LAPORAN KASUS I L M U K E S E H ATA N A N A K

Disusun oleh Ayu Budhi Trisna Dewi R.S 082011101026 Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2014

IDENTITAS PASIEN

Nama

Umur
Jenis kelamin Alamat Suku

Agama
Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. Rekam Medis

: An. D : 7 tahun : Perempuan : Ajung Wirowongso, Jember : Jawa : Islam : 19 Januari 2014 : 20 Januari 2014 : 00.50.61

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Ibu Nama Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. S : 26 tahun : Wiraswasta : SD

: Ny. R : 22 tahun : Ibu rumah tangga : SD

ANAMNESIS

Aloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal 20 Januari 2014 di Ruang Kanak-Kanak RSD. Soebandi Jember RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama bercak di kulit

2. Riwayat Penyakit Sekarang H9 SMRS H1 MRS Pasien mengalami demam yang naik turun selama 2 hari. Suhu meningkat terutama saat malam hari. Pasien dibawa berobat ke mantri H7SMRS dan diberikan obat sejak saat itu. Pasien sudah tidak demam lagi. Pada H3MRS paien mengalami demam lagi yang lagsung tinggi. Pasien dibawa berobat ke mantri dan diberi obat sirup. Obat diminum 1x dan kemudian langsung muncul lesi di tubuh. Awalnya muncul pada muka dan leher, lalu menyebar ke seluruh tubuh (tangan, kaki, dan perut). Pasien mengeluh sakit pada lesi tersebut. Pasien tidak mau makan sejak sakit hanya diberi air kelapa. Pasien mengeluh mualmdan nyeri perut. Tidak ada muntah, diare. Pasien mengalami batuk, pilek, dan nyeri kepala. Pasien sudah tidak BAB sejak 5 hari yang lalu, BAK terakhir sekitar 15 jam yang lalu.

H2 MRS Pasien sudah tidak demam, keadaan kulit masih seperti kemarin, mual dan muntah (-), BAB dan Bak (-). Pasien lebih tenang, nafsu makan lebih baik.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Campak : disangkal 4. Riwayat Alergi Riwayat alergi terhadap makanan dan susu disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita gejala yang sama dengan pasien. 6. Riwayat Pengobatan H7 SMRS: Rasidol forte, sisoprim, puyer H3SMRS: Etaflusin

SILSILAH KELUARGA

52 thn

46 thn

49 thn

46 thn

29 thn

26 thn

22 thn

7 thn

2 thn

: laki laki : perempuan : pasien

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke bidan, dimulai sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama hamil ibu tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol atau jamu. Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, dan kejang. Anak lahir dari ibu G2P1A0. Persalinan ditolong oleh bidan pada UK = 41 minggu, lahir langsung menangis, air ketuban jernih. BBL =3000 gram dan PBL = 49 cm. 2. Riwayat Pasca Persalinan Tali pusat terawat, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu. Kesan : riwayat kehamilan, persalinan , dan pasca kelahiran baik

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

0 2 th : ASI (tiap netek selama 10-15 menit, 8x/sehari) 2 th 3 th : Susu formula, bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan sedikit tapi agak kasar + tambahan lauk), 3 kali sehari. 3 th - skrg : Menu keluarga (nasi dengan lauk tempe/ tahu/ telor goreng/ ayam), 3 kali sehari. Kesan : Pemberian ASI eksklusif baik Pemberian makanan dari segi kualitas baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Riwayat Pertumbuhan BB lahir : 2600 gram BB sekarang : 6500 gram PB lahir : 49 cm PB sekarang : 60 cm Kesan : riwayat pertumbuhan baik

Perkembangan
Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap Merangkak dan duduk Berdiri sendiri Berjalan dituntun Naik turun tangga Meloncat Berjalan-jalan sendiri Menari

: 3 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 10 bulan : 1 tahun : 2 tahun : 3 tahun : 4 tahun : 5 tahun

Motorik Halus

Tertawa Memegang

Benda Mencoret-coret Belajar makan sendiri Menggambar lingkaran Menggambar orang Menggambar rumah

