No:
Menerangkan bahwa:
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Perlu
menjalani
Istirahat/Cuti
selama
..........
hari,
yaitu
tanggal
.................................
Umur
Alamat
Pekerjaan
Perlu
menjalani
Istirahat/Cuti
selama
..........
hari,
yaitu
tanggal
.................................