Dosen Pembimbing :

Dr. Ayub L. Pattinama Sp. S

Disusun oleh :
Hasudungan Budi Doppak Tambunan (0961050003)

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 22 JULI 2013 24 AGUSTUS 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

Definisi paraplegia : kelumpuhan pada kedua anggota gerak dan penopanggnya, disebabkan oleh kerusakan syaraf tulang belakang

Penyebab-penyebabnya antara lain:

Cedera medulla spinalis, akibat kecelakaan
Kista/ tumor, siringomielina, meningoma, sarcoma,

tumor metastase. Infeksi: spondilitis tuberkulosa, meningitis, herpes zoste. Kelainan tulang vertebrae: kolapsnya tulang belakang yang terjadi karena pengeroposan tulang akibat kanker, osteoporosis atau cedera yang hebat. Arthritis generatif: terbentuknya tonjolan tulang yang tidak beraturan yang bisa menekan akar saraf. Hematoma spinalis

Gambaran anatomi
kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang di kelompokkan menjadi: 7 vertebra cervical atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah tengkuk 12 vertebra thorakalis atau tulang punggung membentuk bagian belakang thoraks atau dada 5 vertebra lumbalis atau ruas tulanng pinggang membentuk daerah lumbal atau pinggang 5 vertebra sacralis atau ruas tulang selangkangan membentuk sacrum 4 vertebra koksigeus atau ruas tulang tungging membentuk koksigeus

Diagnosa
Anamesis : Bagaimana kekuatan otot pada extremitas bawah ? Bagaimana rasa rasa yang dialami pada extremitas bawah ? Apakah merasa seperti tebal atau kesemutan ? Bisa buang air kecil atau tidak ? Bisa buang air besar atau tidak ? Apakah pernah kecelakaan / jatuh yang mengenai tulang belakang ? Tumor ? Infeksi ? Gangguan vaskuler ?

Inspeksi : Pasien dalam kondisi berbaring Palpasi : Motorik

Penilaian kekuatan otot merupakan salah satu pemeriksaan yang harus dilakukan pada pemerikasaan paraplegi. Kekuatan otot dapat diperiksa baik pada waktu otot melakukan suatu gerakan (power, kinetik) atau pada waktu menahan atau menghambat atau melawan gerakan (statik). Kadang kelemahan otot baru diketahui bila penderita disuruh melakukan serentetan gerakan pada satu periode (endurance). Untuk melakukan pemeriksaan kekuatan otot harus diketahui fungsi masing masing otot yang diperiksa. Pada paraplegia didapatkan kekuatan otot yang menurun pada kedua tungkai.

 Sensorik
Defisit sensorik pada sindrom paraplegia karena trauma, gangguan spinovaskuler, proses autoimunologik atau proses maligna, satu atau beberapa segmen medulla spinalis rusak sama sekali. Lesi yang seolah memotong medulla spinalis dinamakan lesi transversal. Bilamana lesi transversal berada di bawah Intumesensia servikobrakialis, maka timbulah paralysis kedua tungkai (paraplegia) yang disertai hiperstesia pada permukaan badan dibawah tingkat lesi (hiperstesia paraplegia). Pada paraplegia spastika ada batas defisit sensorik sedangkan pada paraplegia flaksida tidak memperlihatkan batas defisit sensorik yang jelas.

 Reflek

Pada kelumpuhan lower motor neuron (LMN) tidak menunjukkan reflek patologis sedangkan pada kelumpuhan Upper Motor Neuron menunjukkan refleks patologis.

Penatalaksanaan
Obat :
Jika terjadi contasio / transeksi / kompresi medulla spinalis, maka dapat kita terapi dengan :
Metyl Prednisolon 30 mg/kg BB bolus intravena selama 15 menit,

dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg BB 45 menit setelah bolus selama 23 jam. Hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset. Tambahkan profilaksis strees ulkus : Antacid / antagonis H2. Sedangkan apabila terdapat comotio medulla spinalis fraktur atau dislokasi tidak stabil harus disingkirkan. Jika pemulihan sempurna, pengobatan tidak diperlukan. Antibiotik pada umumnya untuk menyembuhkan infeksi saluran kemih. Beberapa orang menggunakan jus buah cranberry dan pengobatan dari tumbuhan lainnya untuk pencegahan.

Fisioterapi : alat bantu, pemanasan, latihan

Operasi : Prinsip dasar teknik Harrison dalam perawatan trauma deformitas spinal adalah adanya kemauan dan dukungan dari pasien mengikuti rehabilitasi sejak dini dan untuk mencegah deformitas yang lebih parah.

