BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Appendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendiks vermiformis. Appendiks merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut appendiks atau Appendisitis akut menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah. Individu memiliki risiko sekitar 7% untuk appendisitis selama hidup mereka. Insidensi appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Walaupun alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui, faktor risiko yang potensial adalah diet rendah serat dan tinggi gula, riwayat keluarga, serta infeksi. Berdasarkan World Health Organization (2002), angka mortalitas akibat appendisitis adalah 21.000 jiwa, di mana populasi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Angka mortalitas appendisitis sekitar 12.000 jiwa pada laki-laki dan pada perempuan sekitar 10.000 jiwa. Menurut Craig (2010), appendisitis perforata sering terjadi pada umur di bawah 18 tahun ataupun di atas 50 tahun. Insidensi appendisitis pada laki-laki lebih besar 1,4 kali dari perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan sekitar 2:1. Appendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Banyak hal dapat sebagai faktor pencetusnya, diantaranya sumbatan lumen appendiks, hiperplasia jaringan limfoid, fekalit (faex = tinja, lithos = batu), tumor appendiks, dan berupa erosi mukosa oleh cacing askaris dan E.histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi menaikkan tekanan intrasekal, menyebabkan sumbatan fungsional appendiks, dan meningkatkan pertumbuhan flora kolon. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis akut.

B. Tujuan 1. Untuk mengetahui manifestasi appendisitis akut sehingga membantu dalam penegakan diagnosis. 2. Untuk mengetahui pemeriksaan-pemeriksaan pada appendisitis. 3. Untuk mengetahui penatalaksanaan appendisitis akut. C. Manfaat 1. Untuk lebih memahami mengenai appendisitis akut. 2. Mengetahui penatalaksanaan lebih lanjut pada appendisitis akut. 3. Sebagai wacana informasi di bidang ilmu kesehatan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal caecum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia tua. Pada 65% kasus, appendiks terletak di intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan appendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks

penggantungnya.

Gambar 1. Anatomi appendiks

Pada kasus selebihnya, appendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala klinis appendisitis ditentukan oleh letak appendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang N.Vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari N.Torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.

B. Fisiologi Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada pathogenesis appendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Limphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apepndiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh, karena jumlah jaringan limfoid disini kecil sekali jika dibandingkan jumlahnya di saluran cerna dan seluruh tubuh.

C. Insidens Terdapat sekitar 250.000 kasus appendisitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendisitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Kaukasia lebih sering terkena dibandingkan kelompok ras lainnya. Appendisitis akut lebih sering terjadi selama musim panas. Insidensi Appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Appendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak-anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi pada laki-laki lebih tinggi.

D. Etiologi Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks, sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik, nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebabnya obstruksi yang paling sering adalah fekalit. Fekalit ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendisitis. Penyebab lain dari obstruksi appendisitis meliputi : 1. Hiperplasi folikel limfoid 2. Carcinoid atau tumor lainnya 3. Benda asing (biji-bijian) 4. Kadang parasit Penyebab lain yang diduga menimbulkan appendisitis adalah ulserasi mukosa appendiks oleh parasit E.histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi dari pasien appendisitis yaitu :

Bakteri aerob fakultatif Escherichia Coli Viridans streptoccoci Pseudomonas aeruginosa Enteroccocus

Bakteri anaerob Bacteroides fragilis Peptostreptoccocus micros Bilophila species Lactobacillus species

E. Patogenesis Appendisitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abses setelah 2-3 hari. Appendisitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing

(Oxyurusvermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20% pada anak dengan appendisitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi appendiks. Hiperplasia folikel limfoid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi lumen. Insidensi terjadinya appendisitis berhubungan dengan jumlah jaringan limfoid yang hiperplasia. Penyebab dari reaksi jaringan limfatik baik lokal atau general misalnya akibat infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella, atau akibat invasi parasit
5

seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendisitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Pasien dengan cyctic fibrosis memiliki peningkatan insidensi appendisitis akibat perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. Tumor karsinoid juga dapat mengakibatkan obstruksi appendiks, khususnya jika tumor berlokasi di proksimal. Selama lebih dari 20 tahun, benda asing seperti bijibijian dilibatkan dalam terjadinya appendisitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya appendisitis. Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendisitis, khususnya pada anak-anak. Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf viseral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain. Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limfoid, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks, diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burney. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri viseral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendisitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urin.

Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38,6 oC, leukositosis >14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya absses yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik. Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abcess pelvis.

F. Gambaran Klinis Gejala awal yang merupakan gejala klasik appendisitis adalah nyeri samarsamar dan tumpul di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini sering disertai rasa mual dan kadang ada muntah. Pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang tidak dirasakan nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat rangsangan peritoneum, biasanya penderita mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Appendisitis juga dapat disertai dengan demam ringan, dengan suhu sekitar 37,5 -38,5o C. Timbulnya gejala peradangan appendiks tergantung dari letak appendiksnya. Bila letak appendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh caecum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Bila appendiks terletak di rongga pelvis dan terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika
7

appendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, appendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani tepat pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga sering baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester pertama, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan appendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. Gejala Appendisitis akut Gejala appendisitis Akut Nyeri perut Anoreksia Mual Muntah Nyeri berpindah Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/ mual/ muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi) *_ _ onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam 50 Frekuensi (%) 100 100 90 75 50

G. Diagnosis Diagnosis klinis dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, Foto polos abdomen, USG ataupun CT-Scan, dan sebagainya. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pada appendisitis akut biasanya ditemukan distensi perut. Palpasi : pada regio iliaka kanan (pada titik Mc Burney) apabila ditekan akan terasa nyeri (nyeri tekan Mc Burney) dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (nyeri lepas Mc Burney). Defans muscular menunjukkan adanya
8

rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah (Nyeri tekan merupakan kunci diagnosis dari appendisitis). Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). Khusus untuk appendisitis kronis tipe Reccurent/Interval Appendisitis terdapat nyeri di titik Mc Burney tetapi tidak ada defans muscular sedangkan untuk yang tipe Reccurent Appendicular Colic ditemukan nyeri tekan di appendiks. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui letak appendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang

meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah appendiks yang meradang, kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada appendisitis pelvika. Pemeriksaan colok dubur : Jika daerah infeksi dapat dicapai saat dilakukan pemeriksaan ini, akan memberikan rasa nyeri pada arah jam 9 sampai jam 12. Maka kemungkinan appendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pada appendisitis pelvika kunci diagnosis adalah nyeri terbatas pada saat dilakukan colok dubur. Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis appendisitis masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering mengalami gangguan yang mirip appendisitis. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain.Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis appendisitis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Foto barium kurang

dapat dipercaya. Ultrasonografi dan laparoskopi bisa meningkatkan akurasi diagnosis pada kasus yang meragukan. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium masih merupakan bagian penting untuk menilai awal keluhan nyeri kuadran kanan bawah dalam menegakkan diagnosis apenddicitis akut. Pada pasien dengan appendisitis akut, 70-90% hasil laboratorium nilai leukosit dan neutrofil akan meningkat, walaupun hal ini bukan hasil yang karakteristik. Penyakit infeksi pada pelvis terutama pada wanita akan memberikan gambaran laboratorium yang terkadang sulit dibedakan dengan appendisitis akut Pemeriksaan laboratorium merupakan alat bantu diagnosis. Pada dasarnya inflamasi merupakan reaksi lokal dari jaringan hidup terhadap suatu jejas. Reaksi tersebut meliputi reaksi vaskuler, neurologik, humoral dan seluler. Pada anak dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang karakteristik appendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan darah adanya lekositosis 11.00014.000/mm3, dengan pemeriksaan hitung jenis menunjukkan pergeseran kekiri hampir 75%. Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/mm3 maka umumnya sudah terjadi perforasi dan peritonitis. Pada metode lain dikatakan penderita appendisitis akut bila ditemukan jumlah lekosit antara 12.000-20.000/mm3 dan bila terjadi perforasi atau peritonitis jumlah lekosit antara 20.000-30.000/mm3. Ada juga metode yang menyatakan bahwa kombinasi antara kenaikan angka lekosit dan granulosit adalah yang dipakai untuk pedoman menentukan diagnosa appendisitis akut. Tes laboratorium untuk appendisitis bersifat kurang spesifik, sehingga hasilnya juga kurang dapat dipakai sebagai konfirmasi penegakkan diagnosa. Jumlah lekosit untuk appendisitis akut adalah >10.000/mm3 dengan pergeseran kekiri pada hemogramnya (>70% netrofil). Sehingga gambaran lekositosis dengan peningkatan granulosit dipakai sebagai pedoman untuk appendisitis akut. Kontroversinya adalah beberapa penderita dengan appendisitis akut memiliki jumlah lekosit dan granulosit tetap normal. Marker inflamasi lain yang dapat digunakan dalam diagnosis appendisitis akut adalah C-reactive protein (CRP). Petanda respon inflamasi akut (acute phase response) dengan menggunakan CRR telah secara luas digunakan di negara maju.
10