: 3 bulan : 3 bulan : 1 tahun : 2 tahun : 3 tahun : 4 tahun : 5 tahun

Bicara

Bicara

tidak jelas Mulai panggil ibu Menirukan kata-kata Menyusun dua kata Mampu menyusun kalimat Berbicara dengan baik Pandai bicara

: 4 bulan : 9 bulan : 1 tahun : 2 tahun : 3 tahun : 4 tahun : 5 tahun

Sosial dan kemandirian

Melambaikan tangan : 11 bulan Bermain dengan kakak : 1 tahun Mulai mengontrol BAB dan BAK : 2 tahun Bermain dengan anak seusianya : 3 tahun Menunjukkan rasa sayang pada kakak : 4 tahun Ikut belajar membuat minuman : 5 tahun
Kesan

: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya

Riwayat Imunisasi

Imunisasi rutin diberikan di posyandu BCG : 1 kali, umur 2 bulan DPT : 5 kali, umur 2,4,6 bulan, 2 dan 5 tahun Polio : 5 kali ,0,2,4,6 bulan dan 2 tahun Campak : 1 kali, pada umur 9 bulan Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan Kesan: riwayat imunisasi lengkap sesuai Pedoman imunisasi

SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Ayah bekerja sebagai tukang luluh dengan penghasilan sehari sekitar Rp 25.000. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga. Sumber air minum berasal dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dikonsumsi. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WC yang berada di dalam rumah. Jarak antara sumur dan septiteng sekitar 5 meter. Rumah agak jauh dari sungai (sekitar 200 meter) yang biasanya digunakan oleh warga sekitar untuk mandi, cuci baju, dan buang air besar. Pasien sering bermain di lantai dan pasir. Pasien tidak terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan.

Kesan : keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan kurang baik

ANAMNESIS SISTEM

1. Sistem serebrospinal : kesadaran kompos mentis, kejang (-) 2. Sistem kardiovaskular : denyut jantung dalam batas normal 3. Sistem pernapasan : batuk (-), sesak (-), pilek (-) 4. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), BAB lancar, nafsu makan (+). 5. Sistem urogenital : BAK lancar, frekuensi menurun, warna kuning jernih 6. Sistem integumentum : ada lesi di seluruh tubuh warna kecoklatan 7. Sistem muskuloskletetal : tidak ditemukan adanya deformitas Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinal

PEMERIKSAAN UMUM
(Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 Januari 2014)

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Tanda Utama :

: Baik : Kompos Mentis

- Frekuensi jantung : 100 x/menit, reguler, kuat angkat - Frekuensi pernapasan : 32x/menit, reguler - Suhu axilla : 37,1 C - Waktu pengisian kapiler : 2 detik - Tekanan darah : 110/70 mmHg Status gizi BB sekarang : 18 kg SG : 18/22 x 100% = 82% (gizi baik) z-score : > -2 SD dan < -1 SD (gizi baik) PB sekarang : 108 cm BB ideal : 22 kg

 Kulit

Warna Sianosis Ptekhie Purpura Turgor Kelembapan Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi

: sawo matang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : <2 detik kembali : normal : tidak ada pembesaran : tidak ada atrofi : tidak ada deformitas : pembengkakan sendi (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Kepala Ukuran: normocephal, ubun ubun besar normal Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong Hidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau Mulut: mukosa basah, tidak sianosis, tidak ada darah 2. Leher Bentuk : simetris Tonsil : tidak terdapat pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

3. Dada Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : redup

Batas kanan atas : ICS III PSLD Batas kanan bawah : ICS IV PSLD Batas kiri atas : ICS III PSLS Batas kiri bawah : ICS V MCLS

Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan

Paru
Kanan Depan I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-) P = sonor A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-) Belakang I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-) Kiri I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-) P = sonor A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-) I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-)

P = sonor
A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

P = sonor
A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

4. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 5. Anogenitalia Anus Genital 6. Anggota Gerak Atas Bawah

: permukaan dinding cembung : bising usus (+) meningkat : hipertimpani : soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-) : (+) kulit kemerahan : (+), laki-laki, dalam batas normal : akral hangat +/+, oedema -/: akral hangat +/+, oedema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Desember 2013)

