Anda di halaman 1dari 6

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam medik NAMA UMUR ALAMAT P ! R"AAN A%AMA TAN%%AL MASU! : 725275 : Ny. Siti Nuraini : 29 Tahun : Sekayu, MUBA : i#u rumah tan$$a : &'(am : ) *e'em#er 2+,- ok( ,).+- .&B

ANAMNESA KELUHAN UTAMA


/ami( kuran$ #u(an den$an 0erut mu(e'

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Se1ak 2 ,2 1am SMRS, o' mera'a 0erut mu(e' yan$ men1a(ar ke0in$$an$ hi(an$3tim#u( 'emakin (ama 'emakin 'erin$ dan kuat 456 taoi ma'ih 1aran$. Ri7ayat ke(uar darah (ender 456. Ri7ayat ke(uar air3air 436. Ri7ayat trauma 436. Ri7ayat 0o't 8oita( 436. Ri7ayat 0erut diurut3urut 436. Ri7ayat ke0utihan 436. Ri7ayat /&9 456 dari tahun 2+,,. :' men$kon'um'i o#at du;ira( dan e;a<ira(. Ri7ayat '8 456 , ka(i tahun 2++= ata' indika'i 0an$$u( 'em0it di RS Muhammadiyah. Se1ak 2 2 hari SMRS, o' #ero#at ke S0.:% dan diren8anakan '8 tan$$a( ,>?,2?,-. :' men$aku hami( kuran$ #u(an dan $erakan anak ma'ih dira'akan. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN SEBELUMNYA Anak ke ,: Se(ama kehami(an tidak ada ke(uhan @uku0 #u(an, me(ahirkan 'e8ara '8 ata' indika'i *!P tahun 2++= "eni' ke(amin 0erem0uan, #erat #adan (ahir 2++=, (ahir da(am keadaan 'ehat. Sudah menin$$a( 0ada u'ia = #u(an karena in<ek'i. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG U'ia kehami(an /P/T /PL %erakan 1anin Perik'a kehami(an : -) min$$u : +, Maret 2+,: += *e'em#er 2+,: ma'ih dira'akan : 2A di#idan

RIWAYAT PERNIKAHAN Menikah 2 ka(iB yan$ 0ertama 'e(ama enam tahun kemudian 8erai dan yan$ kedua te(ah mema'uki tahun yan$ kede(a0an. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Menen$ah ke#a7ah. RIWAYAT ALERGI Tidak mem0unyai ri7ayat a(er$i RIWAYAT KONTRASEPSI Tidak 0ernah memakai a(at kontra'e0'i RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ri7ayat a00ende8tomy 456 tahun 2++7 Ri7ayat /&9 456 'e1ak tahun 2+,, Tidak ada ri7ayat 0enyakit 1antun$ Tidak ada ri7ayat 0enyakit darah tin$$i Tidak ada ri7ayat 0enyakit ken8in$ mani' Tidak ada ri7ayat 0enyakit $in1a( Tidak ada ri7ayat 0enyakit tiroid

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS !eadaan umum !e'adaran Berat #adan tin$$i #adan Tekanan darah Nadi Re'0ira'i Suhu : Tam0ak 'akit rin$an : @om0o' menti' : >, k$ : ,5+ 8m : ,,+?7+ mm/$ :=> A?menit re$u(er, (emah : 2+ A?menit : ->+@

KEPALA Bentuk : Normo8e0a(i Mata : !on1un$ti;a tidak 0u8at, 'k(era tidak ikterik tidak ter1adi 0em#e'aran. Te(in$a : Auri8u(a 'imetri', tidak ada nyeri tekan tra$u', $endan$ te(in$a intak, tidak ditemukan 'ekret Mu(ut : Bi#ir tidak 0u8at, muko'a #a'ah, (idah tidak kotor, $i$i $e(i$i (en$ka0, ton'i( t,?t, : dek'tra?'ini'tra, <arin$ tidak hi0eremi'. Leher : Tidak ditemukan 0em#e'aran !%B, tidak ditemukan 0enin$katan "9P THORAKS JANTUNG &n'0ek'i Pa(0a'i Perku'i : &8tu' 8ordi' tidak ter(ihat : &8tu' 8ordi' tidak tera#a : Bata' 1antun$ kanan i8' ) (inea 'terna(i' dek'tra Bata' 1antun$ kiri i8' 5 (inea mid8(a;i8u(ari' 'ini'tra Bata' ata' 1antun$ i8' 2 (inea 'terna(i' 'ini'tra Pin$$an$ 1antun$ i8' - (inea 0ara'terna(i' 'ini'tra Au'ku(ta'i : Bunyi 1antun$ , dan 2 re$u(er, tidak ditemukan murmur dan $a((o0 hidun$ : Se0tum de;ia'i tidak ditemukan, muko'a tidak hi0eremi', 8on8ha na'a(i'

PARU-PARU &n'0ek'i Pa(0a'i Perku'i Au'ku(ta'i ABDOMEN &n'0ek'i : *itemukan #eka' 1ahitan : %erakan torak' 'imetri' dek'tra dan 'ini'tra : 9oka( <remitu' 'imetri' dek'tra dan 'ini'tra : Sonor, tidak ditemukan ke(ainan : 9e'i8u(er, tidak ditemukan 'uara 0aru tam#ahan

Au'ku(ta'i Pa(0a'i Perku'i GENITALIA &n'0ek'i

: Bi'in$ u'u' 0o'iti< norma( : Tur$or ku(it #aik, 0emerik'aan he0ar dan (ien tidak di(akukan : tim0ani

: tidak ditemukan ke(ainan.

EKSTREMITAS &n'0ek'i : dema 456 minima( Akra( han$at

STATUS OBSTETRI
I. PEMERIKSAAN LUAR Tin$$i <undu' L :P:L* , L :P:L* 2 L :P:L* L :P:L* ) *"" /&S TB" : 29 8m diata' 'im<i'i' 0u#i' atau ) 1ari di#a7ah 0ro8e'u' Ai0hoideu'. : Tera#a #a$ian (unak. : Pun$$un$ ter(etak dikanan, meman1an$. : Tera#a #a$ian kera' me(entin$. : U )?5. : ,2= A?menit, teratur. : ) ka(i?,+C?,5D : 2)=+ $ram

II.

PEMERIKSAAN DALAM
9a$ina( Tou8her Portio Pendataran Pem#ukaan !etu#an Ter#a7ah Penurunan : (unak, anterior. : ,++E : - 8m : 456 : !e0a(a : /,32

III.

PEMERIKSAAN PANGGUL Tidak di(akukan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG /# .B@ Trom#o'it : ,2,> $?d( : ,+.+++?mm: 2,2.+++?mm-

DIAGNOSA
%2P,A+, /ami( -) min$$u in0artu ka(a & <a'e (aten den$an #eka' '8 ,A 4a.i. *!P6 5 /&9, 1anin tun$$a( hidu0 0re'enta'i ke0a(a.

TATALAKSANA TERAPI AWAL SAAT MASUK UGD &9F* RL $tt GG?m Pema'an$an kateter Monitor denyut 1antun$ 1anin dan hi'

TERAPI LANJUTAN SAAT DI BANGSAL


Non <armako(o$i' o o o o &n<ormed @on'ent Bed re't tota( :#'er;a'i 0erdarahan, tanda3tanda ;ita(, dan keadaan umum Per'ia0an tindakan 4a(at, iHin, o#at, darah6

Farmako(o$i' o o o o &9F* RL $tt GG?m Toko(itik den$an ni<edi0in )A,+ m$ *eAametha'one i; , A ,2 m$ Ter<a8et i; 2A, $r

PROGNOSIS
&#u : *u#ia ad #onam Anak : *u#ia ad #onam