Aright, dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear. ;es ;7ank dari lesi kulit dapat menunjukkan hasil yang konsisten dengan infeksi herpes virus.
". Diagnosis 1ambaran spesifik dendrit tidak memerlukan konfirmasi pemeriksaan yang lain. Apabila gambaran lesi tidak spesifik maka diagnosis ditegakan berdasarkan gambaran klinis infeksi kornea yang relatif sedang% dengan tanda 9 tanda peradangan yang tidak berat serta ri-ayat penggunaan obat 9 obatan yang menurunkan resistensi kornea seperti 2 anestesi lokal% kortikosteroid dan obat 9 obatan imunosupresif. Apabila fasilitas memungkinkan dilakukan kultur virus dan jaringan epitel dan lesi stroma.

#. Diagnosis banding &eratitis 4ooster Vaksinia &eratitis stafilo$o$$us

2.7

PEMERIKSAAN

Pemeri saan !a"a Kornea # <. 2ji &luoresein 2ji untuk melihat adanya defek pada epitel kornea. 3aranya kertas fluoresein dibasahi terlebih dahulu dengan garam fisiologis kemudian diletakkan pada saccus konjungtiva inferior setelah terlebih dahulu penderita diberi anestesi lokal. !enderita diminta menutup matanya selama ,- detik, kemudian kertas diangkat. *efek kornea akan terlihat berwarna hijau sebagai uji fluoresein positif. ?. 2ji &istel 2ji untuk mengetahui letak dan adanya kebocoran kornea. !ada konjungtiva inferior ditaruh kertas fluoresein. 0ila terdapat fistel kornea akan terlihat pengaliran cairan mata berwarna hijau. >. 2ji !lacido

2ntuk melihat kelengkungan kornea. 3aranya dengan memakai papan plasido yaitu papan dengan gambaran lingkaran konsentris putih hitam yang menghadap pada sumber cahaya, sedang pasien berdiri membelakangi sumber cahaya. Melalui lubang di tengah dilihat gambaran bayangan plasido pada kornea. "ormal bayangan plasido pada kornea berupa lingkaran konsentris. :. 2ji Sensibilitas Kornea 2ji untuk menilai fungsi saraf trigeminus kornea. 3aranya dengan meminta penderita melihat jauh ke depan, kemudian dirangsang dengan kapas basah dari bagian lateral kornea. 0ila terdapat refleks mengedip, rasa sakit atau mata berair berarti fungsi saraf trigeminus dan fasial baik.

Pemeri saan Pen$njang *iagnosis keratitis herpes simpleks kadang-kadang sulit dibedakan dengan kelainan kornea yang lain. *alam hal ini pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk membedakan dengan keratitis lain, misalnya keratitis bakteri, jamur, dan trauma kimia. +irus herpes dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiakkan. !ada keadaan tidak terdapat lesi dapat diperiksa antibodi HS+. !emeriksaan penunjang yang dilakukan pada pusat-pusat penelitian adalah 6 :. Mikroskop cahaya Sampel berasal dari sel-sel di dasar lesi, atau apusan pada permukaan mukosa, atau dari biopsi, mungkin ditemukan intranuklear inklusi $ipshut7 inclusion bodies#. Sel-sel yang terinfeksi dapat menunjukkan sel yang membesar menyerupai balon balloning# dan ditemukan fusi. .. Kultur virus Sampel berasal dari cairan vesikel pada lesi 8# untuk HS+ adalah cara yang paling baik karena paling sensitif dan spesifik dibanding dengan cara-cara lain. HS+ dapat berkembang dalam ,-4 hari. (ika tes ini 8#, hampir 1--9 akurat, khususnya jika cairan virus dalam sel ditunjukkan dengan terjadinya granulasi sitoplasmik, degenerasi balon dan sel raksasa berinti banyak. Sejak virus sulit untuk berkembang, hasil tesnya sering -#. "amun cara ini memiliki kekurangan karena waktu pemeriksaan yang lama dan biaya yang mahal. 1-. Mikroskop elektron

Mikroskop elektron tidak sensitif mendeteksi HS+, kecuali pada kasus dengan cairan pada vesikel mengandung 1-: atau lebih partikel per millimeter. 11. !emeriksaan antigen langsung Sel-sel dari spesimen dimasukkan dalam aseton yang dibekukan. ;api yang lebih sensitif adalah dengan menggunakan cahay elektron .-9 sensitif, .-9 spesifik# tetapi tidak dapat dicocokkan dengan kultur virus. 1,. Serologi Menggunakan Enzyme-Linked Immunosorbent Assays =$)S's# dan HS+-)) serologic assay, immunofluoresensi, immunoperoksidasi dapat mendeteksi antibodi yang melawan virus. ;es ini dilakukan secara imunologik memakai antibodi poliklonal atau monoklonal. *eteksi antigen secara langsung dari spesimen sangat potensial, cepat dan dapat merupakan deteksi paling awal pada infeksi HS+. !emeriksaan imunoperoksidase tak langsung dan imunofluoresensi langsung memakai antibodi poliklonal memberikan kemungkinan hasil positif palsu dan negatif palsu. *engan memakai antibodi monoklonal pada pemeriksaan imunofluoresensi, dapat ditentukan tipe virus. !emeriksaan antibodi monoklonal dengan cara mikroskopik imunofluoresein tidak langsung dai kerokan lesi, sensitifitasnya >:9 - ::9. !emeriksaan dengan cara =$)S' adalah pemeriksaan untuk menemukan antigen HS+. !emeriksaan ini sensitifitasnya .<9 dan sangat spesifik, tapi dapat berkurang jika spesimen tidak segera diperiksa. ;es ini memerlukan waktu 5,< jam. ;es ini juga dapat dipakai untuk mendeteksi antibodi terhadap HS+ dalam serum penderita. ;es =$)S' ini merupakan tes alternatif yang terbaik di samping kultur karena mempunyai beberapa keuntungan seperti hasilnya cepat dibaca, dan tidak memerlukan tenaga ahli. 14. *eteksi *"' HS+ Menggunakan !3% dari cairan vesikel. 3airan vesikel mengandung sel manusia dan partikel virus. !3% adalah teknik yang mendeteksi jumlah kecil dari *"' dan dapat menginformasikan bahwa virus herpes terdapat pada vesikel. 15. Kultur +irus !ada percobaabn ;7ank dengan pewarnaan @iemsa atau Aright, dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear. ;es ;7ank dari lesi kulit dapat menunjukkan hasil yang konsisten dengan infeksi herpes virus.

a. Gejala Klinis @ejala utama umumnya iritasi, fotofobia, mata berair. 0ila kornea bagian pusat yang terkena terjadi sedikit gangguan penglihatan. Karena anestesi kornea umumnya timbul pada awal infeksi, gejala mungkin minimal dan pasien mungkin tidak datang berobat. Sering ada riwayat lepuh B lepuh, demam atau infeksi herpes lain, namun ulserasi kornea kadang B kadang merupakan satu B satunya gejala infeksi herpes rekurens +aughan, ,--.#. 0erat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. *alam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada6 herpes 7oster oftalmikus,keratitis akibat pemaparan dan mata kering, pengguna lensa kontak, keratopati bulosa, dan keratitis kronik. @ejala spesifik pada keratitis herpes simpleks ringan adalah tidak adanya foto-fobia )lyas, ,---#. b. %esi Keratitis herpes simplek juga dapat dibedakan atas bentuk superfisial, profunda, dan bersamaan dengan uveitis atau kerato uveitis. Keratitis superfisial dapat berupa pungtata, dendritik, dan geografik. Keratitis dendritika merupakan proses kelanjutan dari keratitis pungtata yang diakibatkan oleh perbanyakan virus dan menyebar sambil menimbulkaC kematian sel serta membentuk defek dengan gambaran bercabang. $esi bentuk dendritik merupakan gambaran yang khas pada kornea, memiliki percabangan linear khas dengan tepian kabur, memiliki bulbus terminalis pada ujungnya. !emulasan fluoresein memudahkan melihat dendrit, namun sayangnya keratitis herpes dapat juga menyerupai banyak infeksi kornea yang lain dan harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial +aughan, ,--.#. 'da juga bentuk lain yaitu bentuk ulserasi geografik yaitu sebentuk penyakit dendritik menahun yang lesi dendritiknya berbentuk lebih lebar hat ini terjadi akibat bentukan ulkus

bercabang yang melebar dan bentuknya menjadi ovoid. *engan demikian gambaran ulkus menjadi seperti peta geografi dengan kaki cabang mengelilingi ulkus. ;epian ulkus tidak kabur. Sensasi kornea, seperti halnya penyakit dendritik, menurun. $esi epitel kornea lain yang dapat ditimbulkan HS+ adalah keratitis epitelial DblotchyD, keratitis epitelial stelata, dan keratitis filamentosa. "amun semua ini umumnya bersifat sementara dan sering menjadi dendritik khas dalam satu dua hari +aughan, ,--.#.