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL
PEMERIKSAAN

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hitung Jenis 12,9 5,5 -/-/-/35/34/31 11,4-15,1 gr/dL 4,3-11,3 x103/L 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

Hematokrit
Trombosit

37,7
319

40-47 %
150-450 x103/dL

RESUME

Anamnesis Pasien perempuan usia 7 tahun Pasien datang dengan keluhan utama ada lesi di seluruh tubuh Pasien juga mengalami demam, mual, nafsu makannya menurun Pemeriksaan Fisik : kesadaran compos mentis, vital sign dalam batas normal, lesi di seluruh tubuh warna kecoklatan. Pemeriksaan Penunjang : penurunan hematokrit, dan sel monosit meningkat

DIAGNOSIS KERJA

- Steven Johnson Syndrome

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

Injeksi dexamethason 3x 1 ampul Kompres PZ pada luka terbuka 2x10 menit Kompres betadine 1% pada luka yang intak 2x 10 menit Nerilon cream + gentamisin cream pada wajah Gentamisin cream 2 x 10 menit Kenalog in orabase pada bibir Injeksi ranitidin 1 x ampul.

Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan D5 1/2 NS 500 cc 6 tpm - Kebutuhan kalori : 1400 kkal/hari - Kebutuhan protein : 27 gr/hari - Bubur halus cincang 3 x 1 porsi -diet susu formula NGT 6x100 cc

 Monitoring

Observasi keadaan pengelupasan kulit

umum,

tanda-tanda

vital

dan

tanda-tanda

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (penyebab, perjalanan penyakit, keadaan pasien saat ini, prognosis, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan) Menjelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan terutama tentang kebiasaan mencuci tangan sebagai salah satu cara untuk mencegah terulangnya penyakit yang sama Memberi nutrisi yang adekuat pada pasien

PROGNOSIS

Ad vitam

: Dubia ad bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH

IDENTITAS PASIEN

Nama

Umur
Jenis kelamin Alamat Suku

Agama
Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. Rekam Medis

: An. R : 6 bulan : Laki-laki : Ambulu : Jawa : Islam : 23 Desember 2013 : 24 Desember 2013 : 46.79.60

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Ibu Nama Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. S : 33 tahun : Wiraswasta : SMP

: Ny. R : 23 tahun : Ibu rumah tangga : SMP

ANAMNESIS

Aloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal 24 Desember 2013 di Ruang Kanak-Kanak RSS RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Mencret 2. Riwayat Penyakit Sekarang H1 SMRS H1 MRS Ibu mengatakan pasien mencret 4-5 kali, konsistensi cair, warna kuning, ampas (+) sedikit, lendir (+), darah (-), tinja lebih bau daripada biasanya, sekali buang air besar sekitar gelas aqua. Muntah 4 kali sekitar gelas aqua. Perut pasien kembung, sering kentut, dan kulit di sekitar anus berwarna kemerahan. Pasien menangis setiap ibu membasuh daerah tersebut untuk membersihkannya.

Pasien mengalami demam, sumer-sumer (hangat), suhu turun dengan antipiretik. Frekuensi BAK menurun, kencing berwarna kuning jernih. Pasien rewel dan nafsu minumnya menurun. Waktu pasien menangis tidak keluar air mata, bibir dan mulut pasien terlihat kering. Mata terlihat cowong disangkal, kejang disangkal, tangan dan kaki teraba hangat, batuk dan pilek disangkal. Ibu menganggap berat badan anak menurun jika dibandingkan sebelum sakit. H2 MRS Ibu mengatakan pasien masih mencret 2 kali, konsistensi cair, warna kuning, ampas (+) lebih banyak, lendir (+), darah (-), tinja lebih bau daripada biasanya, sekali buang air besar sekitar gelas aqua. Pasien muntah 2 kali sekitar gelas aqua. Perut pasien kembung, sering kentut, dan warna merah di sekitar anus masih ada. Pasien sudah tidak demam. Pasien lebih tenang, nafsu minumnya lebih baik. Saat menangis pasien keluar air mata.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Diare cair akut : disangkal Campak : disangkal 4. Riwayat Alergi Riwayat alergi terhadap makanan dan susu disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita gejala yang sama dengan pasien. Tetapi ada tetangga pasien berusia 1 tahun yang juga mengalami diare 6. Riwayat Pengobatan Parasetamol sirup 2 cth