Pada appendisitis ditemukan kadar CRP yang meningkat yaitu > 1 mg/dl. Nilai senstifitas dan spesifisits CRP cukup tinggi, yaitu 80-90% dan lebih dari 90%. Pemeriksaan CRP mudah untuk setiap Rumah Sakit didaerah, tidak memerlukan waktu yang lama (5 -10 menit), dan murah. Pemeriksaan urinalisa dapat digunakan sebagai konfirmasi dan menyingkirkan kelainan urologi yang menyebabkan nyeri abdomen. Urinalisa sangat penting pada anak dengan keluhan nyeri abdomen untuk menentukan atau menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kencing. Appendiks yang mengalami inflamasi akut dan menempel pada ureter atau vesika urinaria, pada pemeriksaan urinalisis ditemukan jumlah sel lekosit 10-15 sel/lapangan pandang. 2. Foto Polos abdomen Pada appendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai dengan lokasi appendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus. Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian kanan bawah akan kolaps. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari udara. Gambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan. Gambaran ini tampak pada penderita appendisitis akut. Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma. Kadangkadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya. Untuk appendisitis kronis dapat dilakukan appendikogram, dimana hasil positif bisa berupa Filling defect, Non Filling defect, Parsial, Irreguler, mouse tail. Kalau sudah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow. Walaupun terjadi ileus paralitik tetapi mungkin terlihat pada beberapa tempat adanya permukaan cairan udara (air-fluid level) yang menunjukkan adanya obstruksi. Foto x-ray abdomen dapat mendeteksi adanya fekalit (kotoran yang mengeras dan terkalsifikasi, berukuran sebesar kacang polong yang menyumbat pembukaan appendiks) yang dapat menyebabkan appendisitis. Ini biasanya terjadi pada anak-anak. Foto polos abdomen supine pada abses appendik kadang-kadang memberi pola bercak udara
11

dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD (decubitus), kalsifikasi bercak rim-like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari appendiks. Pada appendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa untuk mencari appendikolit: kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis. Pemeriksaan radiologi dengan kontras barium enema hanya digunakan pada kasus-kasus menahun. Pemeriksaan radiologi dengan barium enema dapat menentukan penyakit lain yang menyertai appendisitis. Barium enema adalah suatu pemeriksaan x-ray dimana barium cair dimasukkan ke kolon dari anus untuk memenuhi kolon. Tes ini dapat seketika menggambarkan keadaan kolon di sekitar appendiks dimana peradangan yang terjadi juga didapatkan pada kolon. Impresi ireguler pada basis sekum karena edema (infiltrasi sehubungan dengan gagalnya barium memasuki appendiks (20% tak terisi). Terisinya sebagian dengan distorsi bentuk kalibernya tanda appendisitis akut, terutama bila ada impresi sekum. Sebaliknya lumen appendiks yang paten menyingkirkan diagnosa appendisitis akut. Bila barium mengisi ujung appendiks yang bundar dan ada kompresi dari luar yang besar di basis sekum yang berhubungan dengan tak terisinya appendiks tanda abses appendiks. Barium enema juga dapat menyingkirkan masalah-masalah intestinal lainnya yang menyerupai appendiks, misalnya penyakit Chron, inverted appendicel stump, intususepsi, neoplasma benigna/maligna. 3. Ultrasonografi Ultrasonografi telah banyak digunakan untuk diagnosis appendisitis akut

maupun appendisitis dengan abses. Untuk dapat mendiagnosis appendisitis akut diperlukan keahlian, ketelitian, dan sedikit penekanan transduser pada abdomen. Appendiks yang normal jarang tampak dengan pemeriksaan ini. Appendiks yang meradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter lebih dari 6 mm, tidak ada peristaltik pada penampakan longitudinal, dan gambaran target pada penampakan transversal. Keadaan awal appendisitis akut ditandai dengan perbedaan densitas pada lapisan appendiks, lumen yang utuh, dan diameter 9 11 mm. Keadaan appendiks supurasi atau gangren ditandai dengan distensi lumen oleh cairan, penebalan dinding appendiks dengan atau tanpa appendikolit. Keadaan appendiks perforasi ditandai dengan tebal dinding appendiks yang asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel.

12

Akurasi ultrasonografi sangat dipengaruhi oleh pengalaman dan kemampuan pemeriksa. Pada beberapa penelitian, akurasi antara 90 94%, dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85 dan 92%. Pemeriksaan dengan Ultrasonografi (USG) pada appendisitis akut, ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter appendiks lebih dari 6 mm, penebalan dinding appendiks lebih dari 2 mm dan pengumpulan cairan perisekal. Apabila appendiks mengalami ruptur atau perforasi maka akan sulit untuk dinilai, hanya apabila cukup udara maka abses appendiks dapat diidentifikasi. USG dapat mengidentifikasi appendik yang membesar atau abses. Walaupun begitu, appendik hanya dapat dilihat pada 50% pasien selama terjadinya appendisitis. Oleh karena itu, dengan tidak terlihatnya appendiks selama USG tidak menyingkirkan adanya appendisitis. USG juga berguna pada wanita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi yang melibatkan organ ovarium, tuba falopi dan uterus yang gejalanya menyerupai appendisitis. Hasil USG dapat dikatagorikan menjadi normal, non spesifik, kemungkinan penyakit kelainan lain, atau kemungkinan appendik. Hasil USG yang tidak spesifik meliputi adanya dilatasi usus, udara bebas, atau ileus. Hasil USG dikatakan kemungkinan appendiks jika ada pernyataan curiga atau jika ditemukan dilatasi appendiks di daerah fossa iliaka kanan, atau dimana USG di konfirmasikan dengan gejala klinik dimana kecurigaan appendisitis. 4. Computed Tomography Scanning (CT-Scan) Pada keadaan normal appendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaan ini. Gambaran penebalan dinding appendiks dengan jaringan lunak sekitar yang melekat, mendukung keadaan appendiks yang meradang. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90100% dan 9697%, serta akurasi 94100%. CT-Scan sangat baik untuk mendeteksi appendiks dengan abses atau flegmon. Pada pasien yang tidak hamil, CT-scan pada daerah appendik sangat berguna untuk mendiagnosis appendisitis dan abses periappendikular sekaligus menyingkirkan adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pelvis yang menyerupai appendisitis.

13

5. Laparoskopi (Laparoscopy) Meskipun laparoskopi mulai ada sejak awal abad 20, namun penggunaanya untuk kelainan intraabdominal baru berkembang sejak tahun 1970-an. Dibidang bedah, laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostik dan terapi. Disamping dapat mendiagnosis appendisitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digunakan untuk melihat keadaan organ intraabdomen lainnya. Hal ini sangat bermanfaat terutama pada pasien wanita. Pada appendisitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan dengan apendektomi laparoskopi. 6. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis appendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi appendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi appendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi appendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan operasi. Dari hasil penelitian variasi diagnosis histopatologi appendisitis akut diperoleh kesimpulan bahwa diperlukan adanya komunikasi antara ahli patologi dan antara ahli patologi dengan ahli bedahnya. Definisi histopatologi appendisitis akut: Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan epitel. Abses pada kripte dengan sel granulosit di lapisan epitel. Sel granulosit dalam lumen appendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel. Sel granulosit di atas lapisan serosa appendiks dengan abses apendikuler, dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukosa.

