BETA BLOKER PADA

GAGAL JANTUNG
dr. Corry Silaen DIVISI KARDIOLOGI BAGIAN PENYAKIT DALAM RSHAM/RSPM

PENDAHULUAN
Gagal Jantung (GJ) Insidens dan prevalensi ok mortalitas dan morbiditas Penyakit Jantung Koroner dan HT Eropa : 10 juta pasien GJ (pddk 900 juta) Sering memerlukan rawat ulang Patofisiologis : kelainan selular-molekular : 1. Remodeling otot jantung 2. Abn neurohormonal : RAAS dan simpatoadrenergik Pengobatan ditujukan terhadap keduanya dgn. Gol. ACE Inhibitor dan -bloker Beta Bloker : - dahulu : KI terhadap pasien GJ - sekarang : terbukti memperbaiki prognosa GJ dalam berbagai penelitian

Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi : 1. PJK (75%) 2. HHD 3. Penyakit jantung lainnya
Patofisiologi :

1. Remodeling miokardial : proses selular-molekular perubahan : Struktur (dilatasi, hipertrofi, dan berbentuk lebih sferis) Fungsi sel miosit Regresi fenotipe molekular muncul gen dan protein fetal Kuantitas serta komposisi jaringan matriks ekstraselular 2. Abnormalitas neurohormonal : Perubahan RAAS disfugsi ventrikel Aktivasi neuroadrenergik (simpatetik)

Peran Neuroadrenergik Pada Gagal Jantung

Aktivasi neuroadrenergik (simpatetik)

Perubahan neurohormonal plg dini norepinefrin plasma Menunjukkan beratnya disfungsi ventrikel kiri Indikator progresi gagal jantung
Tabel 1
Kelainan transduka sinyal - adrenergik Penurunan kapasitas fungsional maksimal Proteksi miokard terhadap stimulasi adrenergik Induksi takiaritmia Peningkatan sekresi sewen Takikardi Iskemia subendokard Penurunan waktu pengisian diastolik Efek inotropik negatif Perubahan metabolisme miokard Peningkatan asupan asam lemak bebas dengan penurunan efisiensi miokard Peningkatan glikolisis anaerob Desensitisasi miokard terhadap kalsium akibat asidosis intra seluler Remodeling ventrikel kiri dan sel miokard Hipertrofi miokard Hiperplasia fibroblas Akselerasi kematian sel jantung Nekrosis (iskemia subendokard, efek toksik) Apotoms Perubahan eksprein gen miokard Reinduksi gen fetus Pergeseran isoferen rantai berat miosiu

Pemakaian Beta Bloker Pada Pengobatan Gagal Jantung

Perubahan patofisiologi GJ

mengubah pandangan mengenai pengobatan GJ baik segi teoritis maupun praktis Segi teoritis : aktivasi adrenosimpatik jangka panjang
Beta Bloker non selektif

1. Listrik jantung tidak stabil 2. Memburuknya secara progresif sensitivitas resepter betamiokardium melemahnya otot jantung Segi Praktis : Pengobatan Gj dg. -bloker memperbaiki sinergi dinding jantung, denyut jantung, penghambatan pelepasan renin

 Pe an aktivasi adrenosimpatik memicu aritmia

ventrikuler kematian mendadak (penyebab >1/3 kematian pada GJ) Beta Bloker pilihan utama

Penelitian klinis yang menggunakan -bloker pada pengobatan GJ

1. CIBIS II

: MENGEVALUASI EFEK Bisoprolol (, selektif adreenergik bloker) terhadap mortalitas pd CHF NYHA III-IV dan EF <40%

mortalitas , insidens kematian mendadak, hospitalisasi 2. MERIT-HF : mengevaluasi efek Metoprolol terhadap mortalitas pasien CHF NYHA II-IV dan EF < 40% hasil CIBIS II

3. US Carvedilol Program tdd 4 penelitian :

- MOCHA
- PRECISE - Penelitian thd GJ ringan - Penelitian thd GJ berat

- mortalitas - EF - hospitalisasi - perbaikan symptom

Carvedilol satu-satunya -bloker diakui FDA sbg terapi gagal jantung

4.

ANZ Trial : mengevaluasi efek carvedilol pd psaien CHF yang disebabkan PJK
volume LV EF menghambat progresifitas dilatasi LV

5.

BEST : menilai efek Bucindolol (generasi ketiga -bloker dgn efek vvarodilatasi) pada pasien CHF NYHA III - IV mortalitas pada NYHA III saja

 Alur efek -bloker :

EF (minggu I) EF spt semula (4 mgg kmd) nyata EF (3 bln kmd) ESV dan EDV LV , massa LV manfaat terlihat jangka panjang

-bloker diindikasikan pada CHF ringan sedang, tidak

untuk CHF berat ok pd fase initial akan terjadi perburukan keadaan dekompresi

Oki diawali dosis serendah mungkin dititrasi perlahanlahan sp. didapat dosis penuh yang ditoleransi

Bila CHF diserta angina atau takikardia berlebihan dan

-bloker dibutuhkan sbg kontrol thd simptom dosis

di tiap bbp. hari (pengawasan ketat)

Mekanisme seluler dan molekuler yang mungkin dimiliki bloker untuk memperbaiki performans LV

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Upgregulation of beta reeceptors Direct myocardial protective action agains catecholamine toxicity Improved ability of noradrenergic sympathetic nerves to symnthesize neropinephrine Decreased release of neropinephrine from sympathetic nerve endings Decreased stimulation of other vasoconstrictive systems, including renin-angiotensin-aldosterone, vasopression, and endothelin Potentiation of kalikrein-kini system and natural vasodilatation (increase in bradykinin)

7.
8. 9.

Antiarrhythmic effects raising ventricular fibrillation threshold

Protection agains catecholamine-included hypokalemia Increase in coronary blood flow by reducing heart rate and improving diastolic perfusioan time; possible coronary dilation with vasodilatorbeta blocker

10. Restoration of abnormal baroreflex function 11. Prevention of ventricular muscle hypertrophy and vascular remodeling 12. Antioxidant effects (carvedilol?) 13. Shift from free fatty acid to carbohydrate metabolism (improved metabolic efficiency)

14. Vasodilation (e.g., ucindolol, carvedilol)

15. Antiapoptosisi effect 16. Improved left atrial contribution to left ventricular filling

Kesimpulan
Semua pasien CHF kecuali NYHA IV harus diterapi dengan -bloker jk panjang jk tdk dijumpai kontraindikai spt : obsr.sal.nafas reversibel, blok jantung berat.
Beta bloker adalah satu-satunya intervensi farmakologik yang mengembalikan remodeling LV, dan bukan merupakan intervensi tersendiri tapi intervensi komplementer.