Pemeriksaan dibidang jantung meliputi :

1.! 2.! 3.! 4.! 5.! 6.!

Anamnesis Pemeriksaan fisik Elektrokardiogram Fluroscopy Pemeriksaan Non-Invasive : ekhokardiogram, CT angio, MR Angio , kardiologi nuklir, dsb Pemeriksaan Invasive : kateterisasi jantung, angiokardiografi

Pengetahuan yang harus dipahami supaya Pemeriksaan Fisik Optimal :

1.! 2.! 3.! 4.!

ANATOMI KARDIOVASKULER FISIOLOGI KARDIOVASKULER!HEMODINAMIKA PATOLOGI-ANATOMI KARDIOVASKULER PATOFISIOLOGI KARIDOVASKULER

E. PEMERIKSAAN JANTUNG 1. Inspeksi - Deformitas - Pulsasi normal - Pulsasi abnormal 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi

PEMERIKSAAN RADIOLOGI JANTUNG

Konvensional : 1. Foto thorax PA 2. Foto thorax lateral 3. Foto thorax RAO, LAO 4. Fluoroscopy

Canggih :
!! M. R. I !! Nuclear Medicine !! CT Scan !! Angiocardiography !! Echo Cardiography

SUPERIOR VENA CAVA AORTIC VALVE RA

AORTA

PULMONARY ARTERY PULMONARY VALVE LEFT ARTERIAL APPENDIX LV MITRAL VALVE 5th RIB

TRICUSPID VALVE

RV

Yang harus dievaluasi dari foto polos

1.Bentuk jantung / mediastinum . 2.Ukuran jantung . 3.Keadaan pembuluh darah besar . * Aorta . * Arteria pulmonalis dan vascularisasi paru . 4. Keadaan paru.

Bentuk Jantung/Mediastinum
Dipengaruhi oleh : 1. Usia 2. Pernafasan 3. Posisi penderita 4. Bentuk tubuh 5. Jenis kelamin 6. Keadaan paru 7. Kelainan dinding thorax

Bentuk jantung/Mediastinum 1 .Usia : - Bayi : relative besar > membulat . 2 . Pernafasan : Inspirasi : diafragma turun ! mediastinum memanjang kebawah. - Expirasi :diafragma naik ! mediastinum membulat

Bentuk jantung/Mediastinum
3.Posisi penderita : - Erect : memanjang ; Recumbens : pendek - FFD = 1,8 2,00 m, magnifikasi 5% (PA). - Pesawat : untuk kondisi jantung perlu KV 125, mA : 300-500. Untuk melihat vaskuler : KV 90, mAs: 20. "! 4.Bentuk tubuh : - Atletic : sedang . - Asthenic : memanjang, pendulum - Picnic : membulat - Keadaan coll.vertebralis ( scoliosis,kifosis )
"!

Bentuk jantung/Mediastinum
5.Jenis kelamin : Laki : lebih ramping , wanita : pinggang jantung lebih menonjol ,. "! 6.Keadaan paru . Emphysema : tear drop , Effusion/mass! mendorong . Schwarte / atelektasis/fibrosis! menarik, 7.Kelainan dinding thorax : sternum ! Straight Back Syndroma.; Scoliosis , Kyphosis.
"!

E D

C1

C2

Ukuran Jantung.
"!

"! "! "! "!

Cardio-thoracic ratio : Diameter terlebar jantung dibanding diameter terlebar dinding dalam thorax {A+B:C1+C2}.Normal < 0.5. Arcus Aorta :D+E < 4 cm Aorta knob : dari grs tengah ketepi kiri AO : E < 2 cm Batas kanan : dari grs tengah: A < 5cm A < 1/3 C1, B< ! C2

PEMBESARAN JANTUNG
"! Pembesaran

jantung : - kelainan pericardium - kelainan myocardium - kelainan katub atau insuficiency septum jantung "! Hipertrofi kadang sulit dinilai pada foto polos, dilatasi lebih mudah

Pembesaran jantung
"!

