Instrumen - 12

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

LAYANAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Monitoring Pelaksanaan Kegiatan

Pendidikan Kecakapan Keorangtuaan Tahun 2013

RESPONDEN : LEMBAGA PENYELENGGARA

DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

DITJEN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, NONFORMAL, DAN INFORMAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2013

Petunjuk Pengisian:
Memberi jawaban atas pertanyaan dengan:
1. menuliskan pada titik-titik/tempat yang telah disediakan, atau
2. memberi tanda dalam kurung.
A. IDENTITAS RESPONDEN

1.

Nama

......................................................................................................
Hp. No.: .....................................

2.

Jabatan
dalam Lembaga

......................................................................................................

3.

Alamat Email

....................................................................................................
...

B. PROFIL LEMBAGA
1. Nama Lembaga
2.

Alamat Lembaga
(Jalan/Desa/Keluraha
n, Kecamatan dan
Kab/ Kota dan
Provinsi)

3. Tahun Berdiri

....................................................................................................
...
....................................................................................................
...
....................................................................................................
...
....................................................................................................
...
....................................................................................................
...

4. Administrasi Lembaga
a.
Surat/Akte Pendirian
b.
NPWP
c.
Susunan Pengurus
d.
Daftar Tutor
e.
Buku Induk/Daftar
Warga Belajar
f.
Buku Keuangan
Lembaga

5. Susunan Pengurus

(
(
(
(
(
(
(

) ada
) ada
) ada
) ada
) ada
) ada
) ada

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

No.

Jabatan

Nama

Jenis
Kelamin

Pendidikan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

1. Sarana dan Prasarana

a. Prasarana
1) Bangunan

: ............. m2

2) Status

:[
[

] milik lembaga

] sewa

] pinjam pakai

] ................................

3) Ruangan Yang Dimiliki

a) Ruang Sekretariat

:[
[

b) Ruang Belajar

:[
[

c) Ruang Praktek/Keterampilan : [
[

d) Ruang TBM

:[
[

] ada, ukuran :

m x

m x

m x

m x

] tidak ada
] ada, ukuran :
] tidak ada
] ada, ukuran :
] tidak ada
] ada, ukuran :
] tidak ada

b. Sarana
No.

Sarana Pembelajaran

Jumlah

a. Meja /kursi pengurus

.
Set

b. Almari

.
Bh

c. Filing Kabinet

.
Bh

Kondisi

d. Komputer

Unit

e. Laptop

.....
Bh

f. Alat-alat keterampilan

.
Set

7. Jumlah tutor berdasarkan kualifikasi pendidikan dan jenis kelamin

Kualifikasi
Pendidikan
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Diploma I- III
Diploma-IV/S1
S2 (Magister)
S3 (Doktor)
Total

8.

Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan

Jumlah

Kegiatan Yang Telah/Sedang Dilaksanakan

No.

Nama Kegiatan

a. Pendidikan Dasar
b. Keaksaraan Usaha Mandiri
c. Keaksaraan
Kewirausahaan
d. Koran Ibu/anak/cerita
rakyat
e. Paket A Setara SD
f. Paket B Setara SMP
g. Paket C Setara SMA
h. Taman Kanak-Kanak
i. Kelompok Bermain
j. Penitipan Anak
k. PAUD Sejenis
l. Keterampilan .....................
.
m. Keterampilan .....................
.
n. Keterampilan .....................
.
o. Keterampilan .....................
.

Peserta

Sumber
Biaya

Keterangan

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

C. PELAKSANAAN PROGRAM
1. Menerima Bantuan Pendidikan Kecakapan Keorangtuaan tahun 2013 sebesar:

Rp............................................. ( ....................................................................................)

2. Penggunaan dan sisa dana bantuan:

Penggunaan

Alokasi Dana

Digunakan

Sisa

Rp.....................
.

Rp.....................

Rp.....................
.

Rp....................

Rp....................

Rp.....................

Rp....................

Rp....................

Rp....................

Penilaian dan pelaporan

Rp.....................
.

Rp.....................
.

Rp.....................
.

JUMLAH

Rp.....................
.

Rp.....................
.

Rp.....................
.

( ...........%)

( ...........%)

( ...........%)

Persiapan (penyusunan
acuan pelaksanaan,
sosialisasi, dan koordinasi

a.

b.

Biaya
proses (alat tulis, transport
NS, moderator, panitia,
makalah, dan kebutuhan
workshop lainnya)
Bahan
dan alat praktek
keterampilan produktif

3. Sudah menyampaikan laporan awal:

[

] sudah, kapan?........................................................................................................

] belum, mengapa?...................................................................................................

..............................................................................................................................

4.

sudah menyampaikan laporan akhir:

[

] sudah, kapan?........................................................................................................

] belum, mengapa?...................................................................................................

..............................................................................................................................

5. Administrasi Kegiatan
a.

Membuat desain/panduan pelaksanaan kegiatan : (

) ya

tidak
b.

Membuat daftar hadir penyelenggara

: (

c.

Membuat daftar hadir tutor/narasumber teknis

d.

Membuat daftar hadir warga belajar

e.

Membuat laporan pelaksanaan kegiatan

f.

Melakukan pembukuan dana bantuan

) ya
: (

: (

) ya

) ya
: (

: (

(
) ya

) ya

) tidak
(

) tidak

) tidak
(

) tidak

) tidak

D. RINCIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Persiapan
No.

Uraian Kegiatan

Keterangan

1.

Menyusun Acuan
Kegiatan:

) Ada

) Tidak

2.

Sosialisasi dan Koordinasi

Kapan dilaksanakan:

Siapa yang menjadi sasaran:

a. .
b.
c. .
d.
e.
Apa Hasil Yang Dicapai
a. .......................................................................
......
....................................................................
........
....................................................................
.......
b. .......................................................................
....
.....................................................................

......
......................................................................
....
c. .......................................................................
...
.......................................................................
..
Membuat Laporan Pelaksanaan Sosialisasi
(

) Ada

) Tidak

2. Pelaksanaan Kgiatan Workshop/praktek keterampilan

No.

Uraian Kegiatan

Keterangan

1.

Desain Kegiatan:

) Ada

) Tidak

2.

Waktu dan Tempat

Pelaksanaan Kegiatan:

3.

Peserta

Jumlah

: .. orang

Unsur :
a. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
d. ..........................................
4.

Laporan Pelaksanaan
Kegiatan

:(

5.

Hasil Yang Dicapai

a.

) Ada

) Tidak

....................................................................
...........
........................................................................

.......
........................................................................
.......
b.

....................................................................
...........
.......................................................................

........
.......................................................................
.......
c.

....................................................................
...........
.......................................................................

........

K.

MASALAH/TANTANGAN DAN UPAYA PEMECAHAN

Masalah/tantangan dan upaya pemecahannya dalam penyelenggaraan kegiatan:

Masalah

Upaya Pemecahan

L.

TINDAK LANJUT PASCA KEGIATAN

a. .
b. .
c. .
d. ..
e. ..