14

Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan appendisitis akut tetapi

periappendisitis. 7. Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek appendisitis akut dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan appendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan radang bukan akut. Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis Manifestasi Gejala Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Tanda Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Laboratorium Leukositosis Shift to the left Total poin Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Keterangan : 0-4 : kemungkinan appendisitis kecil 5-6 : bukan diagnosis appendisitis 7-8 : kemungkinan besar appendisitis 9-10 :hampir pasti menderita appendisitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya di lakukan.

H. Diagnosis Banding 1. Gastroenteritis Pada penyakit ini ditemukan mual, muntah dan diare, gejala yang sama akan ditunjukkan pada peradangan appendiks yang terletak pelvikal. Pada anamnesis
15

akan ditemukan mual muntah mendahului rasa sakit (berlawanan dengan appendisitis akut) juga pada gastroenteritis sakit perut lebih ringan. Panas dan lekositosis kurang menonjol jika dibandingkan appendisitis akut. Pada pemeriksaan colok dubur appendisitis akut letak pelvikal akan memberikan rasa nyeri, sedangkan gastroenteritis tidak. 2. Demam dengue Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis, disini didapatkan hasil tes positip untuk Rumpel Leede, trombositopeni dan hematokrit yang meningkat. 3. Limfadenitis mesenterika Ditandai dengan rasa nyeri perut terutama kanan, disertai mual dan nyeri tekan perut yang samar. Pada anamnesa akan ditemukan mual dan muntah yang mendahului rasa sakit (pada appendisitis akut mual dan muntah timbul setelah rasa sakit) 4. Gangguan genitalia wanita Ovulasi dari ovarium kanan dapat memberikan rasa sakit yang mirip dengan appendisitis akut. Pada anamnesa akan ditemukan keluhan nyeri yang sama sebelumnya dan rasa nyeri akan berlangsung saat ovulasi terjadi, yaitu sekitar 1214 hari setelah haid pertama haid terakhir. Pada ovulasi tanda radang tidak ada, dan nyeri biasanya menghilang kurang dari dua hari. 5. Infeksi panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan appendisitis akut. Temperatur biasanya lebih tinggi, dan nyeri lebih difus. Pada wanita biasanya disertai dengan keputihan. 6. Kehamilan ektopik Pada appendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan servik uteri tidak seberapa nyata seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik. Nyeri perut bagian bawah pada appendisitis terletak pada titik McBurney. 7. Kista ovarium yang terpuntir Nyeri timbul mendadak dengan intensitas yang tinggi serta teraba massa dalam rongga pelvis, tidak ada demam. 8. Endometriosis eksterna Nyeri didapatkan ditempat endometriosis berlangsung, nyeri pada saat menstruasi karena darah tidak dapat keluar. 9. Gangguan traktus urinarius
16

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas pada batu ureter atau batu ginjal kanan, juga ditemukan eritrosuria. Pada pielonefritis sering disertai demam tinggi menggigil, nyeri kostovertebral disebelah kanan dan piuria. 10. Penyakit lain Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan diperut seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistisis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis.

I. Terapi Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. 1. Appendiktomi (Laparoskopi appendektomi dan open appendektomi) a. Cito akut, abses & perforasi b. Elektif kronik 2. Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat) biasanya setelah 3 bulan konservatif baru dilakukan operasi 3. Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg) 4. Diet rendah serat 5. Antibiotika spektrum luas 6. Metronidazol 7. Monitor Infiltrat, tanda2 peritonitis (perforasi), suhu tiap 6 jam, LED, bila baik mobilisasi pulang.

Penderita anak perlu cairan intravena untuk mengoreksi dehidrasi ringan. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah pada waktu induksi anestesi. Pada appendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat. Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Anak memerlukan
17

perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan pembedahan. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah. Kalau anak dalam keadaan syok hipovolemik maka diberikan cairan ringer laktat 20 ml/kgBB dalam larutan glukosa 5% secara intravena, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indikasi. Setelah pemberian cairan intravena sebaiknya dievaluasi kembali kebutuhan dan kekurangan cairan. Sebelum pembedahan, anak harus memiliki urin output sebanyak 1 ml/kgBB/jam. Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria (60mg/tahun umur). Jika suhu di atas 380C pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi diindikasikan untuk mengontrol demam. Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan appendisitis, antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi appendisitis. Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam selesai pembedahan. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada biakan kuman. Pemberian antibiotika untuk infeksi anaerob sangat berguna untuk kasus-kasus perforasi appendisitis. Antibiotika diberikan selama 5 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan. Kombinasi ampisilin (100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg) dalam dosis terbagi selama 24 jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi appendisitis perforasi. Metronidazol aktif terhadap bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan jaringan. Obat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin. Open appendektomi ini merupakan prosedur yang sudah lama menjadi standar untuk operasi appendisitis. Pada metode ini, ahli bedah melakukan tindakan operasi dengan melakukan insisi pada perut kanan bawah, dengan panjang luka kurang lebih 5 cm. Belakangan ini metode open appendiktomi yang menggunakan insisi Mc Burney ini sudah banyak ditinggalkan karena luasnya insisi sehingga akan menimbulkan jaringan parut yang cukup luas penyembuhan luka yang lama sehingga tidak baik untuk kosmetik. Pada teknik laparoskopi appendektomi beberapa incisi kecil dibuat di abdomen (biasanya 3 irisan). Pada salah satu insisi, laparoskopi dimasukkan. Laparoskopi mempunyai lensa kecil (sebagai kamera) yang berhubungan dengan monitor TV. Appendektomi dilakukan oleh ahli bedah sambil melihat ke

18

monitor TV. Instrumen kecil dimasukkan ke dalam insisi lainnya dan digunakan untuk mengambil appendiks. J. Komplikasi 1. Luka infeksi 2. Obstruksi saluran cerna 3. Abses abdominal/pelvis 4. Stump appendicitis walaupun jarang terjadi, namun ada sekitar 36 kasus appendicitis yang dilaporkan berasal dari jaringan apendiks sisa operasi appendektomi sebelumnya. 5. Peritonitis 6. Kematian (namun jarang). K. Prognosis Dengan diagnosis dan pembedahan yang cepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Angka kematian lebih tinggi pada anak dan orang tua. Apabila appendiks tidak diangkat, dapat terjadi serangan berulang.

19

BAB III KESIMPULAN

1. Appendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendiks vermiformis. 2. Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks, sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik, nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. 3. Gejala awal yang merupakan gejala klasik appendisitis adalah nyeri samar-samar dan tumpul di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. 4. Diagnosis klinis dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, Foto polos abdomen, USG ataupun CTScan. 5. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R dan de Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC 2. Heller, Jacob L. 2008. Appendectomy - series: Normal anatomy. Retrieved May 22, 2010, from Medline Plus:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100001_1.htm 3. Hackam, David. 2008. Appendicitis. Retrieved May 22, 2010, from Knol A Unit of Knowledge : http://knol.google.com/k/dr-david-hackam/appendicitis/RNKGbbtd/Z1o0Yg 4. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acute. Retrieved May 22, 2010, from eMedicine : http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview 5. Brunicardi, F.C., et al. 2007. Schwartz`s Principle of Surgery. USA : The Mc Graw Hill Company. 6. Bedah Digestif. 2008. Apendicitis akut. Retrieved May 22, 2010, from Ilmu Bedah UGM: http://bedahugm.net/Bedah-Digesti/Apendicitis-akut.html 7. Hardin, Mike. 1999. Acute Appendicitis Review and Update. Retrieved May 22, 2009, from American Academy of Family Physicians.:

http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.htm 8. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acut Differential Diagnoses & Workup. Retrieved May 22, 2010, from eMedicine : http://emedicine.medscape.com/article/773895-diagnosis 9. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acut - Follow-up. Retrieved May 22, 2010, from eMedicine : http://emedicine.medscape.com/article/773895-followup

21