Atrium kanan :
! Akibat dilatasi bukan hipertrofi, volume darah

bertambah. ! Kausa : ASD ( paling sering) ! Proyeksi : * PA : A > 1/3 C1 ( batas kanan geser ke kanan) * LAO: Auricel At.Ka (AAK) menonjol * RAO : At.kanan menonjol ke belakang bisa mencapai / menutup coll vertebralis. ! Pergeseran batas kanan jantung dapat karena pembesaran ventrikel kanan, bagaimana membedakannya ?.

Pembesaran jantung
"! Batas

kanan jantung bergeser ke kanan sejak dari atas sampai ke bawah ! akibat ventrikel kanan yang membesar. "! Bila pergeseran hanya di bagian bawah ! karena atrium kanan yang membesar.

Pembesaran jantung
"! Ventrikel

kanan " (ASD/VSD/PDA)

! Dinilai dari inflow tract dan out flow tract ! Inflow tract / valvula bicuspidalis : membesar ke depan

dan memutar ke kiri ( searah jarum jam )! dilihat dari bawah ! Outflow tract ( keluarnya a. pulmonalis)! conus pulmonalis ! pinggang jantung mendatar/menonjol. ! Pembesaran bisa karena hipertrofi!misal pada PS

PEMBESARAN JANTUNG
PA : - membesar ke kiri, apex rounded ( inflow tract) - pinggang jantung mendatar/menonjol ! outflow tract "! Lateral: - dinding depan jantung > 1/3 bwh ! ruang med.ant.superior menjadi sempit. "! RAO : terlihat penonjolan conus pulmonalis pada perbatasan antara ventrikel kanan dengan lengkung AO.
"!

Pembesaran jantung
! Proyeksi LAO !sedikit informasi, karena atrium kanan ikut mempengaruhi batas depan jantung bila atrium tsb.membesar/ ! Untuk pembesaran ventrikel kanan diperlukan proyeksi : PA/Lat/RAO

Pembesaran Jantung
"! Ventrikel

kiri :

! Batas kiri membulat melebar kekiri bawah menekan

diafragma ( PA ). ! Posisi LAO 60o batas belakang melebihi batas depan columna Vertebralis , 45*melebihi batas belakang . ! Lateral batas belakang bergeser kebelakang! melewati VCI ! Ventrikel kanan yang sangat besar dapat menggeser seluruh jantung ke belakang sehingga ventrikel kiri dapat melewati VCI juga.

Pembesaran jantung
"! Atrium

kiri :

! Arah pembesaran ke belakang, lateral kanan & ke atas. ! PA : double contour, sebelah medial dari batas

jantung kanan! densitas jantung bagian tengah dense. Pinggang jantung melurus karena Auricel atrium kiri membesar. Main bronchus kiri terangkat Pendorongan esofagus ke kanan ( di isi barium )

Atrium kiri
"! Lateral

: - Esofagus terdorong ke belakang ( di isi kontras) - Bila pembesaran prominent dapat mendorong jantung ke depan sehingga overlapping dengan pembesaran ventrikel kanan.

Atrium kiri
"! RAO

: pembesaran atrium kiri terlihat paling jelas, terlihat mendesak esofagus ke belakang sehingga overlapping dengan coll.vertebralis "! LAO : terlihat aortic window menyempit

Pulmonary Vascularity
"!Pada

penyakit jantung bisa : - Normal . - Meningkat (plethoroe) = over circulation - Menurun (oligemia) = under perfusion

Arteria Pulmonalis
"! Main

pulmonary Artery normal Laki2 : 16 mm , Wanita 15mm , cabang I kearah bawah 11 mm !( 8, 6, 4) mm. "! Pada Pulmonary Hypertension : dibagian central melebar , perifernya mengecil . Keadaan extrem terjadi pada Eisenmenger (left to right berubah menjadi right to left setelah pulmonal hypertensi ).

Pulmonary Vascular
"! Meningkat

terjadi pada :

Active : Left to right shunt : ASD VSD

& PDA. Passive : Dilatasi vena pulmonalis pada gagal jantung kiri .

Pulmonary Vascular
"! Menurun

terjadi pada : - Tetralogy Fallot . - Pulmonary Stenosis .

