KEW.PA-2 (No. Siri Pendaftaran: DAFTAR HARTA MODAL Kementerian !

a"atan #a$a%ian
Kod Na(iona) Kate%ori S*" Kate%ori !eni( !enama Mode) #*atan !eni( Dan No. En+in No -a(i( Siri Pem"*at No Pendaftaran (#a%i Kenderaan.

: : #AHA&'AN A

Har%a Pero)e$an A(a) Tari,$ Diterima No. Pe(anan Ra(mi Kera+aan Tem/o$ !aminan Nama Pem"e,a) Dan A)amat:

Nama !a1atan Tari,$ -o/

000000000.. Tandatan%an Ket*a !a"atan : : : :

PENEMPATAN
Lo,a(i Tari,$ Nama Pe%a1ai Tandatan%an

PEMER'KSAAN
Tari,$ Stat*( A(et Nama Pemeri,(a Tandatan%an

PEL2P2SAN HAP2S K'RA

R*+*,an Ke)*)*(an Tari,$ Kaeda$ Pe)*/*(an Tandatan%an