Anda di halaman 1dari 15

BAB III LAPORAN KASUS

I.

Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Pekerjaan Alamat MRS : Nn. MA : Perempuan : 21 tahun : Indonesia : Banjar : Mahasiswi magang : Angsau, Pelaihari : 27 Maret 2013

II.

Anamnesis 1. Keluhan Utama lemes 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh lemes sejak 7 hari sebelum dibawa ke RSUD Ulin pada tanggal 27 Maret 2013. Rasa lemes membuat pasien tidak bisa beraktivitas. Kepala terasa pusing dan berkunang-kunang tetapi tidak berputar-putar.Wajah dan telapak tangan pasien tampak pucat. Perdarahan gusi (-), epistaksis (-). Pasien tidak ada riwayat BAB hitam atau muntah kopi. Tidak ada riwayat sakit malaria atau trauma perdarahan sebelumnya. Haid pasien seperti biasanya, siklus sekitar 28 hari dengan lama haid

sekitar 6-7 hari. Nafsu makan menurun drastis selama sakit. Muntah sebanyak 4 kali pada 1 hari sebelum dibawa ke RSUD Ulin pada tanggal 28 Maret 2013, muntah berisi makanan cair dan tidak berdarah. Sesak nafas (-), batuk (-),demam (+), nyeri dada (-), nyeri kencing (-), nyeri pinggang (-). Pasien mengaku sebelumnya pernah dirawat di RS Ulin karena keluhan yang serupa. Pasien ditransfusi sebanyak 2 kantong darah merah dan diperbolehkan pulang setelah perawatan selama 13 hari dengan diagnosis pulang SLE. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-) 4. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit serupa (-) III. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran 2. Tanda Vital Tekanan Darah Nadi : 110/70 mmHg : 120 x/menit : Tampak sakit sedang : Komposmentis (GCS 4-5-6)

Pernafasan Suhu 3. Kepala dan leher Kepala rontok (-) Mata

: 24 x/menit : 38,7o C

: Mesosefali, simetris, distribusi rambut merata, rambut

: Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-)

Telinga Hidung Mulut

: Simetris, serumen minimal, sekret (-) : Bentuk normal, defek septum (-) : Mukosa bibir basah, sedikit pucat, oral ulcer (-), sariawan (+)

Wajah Leher

: Simetris, Butterfly malar rush (-/-) : JVP tidak meningkt, dilatasi vena leher (-), pembesaran KGB (-)

4.

Pemeriksaan toraks Pemeriksaan paru Inspeksi : Simetris (statis-dinamis), retraksi (-), bentuk dada normal, scar (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus vokal simetris, krepitasi (-) : Sonor/sonor : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus tidak terlihat : Apeks teraba pada ICS V LMK kiri, thrill (-) : Batas jantung kanan ICS II-IV LPS kanan Batas jantung kiri ICS II-V LMK kiri

Auskultasi 5.

: Bunyi jantung I dan II tunggal, murmur (-)

Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Datar, kontur usus (-), venektasi (-), spider nevi (-), scar (-) Auskultasi Palpasi Perkusi : Bising usus (+) normal, bruit (-) : Hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani

6.

Pemeriksaan ekstremitas Atas ) Bawah ) Riwayat Ruam diskoidal (+/-) : Edema (-/-), purpura (-/-), petekie (-/-), nyeri sendi (-/: Edema (-/-), purpura (-/-), petekie (-/-), nyeri sendi (-/-

7.

Pemeriksaan tulang belakang Dalam batas normal, tidak ada nyeri, tidak tampak skoliosis, lordosis, dan kifosis

IV.

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Maret 2013 Nilai 5,0 15,2 1,82 15,4 Normal 12-16 g/dL 4,0-10,5 ribu/uL 4,50-6,00 juta/uL 40-50 vol%

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit

Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran % Limfosit % MID% Gran # Limfosit # GULA DARAH GDS GINJAL Ureum Creatinin

94.000 91,5 27,8 30,4 79.9 13.4 6.7 12.20 2.0 134 33 0,7

150.000-450.000/uL 80-97 fl 27-32 pg 32-38% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 4.0-11.0% 2.50-7.00 ribu/ul 1.25-4.0 ribu/ul <200 10-50 0,6-1,2

2.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 Maret 2013 Nilai 6,2 12,0 2,23 20,4 166.000 91,5 27,8 30,3 83.4 11.7 4.9 10.00 1.4 4.8 5,93 Normal 12-16 g/dL 4,0-10,5 ribu/uL 4,50-6,00 juta/uL 40-50 vol% 150.000-450.000/uL 80-97 fl 27-32 pg 32-38% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 4.0-11.0% 2.50-7.00 ribu/ul 1.25-4.0 ribu/ul 0.5-2.0% 0,20-1,20 mg/dL

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran % Limfosit % MID% Gran # Limfosit # HEMATOLOGI Retikulosit KIMIA HATI Bilirubin total

Bilirubin direk Bilirubin indirek 3.

2,52 3,41

0,00-0,40 mg/dL 0,20-0,60 mg/dL

Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Maret 2013 Nilai 6,6 4,8 1,96 16.6 45.000 84.5 33.7 39.8 0.3 0.9 62.0 25.9 10.9 0.01 0.04 2.98 1.2 0.52 Normal 12-16 g/dL 4,0-10,5 ribu/uL 4,50-6,00 juta/uL 40-50 vol% 150.000-450.000/uL 80-97 fl 27-32 pg 32-38% 0.0-1.0% 1.0-3.0% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 3.0-9.0% <1 ribu/uL <3 ribu/uL 2.50-7.00 ribu/uL 1.25-4.0 ribu/uL 0.30-1.00 ribu/uL

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil% Eosinofil% Gran% Limfosit% Monosit% Basofil# Eosinofil # Gran# Limfosit# Monosit # 4.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 31 Maret 2013 Nilai 7,3 6,7 2,09 19,9 11.000 95,4 34,9 Normal 12-16 g/dL 4,0-10,5 ribu/uL 4,50-6,00 juta/uL 40-50 vol% 150.000-450.000/uL 80-97 fl 27-32 pg

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH

MCHC HITUNG JENIS Basofil% Eosinofil% Gran% Limfosit% Monosit% 5.

36,7 0.3 0.6 59.7 30.7 8.7

32-38% 0.0-1.0% 1.0-3.0% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 3.0-9.0%

Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 April 2013 Nilai 7.3 8.2 2,22 19.6 10.000 88.1 32.9 37.2 0.4 1.1 58.1 32.4 8.0 0.03 0.09 4.76 2.7 0.66 Normal 12-16 g/dL 4,0-10,5 ribu/uL 4,50-6,00 juta/uL 40-50 vol% 150.000-450.000/uL 80-97 fl 27-32 pg 32-38% 0.0-1.0% 1.0-3.0% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 3.0-9.0% <1 ribu/uL <3 ribu/uL 2.50-7.00 ribu/uL 1.25-4.0 ribu/uL 0.30-1.00 ribu/uL

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil% Eosinofil% Gran% Limfosit% Monosit% Basofil# Eosinofil # Gran# Limfosit# Monosit # 6.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2013 Nilai 11.1 7.3 3,25 28.6 Normal 12-16 g/dL 4,0-10,5 ribu/uL 4,50-6,00 juta/uL 40-50 vol%

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit

Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil% Eosinofil% Gran% Limfosit% Monosit% Basofil# Eosinofil # Gran# Limfosit# Monosit # 7.

80.000 88.6 34.2 38.5 0.1 0.2 58.3 35.9 5.5 0.01 0.01 4.24 2.6 0.40

150.000-450.000/uL 80-97 fl 27-32 pg 32-38% 0.0-1.0% 1.0-3.0% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 3.0-9.0% <1 ribu/uL <3 ribu/uL 2.50-7.00 ribu/uL 1.25-4.0 ribu/uL 0.30-1.00 ribu/uL

Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 April 2013 Nilai 10.1 9,8 3,38 31.9 182.000 94.4 29.8 31.6 54.0 34.6 11,4 5,30 3,4 1,1 Normal 12-16 g/dL 4,0-10,5 ribu/uL 4,50-6,00 juta/uL 40-50 vol% 150.000-450.000/uL 80-97 fl 27-32 pg 32-38% 50.0-70.0% 25.0-40.0% 4.0-11.0% 2.50-7.00 ribu/uL 1.25-4.0 ribu/uL

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limfosit% MIDt% Gran# Limfosit# MID #

V.

