STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA : Melita Handayani NIM: 0808121229
NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN
:Ny. MT : 36 tahun : Perempuan : IRT : Pekanbaru : Menikah
PENDIDIKAN : SMA AGAMA : Islam SUKU : Melayu NO RM RSAA : 590838 TANGGAL : 21-09-2013
ANAMNESIS : Autoanamnesis KELUHAN UTAMA : bibir kemaluan kanan bengkak dan nyeri RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluhkan bibir kemaluan kanan membengkak dan terasa nyeri sehingga pasien mengaku sukar duduk. Pada bibir kemaluan kanan tersebut terdapat benjolan sebesar kacang, konsistensinya lunak dan nyeri bila dipegang. Nyeri semakin memberat jika berjalan. Pasien juga mengaku mengalami keputihan (+), berwarna kuning kehijauan, keputihan berbusa (-), keputihan berbau amis (-), gatal pada kemaluan (+), nyeri saat buang air kecil (+), nyeri saat berhubungan suami istri (+), perdarahan setelah berhubungan suami istri (-), demam (+). Pasien belum pernah berobat sebelumnya RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan serupa RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Suami pernah mengeluhkan kencing nanah. Riwayat pengobatan tidak diketahui
RIWAYAT KEBIASAAN Pekerjaan ibu rumah tangga Pekerjaan suami supir truk balak antar propinsi
STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen
: : : : :
Sakit sedang komposmentis cukup tidak ada kelainan tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak ada kelainan TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak ada kelainan TES LAIN : tidak dilakukan KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran getah bening
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan gram Pemeriksaan kultur RESUME : Perempuan 36 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 22 Agustus 2013 dengan keluhan utama bibir kemaluan kanan bengkak dan nyeri. Dari anamnesis : Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluhkan bibir kemaluan kanan membengkak dan terasa nyeri sehingga pasien mengaku sukar duduk. Pada bibir kemaluan kanan tersebut terdapat benjolan sebesar kacang, konsistensinya lunak dan nyeri bila dipegang. Nyeri semakin memberat jika berjalan. Pasien juga mengaku mengalami keputihan (+), berwarna kuning kehijauan, gatal pada kemaluan (+), nyeri saat buang air kecil (+), nyeri saat berhubungan suami istri (+),demam (+). Suami pernah mengeluhkan kencing nanah. Pekerjaan suami supir truk balak antar propinsi Dari pemeriksaan fisik pada status dermatologi: edema, eritema, nodul dengan konsistensi lunak indurasi (+) pada labia mayora dekstra, sekret mukopurulen pada introitus vagina dengan penyebaran: regional
DIAGNOSIS : Abses bartholin ec Bartholinitis GO + servisitis GO TERAPI UMUM : Hindari berhubungan suami istri hingga keluhan sembuh Bila telah sembuh, lakukanlah hubungan suami istri yang sehat dan tidak bergonta ganti pasangan
Pasangan juga harus diobati untuk menghindari pingpong phenomenon KHUSUS : Cefixime 400mg oral dosis tunggal Paracetamol 500mg prn TINDAKAN PROGNOSIS : : Insisi abses