Kelainan jantung bawaan

A Kelainan jantung bawaan dengan gambaran pembuluh darah paru bertambah : a. tanpa cyanosis : ASD,VSD,PDA,ECD, PAPVR. b. dengan cyanosis : TAPVR, truncus arteriosus yang persistent, transposisi pembuluh darah besar.

Kelainan Jantung Bawaan

B. Kelainan jantung bawaan dengan gambaran pembuluh darah paru yang berkurang : a. tanpa cyanosis : Pulmonal stenosis b. Dengan cyanosis : Tetralogi Fallot, Trilogi Fallot, Pulmonal atresia, Tricuspidal atresia, Ebstein Anomali.

Kelainan jantung bawaan

"! A

kanan , diikuti oleh situs inversus . Contoh : Syndrome Katagerner. 2.Dextroversi :berputar kekanan ,

Kelainan letak jantung : 1.Dextro-cardia :bentuk = normal letaknya di

ventricle kiri didepan , batas kiri atrium kiri, ventricle kanan lebih kekanan belakang, apex menghadap ke hepar.

Kelainan jantung bawaan.

3. Mesoversi : Jantung berputar sedikit , letaknya ditengah . Organ2 abdomen normal. 4. Levo-cardia : jantung normal . Situs inversus organ2 Abdomen ! jarang terjadi.

Kelainan jantung bawaan

"! ASD.

- Defect pada tingkat atrium . - Terjadi aliran darah dari atrium kiri ke atrium kanan dan masuk ke ventrikel kanan ! arteria pulmonalis meningkat ( pletore) - Bila kebocoran cukup besar maka darah yang ke ventrikel kiri sangat

ASD
berkurang ! ventrikel kiri dan aorta mengecil - Pada hipertensi pulmonal : R- L shunt (Eisenmenger ) , hal ini karena terjadi perubahan intima a. pulmonalis! a. pulmonalis sentral melebar, perifer menyempit!terjadi inverted coma sign! perbandingan pembuluh darah hilus : perifer = ( 5-7) : 1.Paru empysematous, thorax barrel chest/ tong. - Penderita ASD bisa sampai usia cukup dewasa asalkan tidak segera terjadi Eisenmnger.

ASD
"! Pada

syndrome Eisenmenger terjadi : cyanosis, dispnoe, policitemia, dll. "! ASD Primum: bila katub mitral & tricuspidal baik ! seperti ASD sekundum Bila terjadi gangguan katub mitral ! menyerupai MSI "! ASD + MSI !Lutembacher .

VSD
"!

Gambaran radiologis tergantung : - besarnya defect dan ada/tidaknya hipertensi pulmonal. - lubang kecil : atrium ki dilatasi ringan, ventrikel ki hipertrofi, a pulmonalis pletore . - defect besar : ventrikel ka dilatasi, a.pulmonalis pletore, atrium ki dilatasi.

VSD
Hipertensi pulmonal : eisenmenger, inverted coma sign a.pulmonalis, atrium kiri kembali normal. "! Lubang VSD sangat besar ! single ventrikel ! arah aliran darah tergantung keadaan dari a.pulmonalis atau aorta. Tek .a.pulmonalis tinggi ( ada kelainan pada pembuluh darah paru atau proses di jaringan paru ( empysema, fibrosis, atelektasis ) ! R-L shunt.
"!

VSD
di aorta tekanan tinggi ! L-R shunt "! Gambaran RO: 1. VSD sangat kecil ( Maladi de Roger) ! seperti normal. 2. VSD ringan : ventrikel ki hipertrofi, a. pulmonalis pletore, atrium ki dilatasi ringan.
"! Bila

VSD
VSD sedang berat : ventrikel ka hipertrofi dan dilatasi, atrium ki dilatasi, a.pulmonalis pletore. "! VSD hipertensi pulmonal : a.pulmonalis inverted coma sign dengan bagian tepi sepi, dilatasi hebat ventrikel kanan , atrium kiri normal kembali, pulmo empysematous, terjadi eisenmenger syndrome ( sianosis, sesak, policytnemia).
"!

PDA
"!

Ductus arteriosus gagal menutup , terjadi hubungan antara aorta dengan a. pulmonalis. - Overloading pd circulasi Pulmonal - Ventrikel kiri dan atrium kiri membesar - Aorta ascenden dan arcus aorta membesar, tetapi aorta descenden mengcil. - saat terjadi pulmonal hypertensi ventrikel kanan disamping hipertrofi juga dilatasi. atrium kiri menjadi normal kembali,pembuluh darah paru sentral melebar, hilus menebal.

Partial Anomalous Pulmonary Venous Return ( PAPVR)

"! Vena

pulmonalis sebagian bermuara di atrium kanan , muaranya bervariasi : - Supracardial : VCS atau cabangnya - Cardial : Atrium kanan/sinus venosus - Infra cardial : VCI, V. hepatica

PAPVR
"! Gambaran

Ro. : seperti ASD , ventrikel dan atrium kanan dilatasi , vasculer pulmonarity meningkat. "! Scimitar Syndrome : hipoplasi ventrikel kanan dengan anomaly muara v.pulmonalis ( di VCI dan di v.hepatica),

CHD , VASCULER MENINGKAT DENGAN CYANOSIS

"! Total

Anomalous Pulmonary Venous Return ( TAPVR ). "! Truncus Arteriosus "! Transposition of the Great Vessels- TGV

TAPVR
"! "!

"! "! "!

Seluruh muara v,pulmonalis ada di ventrikel kanan , ASD (+) Darah dari V.cava & V.pulmonalis ! atrium kanan! ASD ! ke atrium kiri! ke AO! seluruh tubuh !cyanosis ! ke ventrikel kanan ! ke pulmo RO : atrium dan ventrikel kanan membesar, a/v. pulmonalis melebar ( di sekitar hilus ) V.pulmonalis melebar ! membentuk batas jantung kanan ! dekat dengan VCS ! seperti angka 8. Bila ASD kecil ! darah ke atrium ki / ventrikel ki kecil , AO kecil ! prognose jelek.

KELAINAN JANTUNG BAWAAN

"! Tetralogy

Fallot : Terdiri dari kelainan2 : 1. VSD . 2. Pulmonary Stenosis . 3. Over riding Aorta . 4. Right ventricle hypertrophy.

Kelainan jantung bawaan

"! Tetralogy

Fallot ( TF ): Bentuk klasik : Wooden shoe atau coeur en sabot/ sepatu booth. "! Bila Pulmonary stenosis ringan , menyerupai Truncus Arteriosus Persistent ( TAP ) . "! TF: pulmoner vascularity menurun, paru hiperaerated. Cor membesar ke kiri apex rounded.

Kelainan jantung bawaan

"! Pulmonary

Stenosis :

! Kelainan congenital yang sering dijumpai ,

bisa isolated atau dengan combinasi kelainan yang lain . ! Hypertrophy ventr. kanan sesuai derajat stenosis . ! Post stenotic dilatasi tampak pada type valvular . Pada bulbar type : tak tampak.

Kelainan Jantung Didapat ( Acquired )

"! Etiologi

: infeksi streptococcus, rheuma . lues! mengenai katup, cincin katub, m.papillaris, myocardium &pericardium "! Pulmoner vascularity tidak terjadi perubahan yang bermakna selama jantung masih bisa mengkompensasi.

Kelainan jantung yg didapat

"!

Jenis kelainan : 1. Mitral Stenosis (MS) 2. Mitral Insuficiency (MI). 3. Aorta Insuficiency ( AI) 4. Aorta Stenosis ( AS ) 5. Tricuspidal Insuficincy (TI) 6. Pulmonal Insuficiency (PI).

