TINEA KAPITIS

PENDAHULUAN Tinea kapitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur superfisial pada kulit kepala, bulu mata dengan kecenderungan menyerang tangkai rambut dan folikel folikel rambut. Penyakit ini termasuk kepada mikosis superfisialis atau dermatofitosis. Beberapa sinonim yang digunakan termasuk ringworm of the scalp dan tinea tonsurans. Di Amerika Serikat dan wilayah lain di dunia insiden dari tinea kapitis meningkat. Dermatofitosis mempunyai beberapa gejala klinik yang nyata, tergantung pada letak anatomi dan etiologi agents. Secara klinis dermatofitosis terdiri atas tinea kapitis, tinea favosa (hasil dari infeksi oleh Trichophyton schoenleinii), tinea corporis ( ringworm of glabrous skin ), tinea imbrikata ( ringworm hasil infeksi oleh T. concentrikum ), tinea unguium ( ringworm of the nail ), tinea pedis ( ringworm of the feet ), tinea barbae ( ringworm of the beard ) dan tinea manum ( ringworm of the hand). Di klinis tinea kapitis ditemukan berbeda beda dari dermatofitosis non inflamasi dengan sisik mirip dermatitis seboroik sampai inflamasi dengan lesi bersisik yang eritematous dan kerontokan rambut atau alopesia dan dapat berkembang menjadi inflamasi yang berat berupa abses yang dalam disebut kerion, ysng mempunyai potensi menjadi jaringan parut dan menyebabkan alopesia yang menetap. Keadaan penyakit ini tergantung pada interaksi antara host dan agen penyebab.

DEFINISI Tinea kapitis adalah infeksi dermatofita pada kulit kepala, alis mata dan bulu mata yang disebabkan oleh spesies dari genus Microsporum dan Trichophyton.

ETIOLOGI Penyakit ini disebabkan oleh spesies dermatofita dari genus Trichophyton dan Microsporum, misalnya T. violaceum, T. gourvilii, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. audoinii, M. canis, M. ferrugineum

EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, kejadian penyakit ini tidak lama tercatat oleh badan kesehatan masyarakat, karena kebenaran insiden tidak di ketahui. Laporan insiden tertinggi ditemui pada anak usia sekolah di Amerika dan Afrika. Tinea kapitis terjadi lebih dari 92,5 % dari dermatofitosis pada anak anak berumur kurang dari 10 tahun. Penyakit ini jarang pada orang dewasa. Meskipun kejadiannya mungkin dapat dijumpai pada pasien pasien tua. Tinea kapitis insidennya tersebar luas di beberapa daerah perkotaan di Amerika Serikat. Di dunia internasional tinea kapitis tersebar luas di beberapa daerah perkotaan di Amerika Utara, Sentral Amerika dan Amerika Selatan, terdapat juga sebagian di Afrika dan India Di Asia Tenggara, angka infeksi telah dilaporkan menurun cepat dari 14 % ( rata rata dari anak perempuan dan laki laki ) sampai 1,2 % pada 50 tahun terakhir karena keadaan sanitasi umum dan hygien perorangan telah membaik. Di Selatan Eropa penyakit ini jarang.

PATOGENESIS Penyebab dari tinea kapitis adalah jamur keratinofilik. Menurut Elewski (1996) jamur penyebab tinea kapitis secara invivo hidup pada keratin yang terbentuk lengkap pada bagian rambut yang sudah mati. Jamur menyebabkan keratolisis karena adanya enzim keratinase, walaupun banyak juga jamur penghasil keratinase yang tidak menyebabkan tinea kapitis (Epidermophyton floccosum dan Trichophyton consentrikum). Penjelasan mengenai keratolisis masih belum diketahui, sehingga pembuktian keratolisis hanya berdasarkan pengurangan keratin secara tidak langsung. Rockman (1990) mengemukakan bahwa insiden tinea kapitis pada anak dan prepubertas terjadi karena menurunnya asam lemak dalam sebum. Infeksi dimulai dengan invasi dermatofita melalui perifolikuler stratum korneum, hifa tumbuh ke dalam folikel dan berkembang dengan membentuk rangkaian spora dan berhenti tiba-tiba pada pertemuan antar sel yang berinti dan yang mempunyai keratin yang tebal. Pada ujung hifa ditemui Adamsons Fringe bagian luar intrapilari hifa membelah membentuk rantai spora ektotrik. Selama pertumbuhan rambut jamur ikut tumbuh kearah batang rambut yang menyebabkan patahnya rambut dan terjadi alopesia. Hifa tidak ditemukan pda rambut yang terdapat di atas kulit.4 Jamur ini biasanya menyerang lapisan kulit dan kadang-kadang mampu menginvasi bagian luar dari kulit, stratum korneum atau bagian tubuh lain yang mempunyai keratin seperti rambut dan kuku. Dari inokulasi tampak hifa tersebar sentrifugal

di stratum korneum. Jamur kemudian menginvasi keratin yang ada di rambut. Daerah yang terlibat semakin luas mengikuti pertumbuhan rambut dan tampak di permukaan kulit pada hari ke-12 - 14. Infeksi menyebabkan rambut rapuh dan pada minggu ke-3 rambut yang rusak telah jelas terlihat. Infeksi berlangsung selama 8-10 minggu dan menyebar ke dalam stratum korneum dan pada rambut sekitarnya. Diameter area infeksi 3,5-7 cm. Infeksi dapat sembuh secara alami pada saat pubertas. Akan tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti. Diduga jumlah kadar asam lemak tersaturasi yang bersifat fungistatik meningkat pada masa pubertas, dan hal ini yang menyebabkan tinea kapitis jarang pada orang dewasa.

GEJALA KLINIS Ada tiga bentuk manifestasi klinis : a) Bentuk Gray patch : lesi inflamasi ringan multipel dan bersisik, rambut mudah putus, warna rambut menjadi abu-abu, mudah dicabut dari akarnya, kemudian terjadi alopesia.

Gambar 1: Gray patch b) Bentuk Black Dot ringworm : tampak alopesia dengan titik-titik hitam di tengahnya, yang terdiri dari batang rambut yang patah tepat pada permukaan kulit atau di bawah permukaan kulit kepala.

Gambar 2: Bentuk Black Dot ringworm c) Kerion Selsi : dimulai dengan ruam eritematosa, skuama, papel, disertai rambut yang putus, dapat disertai peradangan akut berupa indurasi yang mengeluarkan pus,

keadaan ini disebut sebagai kerion selsi. Pada penyembuhan akan menimbulkan jaringan parut yang menetap

Gambar 3: Kerion Selsi DIAGNOSIS

Anamnesis Infeksi dimulai dengan adanya papul kecil yang eritematomatosa disekitar kulit kepala, alis mata dan bulu mata. Setelah beberapa hari papul eritematosa berubah menjadi pucat dan keabuabuan, kusam, tidak bercahaya dan rapuh. Rambut bisa menjadi patah beberapa milimeter dari permukaan kulit kepala. Lesi menyebar berbentuk papul-papul sesuai dengan tipe tinea kapitis. Keluhan gatal biasanya dirasakan minimal, tapi bisa terus-menerus. Adanya kebotakan di daerah infeksi. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik kelainan terbatas pada kulit kepala, alis mata dan bulu mata. Lesi basah, purulen selain itu terjadi inflamasi dan nodul yang nyeri. Pada keadaan berat dapat terjadi alopesia dan pembesaran kelenjar getah bening servikal. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah : a. Lampu Wood Pemeriksaan dengan menggunakan lampu wood adakalanya dapat digunakan untuk melihat jamur. Prosedurnya adalah dengan menyorotkan cahaya di ruangan yang gelap. Fluoresensi positif pada tinea kapitis yang disebabkan genus Microsporum yang menimbulkan warna kebiruan atau hijau kebiruan

Gambar 4. Pemeriksaan dengan lampu Wood

b. Kultur Untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat perlu dilakukan kultur. Dengan kultur kita bisa mengetahui jamur atau organisme penyebab tinea kapitis. Prosedurnya meliputi: 1. Mencabut sedikit rambut atau menusuk lesi yang berisi nanah pada area kepala yang terkena 2. Selain itu untuk mendapatkan nanah, gosokkan cotton steril pada lesi 3. Kirim spesimen yang didapat ke laboratorium, Hasil labor ini didapatkan setelah 2-3 minggu. Pada umumnya hasil labor dapat mengidentifikasi jenis dari dermatofita penyebab tinea kapitis. Disamping itu perlu dilakukan konfirmasi lebih lanjut untuk melihat hasil kultur bakteri. Pembiakan dapat dilakukan pada : a. Agar Dekstrosa Sabouraud (SDA) SDA dapat dipakai untuk menumbuhkan jamur akan tetapi dapat juga menumbuhkan kuman tertentu sehingga ditambahkan antibiotik pada medium ini. Antibiotik yang digunakan adalah kloramfenikol dan sikloheksimid. b. Dermatophyte Test Medium (DTM) DTM merupakan media khusus untuk menumbuhkan jamur dermatofit. Sebagai anti kuman yaitu gentamisin dan klortetrasiklin sedangkan sikloheksimid sebagai anti jamur kontaminan. Positif bila adanya perubahan warna dari kuning menjadi merah karena pengaruh metabolit dermatofit. c. Pemeriksaan Mikroskop Seringkali diagnosis tinea kapitis dapat ditegakkan hanya dengan melihat keadaan lesi pada pasien. Walaupun demikian sebaiknya untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan dengan mengambil bahan kerokan dari tempat lesi dan diletakkan di atas slide

dan diteteskan KOH (potassium hidroksi) kemudian dilihat dibawah mikroskop.Dilakukan dengan mikroskop cahaya, mula-mula dilihat dengan pembesaran 10x10 kemudian dilanjutkan dengan pembesaran 10x45. Preparat langsung dari kerokan kulit dengan larutan KOH 10% - 20%, dapat terlihat hifa atau spora dan miselium. Fungsi KOH untuk melarutkan debris dan lemak, KOH 10% dapat melarutkan debris dan lemak dari kerokan kulit, rambut dan mukosa, sedangkan KOH 20% merupakan pelarut yang kuat dan biasanya dipakai untuk spesimen kuku. Pada sedian rambut yang dilihat adalah spora kecil (mikrospora) atau besar (makrospora). Spora dapat tersusun di luar rambut (ektotriks) atau di rambut(endotriks). Kadang-kadang terlihat pula hifa pada sediaan rambut. dalam

Gambar 5. Microsporum canis dilihat dengan menggunakan KOH

DIAGNOSIS BANDING Diagnosa dari tinea kapitis, khususnya pada anak anak memberi kesan eritematous, tambalan sisik dan alopesia. Rambut rapuh dan tak bercahaya , infiltrat, lesi ulserasi dapat menjadi tanda. Dermatitis seboroik, psoriasis, lupus erytrematosus, alopesia areata, impetigo, trikotilomania, pyoderma, folikulitis decalcans dan sifilis sekunder adalah merupakan pertimbangan diferensial diagnosa. Pemeriksaan dengan KOH setiap bulan menentukan kepantasan diagnosa jika hal itu sebuah tinea

PENATALAKSANAAN Pengobatan dermatofitosis mengalami kemajuan sejak tahun 1958. GENTLES (1958) dan MARTIN (1958) secara terpisah melaporkan, bahwa griseofulvin peroral dapat menyembuhkan dermatofitosis yang ditimbulkan pada binatang percobaan. Sebelum zaman

griseofulvin pengobatan dermatofitosis hanya dilakukan secara topikal dengan zat zat keratolitik dan fungistatik. Pada masa sekarang dermatofitosis pada umumnya dapat diatasi dengan pemberian griseofulvin yang bersifat fungistatik. Griseofulvin akan terkumpul pada lapisan keratin pada rambut, kuku menimbulkan resistensi terhadap invansi jamur, namun pengobatan harus berlangsung dalam waktu lama karena waktu yang dibutuhkan griseofulvin untuk menghasilkan lapisan keratin yang resisten cukup lama sekitar 4 6 minggu. Griseofulvin menimbun keratin berlapis lapis di rambut dan kuku, membuat mereka menjadi resisten terhadap invasi jamur. Terapi infeksi keratin memerlukan waktu yang cukup lama dan kontinu agar dapat digantikan oleh keratin yang resisten, biasanya 4 6 minggu. Pada lesi yang mengalami peradangan, kompres sering diperlukan untuk membersihkan pus dan sisik-sisik infeksi. Kemajuan terapi di monitor dengan pemeriksaan klinik yang rutin dengan bantuan lampu wood untuk fluoresensi dari spesies seperti M. audouinii dan M. canis. Beberapa anti mikotik terbaru termasuk itraconazol, terbinafine, dan fluconazol, telah dilaporkan sebagai obat yang efektif dan aman. Pengobatan yang efektif dan aman untuk tinea kapitis dengan infeksi endotriks spesies termasuk T. tonsurans, itraconazol digunakan secara teratur regimen denyut dengan kapsul ( 5 mg/.kg/hari selama 1 minggu, 3 denyut dalam 3 minggu terbagi), dan itraconazol regimen denyut dengan oral solution ( 3 mg/kg/hari untuk 1 minggu, 3 denyut, ie, dalam 1 minggu perbulan ). Terbinafine tablet dengan dosis 3 6 mg/kg/hari digunakan 2 4 minggu dan telah berhasil digunakan untuk T. tonsurans.M. canis relatif resisten untuk jenis obat ini, tetapi obat ini merupakan terapi yang efektif jika digunakan dalam jangka waktu yang lama. Petunjuk umum untuk tinea kapitis dengan BB > 40 kg ( 250 mg / hari ), Untuk BB 20 40 kg ( 125 mg / hari), Untuk BB 10 20 kg ( 62,5 mg / hari ) selama 2 4 minggu. Tablet fluconazol atau suspensi oral ( 3 6 mg / kgbb/ hari ) diatur untuk 6 minggu. Dalam suatu pengobatan lebih dari seminggu ( 6 mg /kg/ hari ) dapat di atur jika indikasi klinik ditemukan pada saat itu. Pada infeksi ektotriks ( misalnya M. audouinii, M. canis ), pengobatan dalam jangka yang lama diharuskan. Meskipun ketoconazol oral dapat di terima sebagai alternatif lain dari griseofulvin tetapi tidak dapat dipercaya sebagai terapi pilihan karena resiko hepatotoksik dan biayanya yang mahal.

Oral steroid dapat membantu mengurangi resiko dan meluasnya alopesia yang permanen pada terapi kerion. Hindari penggunaan kortikosteroid topikal selama terapi infeksi dermatofitosis.

PROGNOSIS Penumpahan spora jamur dapat berlangsung beberapa bulan walaupun perawatan aktif, karena itu, menahan pasien dengan tinea capitis keluar untuk bersekolah adalah tidak praktis. Penyebab kegagalan pengobatan termasuk reinfeksi, ketidakpekaan relatif dari organisme, penyerapan obat yang kurang optimal, dan kurangnya kepatuhan dengan program pengobatan yang relatif lama. T tonsurans dan spesies Microsporum adalah penyebab tersering pada kasus rekuren. Jika jamur masih dapat diisolasi dari lesi kulit setelah selesai pengobatan, tetapi tanda-tanda klinis telah membaik, adalah direkomendasikan untuk melanjutkan rejimen asli selama sebulan lagi.

STATUS PASIEN POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN RSUD LANGSA

Identitas Pribadi Nama Umur Jenis kelamin Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Suku No. CM Tanggal pemeriksaan : NH : 6 Tahun : Laki-laki : Indonesia : Islam : Lr. Meutia, Langsa Kota : Siswa : Aceh : 0373328 : 30 Juni 2010

Anamnesa Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Rambut patah-patah : Gatal pada rambut yang patah :

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan rambut mudah patah dan tercabut. Pasien juga mengeluhkan gatal pada daerah kulit kepala. Hal ini mulai dirasakan pasien sejak dua bulan yang lalu. Awalnya hanya berupa ketombe di mana pasien merasakan kulit kepala terasa tebal. Kemudian kulit kepala terasa gatal dan rambut menjadi mudah patah dan tercabut sehingga sebagian kepala pasien nampak botak. Pasien juga mengeluh rasa sakit jika sedang menyisir rambut.

Riwayat Pemakaian Obat: Pasien sebelumnya dibawa berobat oleh ibunya ke Puskesmas dan diberikan shampo, salap hidrokortison dan beberapa obat pulvis yang tidak diketahui isinya. obat

Riwayat Penyakit Keluarga: Abang pasien juga mengalami penyakit yang sama dan muncul pada saat yang sama dengan pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu: Disangkal

Pemeriksaan Fisik Status Dermatologis Lokasi : Regio Capitis Pada inspeksi ditemukan adanya rambut yang patah, mudah dicabut dan dijumpai juga skuama pada kulit kepala.

Pemeriksaan Laboratorium: Tidak dilakukan

Diagnosis Banding: 1. Tinea kapitis 2. Alopesia aerata 3. Dermatitis seboroik

Diagnosis Sementara Tinea kapitis

Penatalaksanaan Umum: Menjaga kebersihan kepala, tangan dan tubuh dengan cara selalu mencuci tangan dan mandi dengan air yang bersih. Hindari menggaruk tempat lesi. Khusus: Griseofulvin 150 mg tab Mikonazol krim Antihistamin tablet Vitamin C tab 1x1 oles pagi dan malam 2x1

Diskusi

Diagnosis penyakit pada pasien ini dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan gatal pada kulit kepala disertai rasa sakit ketika menyisir rambut. Melalui inspeksi didapatkan rambut yang patah sebagian dan ada sebagian dari kulit kepala yang menjadi botak. Ditemukan juga skuama yang tebal pada kulit kepala yang terlibat. Penegakan diagnosis penyakit ini dapat dibantu dengan menggunakan pemeriksaan lampu Wood dan pemeriksaan KOH. Pada pemeriksaan lampu Wood diharapkan akan terlihat florosensi kuning keemasan pada daerah yang terlibat sedangkan pada pemeriksaan KOH akan dijumpai adanya pseudohifa. Namun, karena gejala klinis yang khas sudah dapat diperhatikan pada pasien ini, pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Griseeofulvin merupakan obat terpilih untuk mengobati penyakit ini. Namun diperlukan kedisiplinan dalam terapi karena pengobatan dapat memakan waktu yang lama. Antihistamin diberikan untuk mengurangkan rasa gatal. Garuka dapat menyebabkan terjadinya ekskoriasi dan mempermudah perpindahan dermatofit dari satu lokasi ke lokasi yang lain di tubuh. Vitamin C diberikan sebagai antioksidan yang meningkatkan kekebalan tubuh dan mempercepat proses penyembuhan. Penyakit ini sangat mudah ditularkan dari satu individu dengan individu lain lewat perkongsian peralatan pribadi seperti sisir dan pakaian. Dengan itu, perlu diperhatikan untuk tidak berkongsi peralatan tersebut agar tidak terjadi penulara dari satu individu yang sudah terinfeksi ke individu yang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Kao GF, 2009. Tinea Capitis. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1091351overview (Diakses pada 30 Juni 2010) Nasution MA, 1992. Diagnosis dan Penatalaksanaan Dermatofitosis. Available at http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/35_DiagnosisdanPenatalaksanaanDermatofitosis.pdf /35_DiagnosisdanPenatalaksanaanDermatofitosis.html (Diakses pada 30 Juni 2010)
Siregar RS, 2002. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta