LAPORAN KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Radiologi di RSUD DR. ADHYATMA Tugurejo Semarang

Pembimbing: dr. Zakiyah, Sp.Rad

Disusun oleh : Yudis Diana Liling Sallata H2A008048

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Nim Fakultas Universitas Bidang pendidikan Judul Kasus Pembimbing

: Dian Pratama Putra : H2A008012 : Kedokteran Umum : Universitas Muhammadiyah Semarang : Radiologi : seorang perempuan sengan sesak nafas : dr. Zakiyah, Sp. Rad

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

November 2013

Pembimbing

dr. Zakiyah, Sp. Rad

DAFTAR MASALAH

Tanggal 16-11-2013

Masalah Aktif Nyeri Nyeri pada kaki sebelah kiri dan terasa terus menerus

Hipertensi

Riwayat menderita hipertensi, TD : 170/90

Tanggal

Masalah Pasif

Keterangan

16-11-2013

SKTM

Biaya pengobatan menggunakan Surat Keterangan Tidak Mampu

I. Identitas Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Agama No. Rekam Medik Ruang Alamat Pekerjaan Status Biaya pengobatan :Tn. TS : 67 tahun : Laki-laki : Islam : 28-31-31 : Poliklinik Orthopedi Anggrek : Tambangan RT 01/5 Semarang : Tidak bekerja : Menikah : SKTM

II. Anamnesis : Keluhan Utama : Nyeri pada kaki sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien terjatuh saat sedang berjalan-jalan dan menggendong cucunya. Pasien mengaku terjatuh dengan posisi terduduk. Pasien kemudian merasakan nyeri di daerah bokong dan memutuskan untuk berobat ke dukun pijat. 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien merasa bahwa kaki sebelah kirinya mengalami pembengkakan dan rasa nyeri. Nyeri yang dirasakan pasien seperti kram dan terasa terus menerus. Pasien susah beraktivitas karena kaki yang membengkak sehingga sulit untuk digerakkan. Pasien kembali memijat kakinya di dukun pijat. Saat masuk Rumah Sakit, kaki sebelah kiri pasien bengkak dan pasien kesulitan untuk berjalan karena saat digerakkan pasien merasakan nyeri hingga ke daerah bokong. Nyeri yang dirasakan seperti kram dan dirasakan setiap saat. Pusing, mual, muntah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diabetes mellitus Riwayat trauma di daerah yang sama Riwayat fraktur di daerah yang sama : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit jantung Riwayat hipertensi

: disangkal : Ya

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Diabetes Melitus: Riwayat Hipertensi menderita hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat mengalami fraktur berulang : disangkal : disangkal : disangkal : ayah pasien

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak bekerja dan mempunyai 5 orang anak. Istri bekerja sebagai buruh cuci. Pengobatan pasien menggunakan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Riwayat Pribadi Riwayat merokok Riwayat konsumsi alkohol Riwayat minum jamu Riwayat konsumsi kopi : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

III.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tekanan darah : 170/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : : Bentuk mesocephal, : Tampak pucat (-) : 83 x/menit : 37,1 oC : 20 x/menit : Tampak sakit, gizi cukup : Kompos mentis (GCS 15)

Status Generalis Kepala Wajah

Mata

: Mata cekung (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil bulat isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palbebra (-/),eksopthalmus (-/-) Telinga Hidung :: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),

fungsi penghidu normal Mulut Leher ),leher kaku (-), Thorax Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS VII 2 cm lateral LMCS, : bentuk normochest, simetris, : bibir sianosis (-), bibir pucat (-), gusi berdarah(-) : bentuk simetris (+), pembesaran kelenjar tiroid (-

tidak kuat angkat. Perkusi : Kesan : konfigurasi jantung membesar

Auskultasi : Reguler Bunyi jantung I-II reguler Bising (-),Gallop (-)

Pulmo Inspeksi : Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga

mendatar (-), pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-) Palpasi Perkusi : Stem fremitus kanan > kiri : Kanan : sonor seluruh lapang paru Kiri : redup mulai di ICS 4 LMCS ke inferior.

: suara dasar vesikuler (+/-), wheezing (-/-), ronkhi basah halus (-/+)

Abdomen Inspeksi : - Dinding perut datar, benjolan (-), striae (-), ikterik

(-), spider naevi (-), (-) Auskultasi Perkusi : peristaltik (+) normal : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)

Palpasi teraba, Lien

: nyeri tekan (-), defans muskuler (-), Hepar : tidak : tidak teraba

Ekstremitas

Regio Femur sinistra I : tampak edema(+),deformitas (-), hematom (+), atrofi (-) P : nyeri tekan (+) ROM : gerak aktif dan pasif hip dan knee joint terbatas karena nyeri NVD : arteri dorsalis pedis teraba, CRT kurng dari 2 detik, sensibilitas baik

Lain-lain

:-

IV.

Laboratorium Hasil 13.73 x103/Ul 3.14x106/Ul 8.4 g/dL 26.1 % 129x 103/Ul 56 U/L 29 U/L 39 mg/dl 0,3 mg/dl Nilai Rujukan 4 - 10 x 103/uL 4.506.50 x 106/u L 14 - 18 g/dL 40 54% 129x 103/uL <38U/L <41U/L 10-50mg/dl 1,3mg/dl

Jenis Pemerikaan WBC DARAH RUTIN RBC HGB HCT PLT SGOT SGPT Ureum Kreatinin

V.

Radiologi

Foto femur dextra AP/ Lateral Jaringan lunak sekitar tidak ada kelainan Struktur tulang baik Garis lusen minimal pada femur 1/3 proksimal

Kesan: Suspek fissure os femur sinistral 1/3 proksimal

VI.

Diagnosis Fissure os femur sinistral 1/3 proksimal

VII.

Planning terapi

a. Terapi Non farmakologi : Tirah baring

b. Terapi Farmakologi : Oksigen 3 lpm Infus RL 12 tpm Ketorolac 1x 20 mg Captopril 3 x 25 mg tablet

c. Monitoring : Keadaan umum Vital sign Keluhan pasien

d. Edukasi Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang diderita oleh pasien Istirahat cukup Hindari stres

Diskusi
Pendahuluan Fraktur diafisis femur sering ditemukan dan harus dianggap sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok.1 Kira-kira 30% dari jumlah kecelakaan dirujuk pada bagian radiologi musculoskeletal untuk mengkonfirmasi atau mengeliminasi suatu fraktur. 10% hingga 25% dibandingkan dari keseluruhan kecelakaan yang dialami merupakan fraktur skeletal.2 Kecelakaan berkaitan kendaraan bermotor (mobil, sepeda atau pejalan kaki) merupakan bagian mayoritas( sampai 90%) yang mengalami fraktur diafisis.3 Penyebab utama fraktur bervariasi setiap usianya, yang terdiri dari jatuh, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan pada saat berolahraga.4 a) Klasifikasi radiologis fraktur buckle atau torus fraktur melengkung fraktur green stick fraktur total

b) Klasifikasi anatomis Fraktur epifisis Fraktur lempeng epifisis Fraktur metafisis Fraktur diafisis

c) Klasifikasi klinis Traumatic Patologis Stress

Femur merupakan tulang terpanjang pada badan dimana fraktur dapat terjadi mulai dari proximal sampai distal tulang yaitu fraktur leher femur, fraktur trokanterik, fraktur subtrokantorik, fraktur diafisis, fraktur suprakondiler, dan fraktur kondiler.

10

Gambar 2 : Lokasi fraktur femur 1 Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah direposisi atau direduksi kembali ke tempatnya semula, maka segmen-segmen itu akan stabil, dan biasanya fraktur pada anak-anak diterapi secara tepat dengan reduksi tertutup dan imobilisasi eksternal yg mudah dikontrol dengan bidai gips, atau traksi. Pada foto di atas belum terlihat pembentukan kalus karena pengambilan foto diambil di hari pertama setelah kecelakaan.
5-6

Penyembuhan fraktur pada berdasarkan foto polos terbagi kepada

6 derajat yang dimodifikasi dari Hufnagl, dan mempunyai ciri-ciri seperti berikut: 7 I. Tidak tampak penyembuhan : garis fraktur jelas kelihatan, tidak tampak bridging dan callus formation. II. Granulasi : fluffy callus formation, garis fraktur mulai menghilang, tidak ada pembentukan callus matang III. Callus : kalus matang mulai terbentuk di sekitar daerah fraktur, terdapat callus bulging di daerah fraktur dan menampakkan gambaran radiopak, masih terlihat garis fraktur. IV. Bridging : sebagian ruang diantara fraktur proximal dan distal terhubung (<50%), garis fraktur makin menghilang, masih terdapat callus. V. Penyatuan klinis : garis fraktur terhubung di kebanyakan tempat (>50%), callus terlihat minimal.

11

VI.

Penyempurnaan : tidak tampak garis fraktur, callus terlihat minimal atau tidak ada sama sekali.

Table 1 : Derajat dan masa penyembuhan7

Komplikasi Fraktur Komplikasi pada fraktur yang dapat dilihat pada foto rontgen ialah : Osteomielitis : terutama pada fraktur terbuka. Osteomielitis terbagi atas osteomielitis akut dan osteomielitis kronik.1 Patologi dan pathogenesis osteomielitis akut, dibagi atas dua cara penyebaran : 1. Penyebaran umum : - Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septikemia - Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerahdaerah lain 2. Penyebaran local : - Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost - Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit - Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septic - Penyebaran ke medula tulang sekitanya sehingga system sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.1 Patologi dan Patogenesis Osteomielitis Kronik : Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang

12

kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.1

Gambar 9:Osteomielitis akut

Gambar 10 : Osteomielitis kronis

Table 2 : Perbedaan osteomielitis akut dan kronik Osteomielitis akut < 2 minggu Periosteal reaction Osteolitik > sklerotik Swelling (+) Osteomielitis kronik > 2 minggu Korteks menebal dan irregular Osteolitik < sklerotik Swelling (-)

Nekrosis Avaskuler : hilangnya/terputusnya supply darah pada suatu bagian tulang sehingga menyebabkan kematian tulang tersebut Sesuai dengan anatomi vaskuler, maka nekrosis avaskuler pascatrauma sering terjadi pada kaput femoris yaitu pada fraktur kolum femoris, pada naviculare manus, dan talus

13

Nekrosis avaskuler Non Union : Biasanya karena imobilisasi tidak sempurna. Juga bila ada interposisi jaringan di antara fragmen-fragmen tulang. Radiologis terlihat adanya sklerosis pada ujung-ujung fragmen sekitar fraktur dan garis patah menetap. Pembentukan kalus dapat terjadi di sekitar fraktur, tetapi garis patah menetap

Non-union Delayed Union : Umumnya terjadi pada : 1. Orang-orang tua karena aktivitas osteoblast menurun 2. Distraksi fragmen-fragmen tulang karena reposisi kurang baik, misalnya traksi terlalu kuat atau fiksasi internal kurang baik 3. Defisiensi vitamin C dan D 4. Fraktur patologik 5. Adanya infeksi

14

Delayed union Mal-union : disebabkan oleh reposisi fraktur yang kurang baik, timbul deformitas tulang.

Mal-union Atrofi Sudeck : Suatu komplikasi yang relatif jarang pada fraktur ekstremitas, yaitu adanya disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal dan fraktur disertai pembentukan jaringan lunak dan rasa nyeri

15

Atrofi Sudeck

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone, 2008. 332-334. 2. Hardy Maryann, Boynes Stephen. Paediatric Radiography. Blackwell Publishing. Page 1 3. Pediatric Thighbone (Femur) Fracture copyright 2010 American Academy of Orthopaedic Surgeons page 1 4. Treatment of Pediatric Diaphyseal Femur Fractures Guidline and Evidence Report page 13 5. Ekayuda, Iwan. Tulang. Dalam : Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke2. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal. 33 6. Carter, Michael. Fraktur dan dislokasi. Dalam : Price, Sylvia dkk. Patofisiologi, volume 2.Jakarta:EGC,2006.1365-1368 7. Christina A. Malone,1 M.F.S.; Norman J. Sauer,2 Ph.D.; and Todd W. Fenton,2 Ph.D. dalam : A Radiographic Assessment of Pediatric Fracture Healing and Time Since Injury : J Forensic Sci, September 2011, Vol. 56, No. 5

17