MITRAL STENOSIS (MS)

utama : endocarditis rheumatika ! kelemahan katub & chorda tendinae (akut)!insuficiency katub ! katub menyempit (khronis) . Normal lubang katub = 4-6 cm , pada stenosis lanjut bisa 0,5 cm. "! Atrium kiri dilatasi ! v. pulmonalis melebar (cephalisasi)! ventrikel kanan hipertrofi.
"! Kausa

MITRAL STENOSIS (MS)

"! Faktor

yang penting pada a. Tekanan yang tinggi pada atrium kiri dan vena pulmonalis b. Tekanan tinggi pada ventrikel kanan dan hipertensi pulmonal arteriil c. Menurunnya aliran darah ke ventrikel kiri dan aorta.

Mitral Stenosis (MS)

"!

Ro: - MS ringan : hanya atrium kiri dilatasi , tanda tanda yang lain belum tampak. - MS sedang berat : PA :* Jantung membesar ke kiri apex terangkat , * Double contour , * Esofagus dengan kontras terdorong ke kanan * Main bronchus kiri terangkat ke atas * Pinggang jantung mendatar, * Vena pulmonalis melebar ( cephalisasi ) * Aorta knob kecil.

Mitral Stenosis (MS)

"! Lateral

: * Esofagus yang diisi kontras terdorong ke belakang oleh atrium kiri * Indentasi esofagus oleh arcus aorta negative karena aorta menyempit. * Ruang Holtzknecht terbuka karena ventrikel kiri tidak membesar.

MITRAL STENOSIS (MS)

"! RAO

: * Esofagus terdorong ke belakang * Ventrikel kanan membesar * Conus pulmonalis menonjol * Aorta mengecil

MITRAL STENOSIS (MS)

"! LAO:

* Ventrikel kanan membesar * Aorta dan arcus aorta kecil * Aortic window tertutup oleh atrium kiri yang membesar.

MITRAL STENOSIS (MS)

"! Perubahan

yang terjadi pada paru dan vasculernya : 1. Vena & arteri pulmonalis meningkat. 2. Edema pulmonum 3. Garis Kerley ( septal ) ! B 4. Hemosiderosis 5. Pleural effusi

MITRAL INSUFICIENCY /MITRAL REGURGITASI

"!

Katub tidak menutup dengan sempurna karena: 1. Kelumpuhan katub atau chorda tendinae 2. Kelumpuhan m.papillaris 3. Prolaps salah satu lembar katub 4. Dilatasi atrium/ventrikel ! cincin katub ikut melebar 5. Tumor di dalam ventrikel/atrium dekat katub

MI/MR
"!

Hemodinamika : sistole! darah kembali ke atrium kiri! atrium kiri dilatasi ! v.pulmonalis meningkat ! diastole darah masuk lagi ke ventrikel kiri dalam jumlah yang lebih banyak ! ventrikel kiri hipertrofi & dilatasi ! jantung decomp ! atrium kiri tambah besar , cephalisasi tambah !ventrikel kanan hipertrofi /dilatasi ! all chamber dilatation ! bila ventrikel kiri kerja lagi ! ventrikel kanan baik lagi.

MI/MS
"! Ro:

Proyeksi Postero Anterior : Jantung membesar ke kiri dengan apex tertanam , pinggang jantung menadatar oleh auricel atrium kiri , cephalisasi (+), esofagus terdorong ke kanan, main bronchus kiri tertangkat ( foto KV kuat ).

MI/MR
Proyeksi Lateral : ! Atrium kiri mendorong esofagus ke belakang melewati vena cava inferior . ! Ventrikel kiri membesar ! menutup ruang retrocardial ( Holtzknecht . ! Proyeksi RAO dan LAO akan memperjelas.

Kombinasi MS/MI
"! "!

Dalam praktek keadaan ini sering ditemukan, akibat stenosis mitralis diikuti dengan insuficency Ro : pada saat MS, ventrikel kanan dan atrium kiri melebar! saat terjadi MI! ventrikel kiri ikut melebar. Semula jantung membesar ke kiri dengan apex rounded ! setelah MI terjadi apex mulai tertanam! aorta menjadi normal. Pada proyeksi lateral atau LAO kadang sulit menilai pembesaran bentrikel kiri murni sebab ventrikel kanan yang sangat besar bisa mendorong jantung sampai melewati collumna vertebralis /VCI dan ruang retricardial menghilang, meskipun ventrikel kiri tidak membesar.