SILSILAH KELUARGA

52 thn

46 thn

49 thn

46 thn

35 thn

33 thn

23 thn

2 thn

6 bln

: laki laki : perempuan : pasien

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke bidan, dimulai sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama hamil ibu tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol atau jamu. Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, dan kejang. Anak lahir dari ibu G2P1A0. Persalinan ditolong oleh dokter Sp.OG melalui SC atas indikasi KPD pada UK=37 minggu, langsung menangis, air ketuban jernih. BBL =3700 gram dan PBL=49 cm. 2. Riwayat Pasca Persalinan Tali pusat terawat, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu. Kesan : riwayat kehamilan, persalinan , dan pasca kelahiran baik

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

- 0-4 bulan : ASI (tiap netek selama 10-15 menit, 8x/sehari) + susu SGM (50 cc/hari) - 4 bulan-sekarang : ASI + susu SGM + nasi tim & pisang

Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas kurang baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Riwayat Pertumbuhan BB lahir : 2600 gram BB sekarang : 6500 gram PB lahir : 49 cm PB sekarang : 60 cm Kesan : riwayat pertumbuhan baik

2. Riwayat Perkembangan Motorik Kasar Tangan mengepal : 1 bulan Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap : belum bisa, tidur miring Motorik Halus Melihat sekitar : 1 bulan Memegang : 4 bulan Bahasa Bersuara : 1 bulan Tertawa : 3 bulan Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi rutin diberikan di posyandu Hepatitis B : 2 kali setelah lahir dan umur 1 bulan Polio : 3 kali pada umur 1 hari, 2 bulan dan 4 bulan BCG : 1 kali pada umur 1 bulan DPT : 2 kali pada umur 2 dan 4 bulan Kesan : imunisasi lengkap sesuai pedoman imunisasi

SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Ayah bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan tidak menentu sehari sekitar Rp 100.000. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga. Sumber air minum berasal dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dikonsumsi. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WC yang berada di dalam rumah. Jarak antara sumur dan septiteng sekitar 5 meter. Rumah berdekatan dengan sungai (sekitar 50 meter) yang biasanya digunakan oleh warga sekitar untuk mandi, cuci baju, dan buang air besar. Pasien sering bermain di lantai, serta mulai sering menggigit mainan yang dipegangnya. Ayah dan ibu tidak terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi atau menyusui pasien dan setelah membersihkan popok pasien. Botol susu pasien sering digunakan beberapa kali tanpa dicuci/direbus. Tidak ada riwayat penggantian susu formula. Kesan : keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan kurang baik

ANAMNESIS SISTEM

1. Sistem serebrospinal : kesadaran kompos mentis, kejang (-) 2. Sistem kardiovaskular : denyut jantung dalam batas normal 3. Sistem pernapasan : batuk (-), sesak (-), pilek (-) 4. Sistem gastrointestinal : muntah 4x, BAB 4-5x berwarna kuning cair, lendir (+), darah (-), ampas (+) sedikit, nafsu minum menurun 5. Sistem urogenital : BAK lancar, frekuensi menurun, warna kuning jernih 6. Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, dan tidak ada bintik-bintik merah 7. Sistem muskuloskletetal : tidak ditemukan adanya deformitas Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinal

PEMERIKSAAN UMUM
(Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Desember 2013)

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Tanda Utama :

: Baik : Kompos Mentis : 136 x/menit, reguler, kuat angkat : 50x/menit, reguler, tipe thorakoabdominal : 37,1 C : 2 detik : 95/70 mmHg
SG z-score : 6,5/7 x 100% = 93% (gizi baik) : > -2 SD dan < -1 SD (gizi baik)

- Frekuensi jantung - Frekuensi pernapasan - Suhu axilla - Waktu pengisian kapiler - Tekanan darah Status gizi BB sekarang : 6,5 kg PB sekarang : 60 cm BB ideal : 7 kg

 Kulit

Warna Sianosis Ptekhie Purpura Turgor Kelembapan Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi

: sawo matang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : <2 detik kembali : normal : tidak ada pembesaran : tidak ada atrofi : tidak ada deformitas : pembengkakan sendi (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Kepala Bentuk: normosephal, ubun ubun besar normal Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong Hidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau Mulut: mukosa basah, tidak sianosis, tidak ada darah 2. Leher Bentuk : simetris Tonsil : tidak terdapat pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

3. Dada Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : redup

Batas kanan atas : ICS III PSLD Batas kanan bawah : ICS IV PSLD Batas kiri atas : ICS III PSLS Batas kiri bawah : ICS V MCLS

Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan

Paru
Kanan Depan I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-) P = sonor A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-) Belakang I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-) Kiri I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-) P = sonor A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-) I = simetris, retraksi (-) P = ketertinggalan gerak (-)

P = sonor
A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

P = sonor
A = vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

4. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 5. Anogenitalia Anus Genital 6. Anggota Gerak Atas Bawah

: permukaan dinding cembung : bising usus (+) meningkat : hipertimpani : soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-) : (+) kulit kemerahan : (+), laki-laki, dalam batas normal : akral hangat +/+, oedema -/: akral hangat +/+, oedema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Desember 2013)

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI Hemoglobin 11,9

NILAI

NILAI RUJUKAN

11-16 gr/dL

Leukosit
Hematokrit Trombosit

12,8
34 523

4,3-11,3 x103/L
31-43 % 150-450 x103/dL

JENIS PEMERIKSAAN

NILAI

NILAI RUJUKAN

ELEKTROLIT
Natrium Kalium Chlorida 145,3 3,93 116,2 135-155 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 90-110 mmol/L

Calsium
Magnesium Fosfor

1,79
1,08 1,38

2,15-2,57 mmol/L
0,77-1,03 mmol/L 0,85-1,60 mmol/L

JENIS PEMERIKSAAN FESES LENGKAP Warna Konsistensi Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amuba Telur cacing Sisa makanan Bakteri Kuning cair Negatif Positif 0-2 0-2 Negatif Negatip Positif Positif

NILAI

NILAI RUJUKAN

Negatif Negatif 0-2 0-2 Negatif Negatip

RESUME

Anamnesis Pasien laki-laki usia 6 bulan Pasien datang dengan keluhan utama mencret Pasien juga mengalami demam, muntah, perut kembung, sering kentut, kulit di sekitar anus berwarna kemerahan, frekuensi BAK menurun, pasien rewel dan nafsu minumnya menurun, waktu pasien menangis tidak keluar air mata, bibir dan mulut pasien terlihat kering Pemeriksaan Fisik : kesadaran compos mentis, vital sign dalam batas normal, bising usus meningkat, abdomen hipertimpani Pemeriksaan Penunjang : leukositosis, peningkatan chlorida, penurunan calsium, pada feses (+) lendir, leukosit sedikit meningkat

DIAGNOSIS KERJA

- Diare cair akut non disentriform e.c. virus - Dehidrasi ringan sedang

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

- Peroral probiotik (Lacto B) 1 x 1 sachet - Peroral Zinc sirup 1 x cth

Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan D5 NS 125 cc x 6,5 kg = 812,5/24 jam Makro = 812,5/(3x24) = 11 tpm - Kebutuhan kalori :100 kkal x 6,5 kg = 650 kkal/hari - Kebutuhan protein : 2,5 x 6,5 kg = 16,25 gr/hari - Bubur halus cincang 3 x 1 porsi - ASI tetap dilanjutkan

 Monitoring

Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasi

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (penyebab, perjalanan penyakit, keadaan pasien saat ini, prognosis, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan) Menjelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan terutama tentang kebiasaan mencuci tangan sebagai salah satu cara untuk mencegah terulangnya penyakit yang sama Memberi nutrisi yang adekuat pada pasien dan tetap melanjutkan pemberian ASI

PROGNOSIS

Ad vitam

: Dubia ad bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH