Anda di halaman 1dari 2

RSIA BUDI KEMULIAAN Jl.

Budi Kemuliaan 25, Jakarta CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI / TINDAKAN INVASIF

Nomer RM : ................................................... Nama : ................................................... Tanggal Lahir : ................................................... Jenis Kelamin : L/P............................................... Departemen Operator : ....................................... Nama Operator : ................................................. Jenis operator : ...................................................

THE SIGN IN ( Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat & dokter anestesi) Sudah 1. Pasien telah dikonfirmasikan - Identifikasi dan gelang pasien - Lokasi operasi sudah diberi tanda - Prosedur - Surat izin Operasi Lokasi operasi sudah diberi tanda Mesin dan obat-obat anastesi sudah di cek lengkap Pulse oxymeter sudah terpasang dan berfungsi Apakah pasien memiliki riwayat alergi Kesulitan bernafas / risiko aspirasi? Dan menggunakan peralatan / bantuan? Risiko kehilangan darah > 500ml ( 7ml/KgBB/ pada anak) Dua akses intravena / akses sentral dan rencana terapi cairan Ya Belum Tidak

2. 3. 4. 5. 6. 7.

THE TIME OUT (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anastesi dan operator) Sudah Belum

1. 2.

3.

Konfirmasi seluruh anggotatim memperkenalkan nama dan perannya masing-masing Dokter bedah, dokter anastesi dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal. - Nama - Prosedur - Lokasi dimana insisi akan dibuat Apakah antibiotik profilksis sudah diberikan 30menit sebelumnya? - Nama antibiotik yang diberikan - Dosis antibiotik yang diberikan

4. 5. 6. 7.

Ya

Tidak

Anda mungkin juga menyukai