Daftar Masalah 1. Anemia normositik normokromik 2. Trombositopenia Pengkajian 1. Anemia normositik normokromik Atas dasar: lemes, pusing, konjungtiva dan ekstremitas pucat Hb 5,0; MCV 90,5; MCH 27,4; MCHC 30,4 Dipikirkan: Anemia ec hemolitik Anemia ec defisiensi folat Anemia ec penyakit kronik R/Diagnosis : DR per 3 hari R/ Terapi: Transfusi PRC 4 kolf, pre transfusi injeksi dexametason 1 ampul Asam folat 3 x 1 tab per hari Edukasi: Konsumsi sumber makanan yang mengandung asam folat 2. Trombositopenia Atas dasar: Trombosit 10.000 Dipikirkan: Immune-related trombocytopenia purpura R/Diagnosis : DR per 3 hari R/Terapi : Transfusi TC bila < 100.000 disertai manifestasi perdarahan Metilprednisolon 2x125 mg Edukasi: Hindari trauma pada pasien

VI.

BAB IV PEMBAHASAN

Lupus eritematosus sistemik merupakan merupakan penyakit otoimun dimana terjadi kerusakan pada tingkat organ, jaringan, dan sel karena aktivitas kompleks imun serta otoantibodi yang berikatan dengan jaringan. 90% pasien SLE merupakan wanita pada usia reproduksi. Penyakit ini dapat menyerang semua jenis kelamin, usia, dan etnis. Keluhan pada Nn. MA dimulai sejak bulan Agustus saat pasien mengeluh sesak, pusing, berkeringat dingin, serta tampak sangat pucat. Pasien lalu dirawat di RSUD H. Boejasin Pelaihari dan ditransfusi 4 kantong PRC. Setelah transfusi dan Hb pasien normal, pasien diperbolehkan pulang. Pasien sudah sering opname karena keluhan yang serupa, terakhir bulan november 2012 di RS Ulin dengan diagnosis saat pulang SLE. Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria ACR yang telah direvisi pada tahun 1997. Untuk lebih mudah mengingatnya maka diciptakanlah sebuah singkatan yang berbunyi MD BRAIN SOAP: ruam malar; ruam diskoidal; kelainan darah (blood); kelainan ginjal (renal); ANA; gangguan imunitas; manifestasi neurologis; serositis (perikarditis, pleuritis); ulserasi oral; artritis; dan fotosensitivitas (photosensitivity). SLE juga dapat berefek pada periorbita, ocular adnexa, mata dan optic nerve. Paling sering muncul adalah keratokunjungtivitis sicca,gangguan visual

berupa keterlibatan pada nerve optica dan vasoocclusi retina (12). Pada pasien ini saat hari perawatan ke tiga, mengeluhkan penglihatan kabur pada mata kanannya. Setelah dikonsulkan pada bagian mata maka didapatkan OD CRVO ( central retinal vein occlusion ) dan visus 5/30. Oklusi vena retina sentral mengarah pada cadangan darah dalam sistem vena retina dan peningkatan resistensi terhadap aliran darah vena. Peningkatan resistensi ini menyebabkan stagnasi darah dan iskemik kerusakan retina. Kerusakan iskemik pada retina merangsang peningkatan produksi faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) di rongga vitreous. Peningkatan kadar VEGF merangsang neovaskularisasi dari segmen posterior dan anterior (bertanggung jawab untuk komplikasi sekunder karena CRVO). Selain itu, telah ditunjukkan bahwa VEGF menyebabkan kebocoran kapiler yang menyebabkan edema makula (yang merupakan penyebab utama hilangnya penglihatan di kedua CRVO iskemik dan non iskemik CRVO). Prognosis CRVO tergantung pada pembentukan kembali patensi dari sistem vena dengan rekanalisasi, pembubaran bekuan, atau pembentukan pembuluh shunt optociliary (13). Lupus retinopathy adalah salah satu komplikasi yang paling pada SLE dengan angka kejadian hingga 29%. Patogenesis dikaitkan dengan deposisi kompleks imun dalam dinding pembuluh darah dan microemboli. (12). Berikut gambar CRVO pada pasien ini.