Laporan Kasus
IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Agama Alamat Masuk tanggal
: Tn. Yossi tentero : Laki-laki : 63 tahun : Tidak bekerja : kristen : Asrama BS RT009/ 010 Cililitan : 21 Juli 2013

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang dengan keluhan sesak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak di rasakan terus menerus dan membuat pasien tidak bisa tidur. Pasien belum melakukan apapun untuk mengurangi keluhan. Selain itu, pasien juga mengeluh lemas pada kaki kanan dan kiri, tidak bisa di angkat. Kurang lebih 4 hari yang lalu, pasien baru pulang rawat dari RSU UKI. Pasien menggunakan kateter silikon.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak dapat menggunakan kedua tungkai sehingga tidak dapat berjalan. Riwayat trauma di sangkal, riwayat batuk lama di sangkal

 Makan, minum, kebiasaan Kedudukan dalam keluarga Lingkungan tempat tinggal

::Kepala Keluarga : Baik

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran GCS Nadi Tekanan Darah Suhu Respirasi

: Kompos mentis : E4V5M6 : 76 x/menit : 120/80 mmHg : 36,5 C : 23 x/menit

 Umur Klinis

: 64 an Bentuk Badan : Astenikus Gizi : Cukup Kulit : putih Kuku : sianosis (-) Turgor : Cukup Kel. Getah Bening : tidak teraba membesar Pembuluh Darah : A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri : Teraba kuat, cukup angkat, reguler Auskultasi : Bising (-)

Pemeriksaan Regional
Kepala : Normocephali Kalvarium: Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva anemis,

Hidung Mulut Telinga Leher

Sklera tidak ikterik : Bentuk biasa, lapang, sekret -/: Tidak ada kelainan : Bentuk biasa, serumen -/: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Regional
Toraks : Normochest Jantung : Inspeksi (iktus kordis tidak terlihat), Palpasi

(Iktus kordis tidak teraba), Perkusi (Batas kanan jantung ICS V linea parasternal dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midklavikularis sinistra), Auskultasi (BJ I dan II normal, murmur -, gallop -)
Palpasi (vocal fremitus simetris), Perkusi (sonor simetris kanan kiri), Auskultasi (BND vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki +/+)

Paru-paru : Inspeksi (pergerakan dinding dada simetris),

 Abdomen

: Inspeksi (perut tampak datar), Auskultasi (BU + 3 kali/menit), Palpasi (supel, tidak ada nyeri tekan), Auskultasi (timpani, tidak ada nyeri ketok) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Hepar Lien

Vesika Urinaria
Extremitas

: Bulging -, nyeri tekan

: Simetris, Akral hangat,

Sendi Gerakan Leher Gerakan Tubuh Nyeri Ketok Nyeri Sumbu

: Tidak ada kelainan : Tidak ada keterbatasan Range of Movement : Tidak ada keterbatasan Range of Movement ::-

Pemeriksaan Neurologis

Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : -/Kerniq : -/Laseque : >70/ >70

Saraf Kranialis
N.I (Olfaktorius)

Cavum nasi Test Penghidu

N. II (Optikus)

Kanan lapang normosmia

Kiri lapang normosmia

Visus kasar Lihat warna Lapangan pandang Funduskopi

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan

 Sikap bola mata Ptosis Strabismus Eksoftalmus Endoftalmus Diplopia Deviasi Konjugee Pergerakan Bola mata
Lateral kanan Lateral Kiri Atas Bawah Berputar

: simetris : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Pupil: Bentuk : Bulat Isokor : 3mm/3mm, Tepi rata, ditengah. Reflek cahaya: Langsung :+/+ Tidak langsung :+/+ Reflek akomodasi :+/+

N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Mulut - Gerakan Rahang - Menggigit : Baik : Baik : Baik : Baik Baik : Baik Baik : tidak dilakukan : + : + + -

Sensorik
- Rasa Nyeri - Rasa Raba - Rasa Suhu

Reflek:
Reflek Kornea Reflek Masseter

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah Mimik Angkat Alis Kerut Dahi Lagoftalmus Kembung Pipi Menyeringai Fenomena Chovstek

: Simetris : Biasa : Simetris, kanan = kiri : Simetris, kanan = kiri : Tidak ada : Simetris, kanan = kiri : Sulcus nasolabialis tidak mendatar :-

N.VIII (Vestibulocochlearis)
Vestibularis
Nistagmus Vertigo : : tidak ada

Kokhlearis
Suara bisik Gesekan jari Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach : kanan = kiri : kanan = kiri : +/+ : Tidak ada lateralisasi : Sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arkus Faring Palatum Mole Disfoni Rinolali Disfagi Batuk Menelan Mengejan Refleks Faring Refleks Okulokardiak Refleks Sinus Karotikus : simetris, uvula ditengah : intak, simetris : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Positif : Positif

N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik
Angkat Bahu

: Baik

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut: simetris
Julur lidah Gerakan lidah

Tremor
Fasikulasi Tenaga otot lidah

: Tidak ada deviasi : Baik : tidak ada : tidak ada : Baik

 Kekuatan motorik:

MOTORIK
5555 0000
kanan Normotonus Normotonus kiri Normotonus Normotonus

5555 0000
Tonus Otot:

Lengan
Fleksor : Ekstensor :

Tungkai
Fleksor : Ekstensor : Hipotonus Hipotonus Hipotonus Hipotonus

Trofi Otot
Lengan Tungkai : : Eutrofi Atroofi Eutrofi Atroofi

 Gerakan Spontan Abnormal Kejang : tidak ada Tetani : tidak ada Tremor : tidak ada Khorea : tidak ada Atetosis : tidak ada Balismus : tidak ada Diskinesia : tidak ada Mioklonik : tidak ada

Koordinasi Statis

Duduk Berdiri Tes Romberg Telunjuk Hidung Jari-jari Tumit lutut

: sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit di nilai : sulit di nilai : sulit di nilai

Dinamis

REFLEKS
Refleks Tendo
Biseps : ++ / ++ Triseps : ++ / ++ Knee Pes Reflex : - / Achilles Pes Reflex : - / Refleks Abnormal

Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Mendel Bechterew Hoffman Trommer Klonus lutut Klonus Kaki

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif
- Rasa raba - Rasa nyeri - Rasa suhu : kanan = kiri : kanan = kiri : tidak dilakukan : baik, kanan = kiri : tidak dilakukan

Propioseptif
- Rasa sikap - Rasa getar

Vegetatif

Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat Fungsi Seks

: Baik : baik : tidak ada : Baik :-

Fungsi Luhur

Memori : baik Bahasa : baik Afek dan emosi: baik Kognitif : baik

Tanda Regresi

Refleks menghisap Refleks menggigit Refleks memegang Snout Reflex : -

:::-

RESUME
Pasien laki-laki usia 64 tahun datang dengan keluhan lemas di kaki kanan-kiri sejak 4 jam SMRS. Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak dapat menggunakan kedua tungkai sehingga tidak dapat berjalan. Riwayat trauma di sangkal, riwayat batuk lama di sangkal Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan : Kesadaran : Kompos Mentis GCS : E4V5M6 Tekanan Darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 76 kali/menit Frekuensi Napas : 23 kali/menit Suhu : 36,5 C Rangsangn Meningeal : -

Nervus Cranialis : pupil isokor, RCL/RCTL +/+, 3mm/3mm Motorik : 5555 5555 0000 0000
Tonus otot : tungkai hipotonus Trofi otot : tungkai atrofi Refleks Fisiologis : ++/-Refleks Patologis : -/-

DIAGNOSIS
KLINIS : Paraplegia Inferior TOPIS : Medula Spinalis

ETIOLOGIS : mielitis
DD :spondilitis TB/ tumor medula spinalis

 TERAPI
Diet : Lunak TKTP IVFD : I NaCl 0,9% + N. bion /24 jam

Mm : Ceftriaxone 1x 2 gr

PCT 3 x 1 tab

Omz cap 3 x 1 Sucralfat 3 x 1 cth Hemobion 3 x 1 Aminladipine 1 x 5 mg

PEMERIKSAAN ANJURAN
H2TL,GDS,elektrolit,ureum,kreatinin, foto

Thoracolumbal.

Hasil Hematologi
Hb

: 10,5 g/dL Leukosit : 13,5 rb/uL Ht : 32,5 % Trombosit: 169 rb/uL Eritrosit : 3,58 juta/ml Golongan darah : B Rhesus : Positip Mcv : 91/fl Mch : 29,2 pg Mchc : 32.2 %

N 14-16g/dL 5-10 rb/uL 40-48% 150-400 rb/uL 4,5-5,5 juta/ml

82-92/fl 27-31 pg 32-38 mchc

 Retikulosit : 2,4 %
Basofil : 0 % Eosinofil : 0 % Batang : 3 % Segmen : 85 % Limfosit : 10 % Monosit : 2 %

0,5-1,5 % 0-1 % 0-3 % 2-5 % 50-70 % 20-40 % 2-8 %

PROGNOSIS AD VITAM AD SANASIONUM AD FUNGSIONUM

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH