Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN POST HERNIOTOMY

Pengkajian diambil : 13 Desember 2012 (4 jam post op) Jam : 13.00 WIB Tanggal MRS No RM : 14-29-72 Diagnosa Masuk 1. Pengkajian 1.1. Identitas Pasien Nama Umur : Tn. B : 62 Tahun : Hernia Inguinal : 12 Desember 2012

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Suku Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama : Kawin : Jawa : Aster AH- 7 wisma tropodo : Pesiunan pelayaran : SMEA : Muslim

1.2. Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien mengungkapkan adanya nyeri di luka operasi. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Tanggal 12 desember 2012 (di kantor terima) Pasien mengungkapkan ada benjolan dibagian lipatan paha sebelah kiri sebesar telur puyu sebulan yang lalu yaitu pada bulan November, karena efek dari batuk yang terlalu kaut. Pasien batuk- batuk sudah hampir satu bulanan, dari bulan November sampai bulan Desember. Pasien mengungkapkan tidak tahu nama obat yang diminumnya dan pasien juga tidak rutin minum obatnya. Obat batuk yang minum pasien bukan dari resep dokter tapi dibeli sendiri oleh keluarga. Karena batuk tidak sembuh serta adanya benjolan di lipatan paha, maka pasien dan istrinya memutuskan untuk melakukan pemeriksaan dipoli.

RKZ Surabaya ke dr bedah. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr bedah, maka dokter menganjurkan untuk MRS untuk melakukan operasi. Pasien direncanakn operasi pada tanggal 13 desember 2012 pukul 09.20. Sekitar pukul 16:56 Pasien datang dari kantor terima dengan KU baik, kesadaran

komposmentis, TD 160/90 mmHg, Nadi 80x/ menit,, RR 20x/menit, suhu 36,4, BB 53 kg, pasien berjalan kaki tanpa memakai infuse. Sesampainya di paviliun 4 pasien dilakukan pemeriksaan lengkap untuk persiapan operasi. Pemeriksaan yangdi lakukan adalah pemeriksaan ECG, thorax foto dan pemeriksaan Lab, dengan hasil Jenis Pemeriksaan Hematologi WBC RBC HGB HCT MCV PLT Faal Hemostatik Massa pendarahan massa pembekuan Retraksi bekuan PPT APPT creat SGOT SGPT segmen Lymposit
+

Hasil

7,22 u/L 4, 32 u/L 13,2 g/dL 39,7 % 91,9 fl 395 u/L

1,10 m/d

10,15 m/d

12,9 detik 31,4 detik 1,13 mg/dl 24,6 u/l 19,7 u/l 67 % 28 %

monosit

3%

LED

16-34 mm/jam

Gula puasa anti HCV HbsAg

89 mg/dL -

Pemeriksaan radiologi, dengan hasil COR : besar normal, Pulmo : tidak ada proses radang di paru- paru, tidak ada congestive paru- paru, tulang- tulang dinding cavum thorax baik. Dan pemeriksaaan ECG, hasinya normal. Tanggal 13 des 2012 Sebelum dilakukan operasi, malam tanggal 12 desember 2012 diberikan obat Esilgan 1 mg, Dulcolacssup yang hasilnya BAB berhasil di keluarkan, tanggal 13 Desember 2012 pagi dilakukan pencukuran di daerah pubis, gigi palsu di lepaskan. Pada pukul 07:00 pagi, dilakukan tes antibiotic kalfoxim 1 gr yang hasilnya tahan, tidak ada kemerahan, dan tidak gatal. Serta pemasangan infuse tutofusin 100 ml/ 5 jam. Pada pukul 08.00 pagi dilakukan pemberian injeksi obat cedantron 8 mg, OMZ 40 mg, dan obat Fortanes 1 mg/ml iv yang akan diberikan di OK. Sesudah semua obat diberikan dan persiapan operasi sudah disiapkan maka pasien diantarkan ke OK. Pasien datang dari OK jam 11:00 dengan anastesi SAB. Keadaan umum pasien agak lemah, pasiem mengeluh nyeri pada luka operasi, Vas 4, pasien memakai infuse asering dan morpin pump 0,5 mg yang dijalan 1cc/jam. Ada luka operasi yang di tutup kasa hipavic, tidak ada perembesan pada luka operasi. Setelah infuse asering habis dilanjutkan dengan Infuse sisa dari OK 1000 tutofusin dan 1500 triofusin/24 jam dengan terapi ketorolax 3x30mg iv, cedantron 2x8mg iv, OMZ 2x40mg iv, alinamin 3x10 ml iv, morpin 0,5 mg yang di jalankan 1 cc/ jam, kalfoxim 1x1 gr iv.

3)

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengungkapkan tidak ada anggota keluarga yang menderita DM, Hipertensi, hernia.

4)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengungkapkan pernah MRS dan operasi hernia di lipatan paha sebelah kanan pada tahun 1998.

5)

Riwayat Alergi Pasien mengungkapkan tidak ada alergi terhadap obat maupun makanan.

6)

Riwayat Psikososial Spiritual Presepsi pasien terhadap sakitnya adalah pasien sudah mengerti tentang penyakitnya dan tentang efek anestesi serta prosedur pembedahan karena sudah dijelaskan oleh dr anatesi dan dr bedah. Hal ini karena pasien sudah pernah melakukan operasi pada tahun 1998 yang lalu dengan penyakit yang sama yaitu hernia. Hubungan pasien dengan keluarga terlihat karena keluarga selalu menemani pasien dirumah sakit. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Dirumah pasien selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Di rumah sakit pasien juga melakukan sholat namun di atas tempat tidur.

1.3 Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Kehidupan sehari- hari 1) Nutrisi Saat dirumah : Pasien mengatakan di rumah makan 3 x sehari (nasi, sayur, lauk), minum biasanya sehari 1- 1,5 liter/hari. Saat dikaji : Pasien baru datang dari OK dan pasien masih puasa. 2) Eliminasi Saat di rumah : Pasien mengatakan BAK spontan, BAB 2 hari sekali dengan kosistensi lembek. Saat dikaji 3) : Pasien belum BAK karena masih post op 4 jam.

Aktivitas & Istirahat Saat di rumah : Pasien mengatakan kesibukan sehari-harinya adalah menjaga toko usahanya karena pasien merupakan pensiunan pelayaran. Dulu sebagai karyawan di kapal pasien sering mengangkat barang berat, dan bekeja keras sehingga waktu untuk istirahat berkurang karena pasien selalu bangun jam 03:00 pagi- jam 12:00 siang, pasien istirahat siang jam 13:00-16:00, Kadang

juga pasien tidak istirahat siang. dan pasien tidur malam jam 23:00- jam 02:00 pagi. Saat dikaji : Pasien dalam keadaan berbaring, keadaan umum pasien agak lemah, pasien mengeluh ekstremitas bawah susah untuk digerakkan. 4) Hygiene Perseorangan Saat di rumah : Pasien mengatakan di rumah mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, cuci rambut kadang setiap hari kadang 1 - 2 hari sekali. Saat dikaji : Pasien belum mandi karena post op hernia, sehingga untuk kebutuhan hygiene perseorangannya dibantu oleh perawat. 1.4 Pemeriksaan Fisik (fokus pada post op) Keadaan umum pasien agak lemah dan membutuhkan bantuan parsial 1) B1 (System Pernapasan) Irama nafas regular, suara nafas vesikuler terdengar di seluruh area lapang paru, tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan. Frekuensi pernapasan 20 x/menit, tidak ada

ronkhi/wheezing. Masalah keperawatan : 2) B2 (System Kardiovaskuler) TD 130/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, suhu 36,50, bunyi jantungnya Lup Dup Lup Dup S1 dan S2 tunggal. pada bagian apex mid clavicula sinistra 4-5. Capillary revil timenya < 2 detik, akral hangat, konjungtiva merah muda, mukosa bibirnya lembab, tidak ada perembesan darah pada luka operasi,
pasien memakai infuse tutofusin OPS/ 5 jam yang di jalankan 25 tetes/ menit dan cabang morpin pump 0,5 mg yang dijalankan 1 cc/ jam pada ditangan kiri, alirannya lancar.

Masalah keperawatan : 3) B3 (System Neurologi) Kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, skala nyeri 4, ekspresi wajah pasien tampak kakinya. Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri menyeringai, pasien tidak mengalami kesemutan pada kedua

4) B4 (System Perkemihan) Pasien mengungkapkan rasa ingin kencing numun tidak bisa keluar, VU teraba penuh, adanya nyeri tekan pada VU. pasien 4 jam post op dengan anastesi SAB, pasien belum dapat BAK. Masalah keperawatan : retensi urin 5) B5 (System Pencernaan) Bising usus 16 x/menit, perut tidak kembung, ada flatus, pasien masih puasa. Masalah keperawatan : 6) B6 (System Musculoskeletal) Skala kekuatan otot 5 1 5 1

Skala kekuatan otot pada ekstermitas atas dapat melawan tahanan terhadap gravitasi, sedangkan ekstermitas bawah terlihat kontraksi tetapi tidak dapat bergerak karena efek obat anastesi. Masalah keperawatan :1.5 Terapi Terapi Post OP 1). Alinamin F 10 mg Golongan : Dosis : 3x iv Indikasi : pengobatan defisiensi B1 seperti beri- beri dan neuritis. 2). OMZ (omeprazole) 2x 40 mg IV Golongan : Antasid, antirefluks, antiulserasi Dosis : 2x iv Indikasi : terapi jangka pendek tukak usus 12 jari dan tukak lambung

3). Tutofusin OPS 500 Golongan : larutan intravena Dosis : 25 tetes/menit dalam 5 jam Indikasi : keadaan sebelum, selama, dan setelah pembedahan yang memerlukan air dan elektrolit.
4). Ketorolax 30 mg

golongan: OAINS dosis: 3x iv indikasi : untuk jangka pendek nyeri.


5). Cendatron 8 mg

golongan : antiemetik dosis : 2xiv indikasi : untuk mual muntah


6). Triofusin

golongan : nutrisi perental dosis : 25 tetes/ menit indikasi : untuk memperoleh energy dalam nuterisi parental setelah terjadi metabolism yang tinggi.
7). Kalfoxim golongan : antibiotik dosis : 1x 1 gr iv indikasi : infeksi serius yang mengancam jiwa karena adanya kuman Gr. 8). Esilgan golongan : Hipnotik dan sedativa dosis : 1x1 indikasi : gangguan tidur karena gugup, cemas, tegang, psikosis, nyeri pasca op, trauma.

ANALISA DATA POST-OP

Nama Pasien : Tn.B Umur : 62 tahun

No. Register : 1609

Hari/tgl Selasa, des 2012

Data 13 Data Subyektif Pasien mengungkapkan adanya nyeri luka operasi. Data Obyektif Skala nyeri 4, ekspresi wajah pasien tampak menyeringai, Nadi 84 x/menit, tensi 130/80 mmHg, akral hangat, pasien post op 4 jam.

Kemungkinan penyebab diskontinuitas jaringan syaraf peregangan pada system saraf nyeri Pelepasan mediator kimia histamine, bradikinin Berikatan dengan reseptor nyeri medulla spinalis korteks serebri nyeri

Masalah Nyeri

S : pasien mengungkapkan rasa ingin kencing namun tidak dapat dikeluarkan. O: pasien 4 jam post op dengan anestesi SAB, VU teraba penuh, nyeri tekan pada daerah VU, pasien belum dapat kencing.

Pembedahan retensi urin efek anestesi SAB penurunan kontraksi otot destrusor reflek untuk berkemih menurun urin tertampung dalam kandung kemih Retensi urin

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST-OP

Nama Pasien Umur No. Register

: Tn.B : 62 tahun : 1609 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan diskontinitas jaringan akibat tindakan operasi yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi skala nyeri 4, wajah pasien tampak menyeringai, tensi 130/80, nadi 84x/menit, pasien post op 4 jam. 2. Retensi urine berhubungan dengan penurunan kontraksi otot destrusor akibat efek anastesi yang ditandai dengan pasien mengungkapkan rasa ingin kencing namun tidak dapat dikeluarkan, 4 jam post op dengan anestesi SAB, pasien belum dapat BAK, VU teraba penuh, nyeri tekan pada VU.

PERENCANAAN, PELAKSANAAN, EVALUASI KEPERAWATAN POST-OP Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan diskontinitas jaringan akibat tindakan operasi yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi skala nyeri 4, wajah pasien tampak menyeringai, tensi 130/80, nadi 84x/menit. Perencanaan Implementasi Evaluasi sumatif Tujuan Intervensi Rasional Nyeri tidak 1) Jelaskan pada 1. Nyeri 1) Jam 13:00 memberikan tanggal 15 dirasakan lagi klien tentang disebabkan oleh penjelasan kepada desember 2012, setelah dilakukan penyebab nyeri. terputusnya pasien tentang Tujuan tercapai tindakan kontinuitas penyebab nyeri yaitu ditunjukkan dengan keperawatan jaringan saraf terputusnya kontinuitas pasien selama 2x24 jam akibat operasi jaringan saraf akibat mengungkapkan dengan kriteria Hernia. operasi Hernia. nyeri berkurang hasil: skala nyeri 2, KU 2) Ajarkan pasien 2) Jam 13:10 mengajarkan pasien baik, TTV: 2) Pasien Teknik pasien untuk nadi Teknik Relaksasi 80x/menit, mengungkapkan (relaksasi) mengurangi nyeri dapat mengurangi tekanan darah nyeri tidak dengan menarik dengan ketegangan otot 130/70 mmHg. dirasakan lagi Napas dalam. dengan Teknik relaksasi Ekspresi wajah Ekspresi wajah Teknik meningkatkan dengan napas tampak tenang dan pasien tenang (distraksi) sekresi endorphin dalam dengan cara rileks, Pasien juga Klien dapat dengan dan enkefalin tarik napas melalui sudah menerapkan menunjukkan pengalihan perhatian. pada sel inhibitor hidung kemudian teknik relaksasi dan keterampilan kornu dorsalis, menghembuskan teknik distraksi. relaksasi. medulla spinalis napas melalui TTV dalam sehingga mulut. batas normal mengahmabt Teknik distraksi tensi 120/ 80 transmisi nyeri. dengan mmHg, nadi 80memberitahukan 100 x/menit). kepada pasien Distrasksi dapat Skala nyeri 1-2 menurunkan untuk dapat

Tanggal 13-12-12

persepsi nyeri dan menstimulasi nyeri yang ditransmisikan ke otak.

mengalihkan perhatian saat nyeri dengan menonton televise dan membaca koran.

3) Menghilangkan 3) Pada jam 08.00 pasien 3) Kolaborasi diberikan suntikan IV dengan dokter nyeri dan ketorolax 30 mg untuk pemberian diencerkan dengan 10 mencegah obat anelgesik cc Nacl 0,9 % cetorolax 30 mg spasmus diinjeksikan pelan iv (jam 08, jam secara IV, dan kandung kemih 16, jam 24). Dan pemberian morpin morpin pump 0,5 pump 0,5 mg yang di mg di jalankan 1 jalankan 1 cc/jam. cc/jam. 4) Observasi KU, 4) Mengetahui perkembangan keluhan, TTV, lebih lanjut. skala nyeri, dan intensitas nyeri. 4). Jam 14:00 mengobservasi KU pasien agak lemah, Pasien mengungkapkan nyeri di luka operasi skala nyeri 4, ekspresi wajah tampak menyeringai.

Tanggal 13-12-12

Diagnosa Keperawatan Retensi urine berhubungan dengan penurunan kontraksi otot destrusor akibat efek anastesi yang ditandai dengan pasien mengungkapk an rasa ingin kencing namun tidak dapat dikeluarkan, 4 jam post op dengan anestesi SAB, pasien belum dapat BAK, VU teraba penuh, nyeri tekan pada VU.

Tujuan Tujuan: pasien dapat berkemih secara normal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria waktu 3-6 jam dengan kriteria hasil: Kandung kemih kosong. Tidak ada sisa setelah BAK. Jumlah urine 1cc/KgBB/ja m. Pola berkemih teratur

Perencanaan Intervensi 1. Jelaskan pada pasien penyebab retensi urine. .

Rasional 1) retensi urine disebabkan oleh penyumbatan saluran kemih akibat obat anastesi.

Implementasi 1. jam 14.00 menjelaskan pada pasien penyebab terjadinya retensi urine akibat efek anesthesia sehingga otot kandung kemih belum dapat berkontraksi. 2. Jam 14.10 memberikan kompres air dingin di kandung kemih agar merangsang kencing. 3. Jam 14.20, merangsang keinginan pasien untuk berkemih dengan cara meminta pasien untuk melihat air mengalir dari

Evaluasi Sumatif

tanggal 14 desember 2012 Masalah teratasi ditunjukkan dengan pasien mengungkapkan sudah dapat BAK spontan, palpasi kandung kemih kosong, volume urine 1550/4 jam.

2. Kompres air dingin untuk membantu pasien BAK.

2) Air dingin bekerja dengan merangsang kandung kemih agar dapat kencing. 3) meningkatkan rangsangan untuk berkemih pasien.

3. Rangsang keinginan berkemih pasien dengan cara meminta pasien melihat air

mengalir dari kran atau mengompres perut dengan air dingin. 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemasangan dower kateter apabila tidak ada indikasi. 5. Observasi kandung kemih, pola berkemih, produksi urine. 4). Dower kateter dapat membantu proses pengeluaran urine.

kran atau mengompres dengan air dingin. 4. Jam 14:40 dilakukan pemasangan dower cateter, sehingga dapat membantu proses pengeluaran urin. 5. Jam 15.00 mengobservasi kandung kemih, pola berkemih dan produksi urin yang menunjukan tidaknya retensi urin.

5). Kandung kemih kosong, pola berkemih lancar dan teratur serta produksi urine 1cc/KgBB/jam cc menunjukkan tidak adanya retensi urine.

CATATAN PERKEMBANGAN POST-OP

Nama Pasien Umur No. Register Tanggal 14 des 2012

: Tn.B : 62 tahun : Diagnosa S.O.A.P.I.E Gangguan rasa S: pasien mengungkapkan nyeri di luka operasi skala nyaman nyeri yang nyeri 4. berhubungan dengan O: KU pasien agak lemah, TTV: nadi 80x/menit, diskontinitas tekanan darah 130/70 mmHg, CRT < 2 detik, jaringan akibat Menggunakan infuse tutofusin ops yang tindakan operasi dijalankan 25 tetes/ menit, morpin pump 0,5 mg yang ditandai yang di jalankan 1 cc/ jam, alirannya lancar. dengan pasien A: masalah belum teratasi mengeluh nyeri pada P: Intervensi 3 dan 4 dilanjutkan. luka operasi skala I: nyeri 4, wajah pasien 1. Jam 08.00 memandikan pasien, tampak menyeringai, mengobservasi keadaan luka pasien, tensi 130/80, nadi Memberikan ketorolax 30mg iv, cendraton 8 84x/menit. mg 2x iv, OMZ 40 mg 2x iv, alinamin F 10 ml 3x iv, kalfoxim 1 gr1xiv. 2. Jam 10 memotivasi pasien untuk mengurangi rasa nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi. 3. Jam 13.00 mengobservasi KU, skala nyeri pasien serta intensitas nyeri dan menganjurkan pasien untuk mobilisasi brtahap. 4. Jam 13.35 Melepas infuse dan morpin pump pada pasien, pasien memakai iv cath. E: Pasien mengungkapkan masih nyeri di luka operasi, skala nyeri 4, KU pasien tampak lemah, TTV: nadi 62x/menit, tekanan darah 130/80 mmHg. Infuse sudah dilepas, pasien memakai iv cath.

14 des2012

Retensi urine berhubungan dengan penurunan kontraksi otot destrusor akibat efek anastesi yang ditandai dengan

S: pasien mengungkapkan sudah dapat BAK spontan 3 kali. O: palpasi kandung kemih kosong, volume urine 1550/4 jam, warna urine kuning jernih. A: masalah teratasi

pasien mengungkapkan rasa ingin kencing namun tidak dapat dikeluarkan, 4 jam post op dengan anestesi SAB, pasien belum dapat BAK, VU teraba penuh, nyeri tekan pada VU.

P:I: E: Jam 14.00 pasien mengungkapkan sudah dapat BAK spontan, palpasi kandung kemih kosong, volume urine 1550/4 jam, warna urine kuning jernih.

15 des 2012

Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan diskontinitas jaringan akibat tindakan operasi yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi skala nyeri 4, wajah pasien tampak menyeringai, tensi 130/80, nadi 84x/menit.

S: pasien mengungkapkan nyeri berkurang


O: KU pasien baik, pasien sudah jalan- jalan disekitar rumah sakit, skala nyeri 2. Pasien juga sudah

menerapkan teknik relaksasi yaitu menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut dan teknik distraksi dengan mengalihkan perhatian seperti menonton televisi dan membaca Koran, TTV: nadi 80x/menit, tekanan darah 130/70
mmHg. Ekspresi wajah tenang dan rileks, pasien diijinkan pulang.

A: masalah nyeri teratasi P: 1. Observasi skala nyeri, KU, Keluhan, dan TTV 2. Terapi injeksi distop diganti obat oral: Asamefenamat 3x 1 (antinyeri) 3x1. 3. Mempersiapkan pasien KRS I: 1. Jam 08.00 Mengobservasi KU, TTV, intensitas nyeri, keluhan. 2. Jam 08.15 Pasien jalan-jalan, mempersiapkan paien KRS 3. Jam 10.00 Membuat discharge planning (pesanan pasien pulang) dengan pesanan terapi obat oral untuk di rumah Asamefenamat 3x 1 (antinyeri), Pesanan khusus: pasien kontrol dr. S tgl 1912-2012. 4. Jam 11.00 Mengobservasi keadaan umum pasien,

intensitas nyeri dan TTV. 5. Jam 12.00 Melepas IV cath pasien sebelum pulang. 6. Jam 12.30 mengantar pasien pulang. E: Tujuan tercapai ditunjukkan dengan pasien mengungkapkan nyeri berkurang skala nyeri 2, KU pasien baik, TTV: nadi 80x/menit, tekanan darah 130/70 mmHg. Ekspresi wajah tampak tenang dan rileks, Pasien juga sudah menerapkan teknik relaksasi yaitu menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut dan teknik distraksi dengan mengalihkan perhatian seperti menonton televisi dan membaca Koran, dan pasien diijinkan pulang.