$esi dendritik

$esi geografik

Keratitis herpes simpleks bentuk dendrit harus dibedakan dengan keratitis herpes 7oster, pada herpes 7oster bukan suatu ulserasi tetapi suatu hipertropi epitel yang dikelilingi mucus plaEues/ selain itu, bentuk dendriform lebih kecil )lyas, ,--?#. Keratitis diskiformis adalah bentuk penyakit stroma paling umum pada infeksi HS+. Stroma didaerah pusat yang edema berbentuk cakram, tanpa infiltrasi berarti, dan umumnya tanpa vaskularisasi. =demanya mungkin cukup berat untuk membentuk lipatan-lipatan dimembran descement. Mungkin terdapat endapan keratik tepat dibawah lesi diskiformis itu, namun dapat pula diseluruh endotel karena sering bersamaan dengan uveitis anterior. Seperti kebanyakan lesi herpes pada orang imunokompeten, keratitis disciformis normalnya sembuh sendiri, setelah berlangsung beberapa minggu sampai bulan. =dema adalah tanda terpenting, dan penyembuhan dapat terjadi dengan parut dan vaskularisasi minimal +aughan, ,--.#. Keratitis HS+ stroma dalam bentuk infiltrasi dan edema fokal yang sering disertai vaskularisasi, agaknya terutama disebabkan replikasi virus. Kadang-kadang dijumpai adanya infiltrat marginal atau lebih dikenal sebagai Aessely ring, diduga sebagai infiltrat polimorfonuklear disertai reaksi antigen antibodi virus herpes simpleks. !enipisan dan perforasi kornea dapat terjadi dengan cepat, apalagi jika dipakai kortikosteroid topikal. (ika terdapat penyakit stroma dengan ulkus epitel, akan sulit dibedakan superinfeksi bakteri atau fungi pada penyakit herpes. !ada penyakit epitelial harus diteliti benar adanya tanda B tanda khas herpes,

namun unsur bakteri atau fungi dapat saja ada dan dapat pula disebabkan oleh reaksi imun akut, yang sekali lagi harus mempertimbangkan adanya penyakit virus aktif. Mungkin terlihat hipopion dengan nekrosis, selain infeksi bakteri atau fungi sekunder +aughan, ,--.#.

$esi dengan Aessely %ing


$. Patogenesa

Keratitis *iskiformis

Keratitis herpes simplek dibagi dalam , bentuk yaitu epitelial dan stromal Kerusakan terjadi pada pembiakan virus intraepitelial, mengakibatkan kerusakan sel epitelial dan membentuk tukak kornea superfisial. !ada yang stromal terjadi reaksi imunologik tubuh terhadap virus yang menyerang yaitu reaksi antigen antibodi yang menarik sel radang kedalam stroma. Sel radang ini mengeluarkan bahan proteolitik untuk merusak virus tetapi juga akan merusak jaringan stroma disekitarnya. Hal ini penting diketahui karena manajemen pengobatan pada yang epitelial ditujukan terhadap virusnya sedang pada yang stromal ditujukan untuk menyerang virus dan reaksi radangnya. !erjalanan klinik keratitis dapat berlangsung lama kaena stroma kornea kurang vaskuler, sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi. )nfeksi okuler HS+ pada hospes imunokompeten biasanya sembuh sendiri, namun pada hospes yang secara imunologik tidak kompeten, perjalanannya mungkin menahun dan dapat merusak +aughan, ,--.#.

2.& DIAGN'SIS BANDING

(a)el *. !erbedaan antara Keratitis Herpes Simpleks dan Herpes +arisella Foster +er!es Sim!le s ,ir$s *istribusi dermatom Sakit Morfologi dendrit $engkap Sedang 2lserasi sentral dengan lampu terminal/ geografis dihadapan kortikosteroid +er!es -oster ,ir$s $engkap !arah Kecil tanpa ulserasi pusat atau lampu terminal/ plak lendir dendritiform terjadi kemudian Kulit bekas luka !ost herpetic neuralgia 'trofi iris Keterlibatan bilateral Keratitis epitel berulang Hipostesia kornea ;idak ada ;idak ada Setengah-setengah $uar biasa 2mum Sektoral atau menyebar 2mum 2mum sektoral ;idak ada (arang 0isa berat