Pada pasien ini terjadi anemia. Pada 50% penderita SLE, ditemukan adanya anemia. Anemia adalah berkurangnya kadar hemoglobin (pada wanita <12 gr %). Pada SLE, dapat ditemukan 3 jenis anemia yaitu:

mun : anemia karena penghancuran sel darah merah yang berlebihan (ditemukan sebanyak 10% anemi pada lupus).

Pada anemia ec hemolitik akan terjadi penurunan kadar Ht, retikulositosis, peninggian bilirubin indirek dalam darah dan peningkatan bilirubin total sampai dengan 4 mg/dl, peninggian urobilinogen urin. Pada pasien ini didapatkan

penurunan kadar Ht, retikulositosis, peninggian bilirubin inderik (3,41) dan peningkatan bilirubin total (5,43), sedangkan peningkatan urobilinogen urin tidak diketahui karena tidak dilakukan pemeriksaan urin.

Table 1 Causes of anaemia in patients with SLE Anaemia of chronic disease Blood loss Gastrointestinal loss, menorrhagias Nutritional deficiencies Iron, folate, B12 Immune mediated Haemolysis, red cell aplasia, haemophagocytosis, aplastic anaemia, pernicious anaemia Myelofibrosis Uraemia Treatment induced Microangiopathic haemolysis Disseminated intravascular coagulation, thrombotic thrombocytopenic purpura, drugs Hypersplenism Infection Myelodysplasia

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE. Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping, KS tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiinflamasi dan imunosupresi. Kortikosteroid sendiri telah digunakan selama hampir 30 tahun sebagai terapi sitopenia pada SLE. Pada kasus trombositopenia, penggunaan kortikosteroid dipertimbangkan bila terjadi perdarahan atau lebam pada kulit, atau pada kasus dimana jumlah trombosit < 50.000/uL. Pada kasus

trombositopenia berat (< 20.000/uL) dapat diberikan prednisolon dengan dosis tapering, dimulai dengan 1 mg/kgBB/hari. Apabila terapi trombositopenia dengan obat-obatan diatas gagal, maka harus dipertimbangkan untuk melakukan splenektomi. Respons terhadapa splenektomi pada pasien LES memperlihatkan hasil yang cukup

menggembirakan. Hanya tercatat 1 studi yang menunjukkan hasil yang memprihatinkan. Pada pasien yang akan dilakukan splenektomi harus diberikan vaksin pneumokokus, Haemophilus influenza tipe B, meningitis C, dan influenza. Selain itu diberikan pula antibiotik profilaksis seperti penisilin V, terutama pada pasien dengan hipokomplemensia kronis. Vaksinasi pneumokokus mungkin harus diulang tiap 5 tahun, apalagi bila terdapat penurunan kadar antibodi. Salah satu terapi yang diberikan pada pasien dalam kasus ini adalah Cholescor. Obat ini mengandung ekstrak Monascus purpureus yang didapatkan dari ragi beras merah. Jamur ini memiliki aktivitas menurunkan kolesterol karena mampu memproduksi statin. Lovastatin alami dan analognya ini dikenal dengan sebutan monakolin K, L, dan J. Mereka juga tersedia dalam bentuk asam hidroksilnya bersama-sama dengan dehidroksimonakolin dan mevastatin. Hanya gugus cincin terbuka yang aktif secara farmakologis. Dosis terapeutik obat ini adalah 2 x 2 kapsul per hari. Dosis yang berlebihan diduga mampu menimbulkan efek nefrotoksik akibat rhabdomyolisis.

BAB V PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus pada wanita, Nn. MA, umur 21 tahun. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis dengan lupus eritematosus sistemik. Pasien dirawat selama 14 hari di RSUD Ulin Banjarmasin. Selama perawatan, telah diberikan transfusi PRC 4 kolf, terapi IVFD RL 20 tpm, Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram, Inj. Ranitidin 2 x 1 amp, Inj. Antrain 3 x 1 amp (k/p), Inj. Metilpredenisolon 2x125mg, PO. Cholescor 3 x 2 kaps. Pada hari ke-14 perawatan kondisi pasien membaik dan diizinkan pulang untuk setelahnya berobat jalan.