Anda di halaman 1dari 10

STATUS PASIEN

I.

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Kebangsaan Alamat Status Pekerjaan Suku Pendidikan No. Rek. Med : Ny. S : 46 tahun : Perempuan : Indonesia : Jalan Kemang Indah, Palembang : Menikah : Ibu rumah tangga : Palembang : SMA : 0000799662

Kunjungan kedua kali ke Poliklinik IKKK RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada hari Selasa, 15 Februari 2014.

II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis, pada tanggal 15 Februari 2014, pukul 09.45 WIB) Keluhan Utama: Bercak merah kehitaman meninggi yang semakin menebal dan melebar disertai sisik putih pada kedua punggung kaki, kedua lutut kaki, punggung tangan kanan, sela jari kedua tangan kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan: Gatal pada bercak merah

Riwayat Perjalanan Penyakit: Kisaran 2 bulan yang lalu timbul beberapa buah bercak merah meninggi disertai sisik putih pada punggung kaki kanan dan kiri, pasien mengaku bercak merah meninggi seukuran ujung kepala jarum pentol hingga biji jagung, bercak merah dirasakan gatal terutama saat istirahat dan pasien juga mengaku sering menggaruk bercak merah tersebut hingga lecet. Pasien tidak berobat Kisaran 1 bulan yang lalu bercak merah meninggi disertai sisik bertambah banyak dan meluas hingga kedua lutut kaki dan muncul juga pada punggung tangan kanan dan sela jari kedua tangan kiri dengan ukuran ujung kepala jarum pentol hingga biji jagung. Sedangkan sebagian bercak merah pada kedua punggung kaki menjadi kehitaman disertai sisik dengan ukuran sebesar uang logam. Gatal semakin berat terutama saat istirahat dan semakin banyak lecet akibat garukkan pasien. Pasien tidak berobat. Kisaran 2 pekan yang lalu keluham bercak merah kehitaman meninggi semakin menebal dan meluas pada kedua punggung kaki, kedua lutut kaki, punggung tangan kanan dan sela jari kedua tangan kiri dengan ukuran sebesar biji jagung hingga uang logam. Gatal semakin berat terutama saat istirahat dan semakin banyak lecet akibat garukkan. Pasien akhirnya berobat ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan bercak merah kehitaman meninggi yang menebal disertai sisik sebelumnya serta gatal ada dan mengalami perbaikan setelah berobat ke dokter umum 5 tahun yang lalu. Riwayat penyakit dengan keluhan bercak merah kehitaman meninggi yang menebal disertai sisik sebelumnya serta gatal ada dan mengalami perbaikan setelah berobat ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 8 bulan yang lalu. Riwayat infeksi saluran pernafasan atas atau bawah disangkal. Riwayat timbul bercak kemerahan, gatal, maupun bintil saat memakai kaus kaki atau sendal. (sensitif bahan poliester,nilon, wool, latex )

Riwayat bersin bersin pada pagi hari tidak ada. Riwayat ada masalah keluarga sejak 2 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat bercak merah kehitaman meninggi yang menebal disertai sisik dan gatal pada anggota keluarga disangkal. Riwayat bersin di pagi hari pada orang tua tidak ada.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga, tinggal bersama ke tiga anak dan Suami bekerja sebagai petani sawah Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah

Riwayat Higiene Pasien mandi dua kali sehari menggunakan air PAM dan sabun batang. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan selalu menggunakan sandal dan alas kaki saat keluar rumah

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 15 Februari 2014, pukul 10.30 WIB) a. Status Generalikus Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Denyut Nadi Frekuensi Napas Temperatur Berat Badan Tinggi Badan Indeks Masa Tubuh Status Gizi : Sakit ringan : Kompos mentis : 130/70 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,8OC : 65 kg : 154 cm : 27,4 kg/m2 : Normoweight

b. Keadaan Spesifik Kepala - Mata : Lipatan dennie morgan tidak ada, konjungtivitis tidak ada, konjungtiva tidak anemis, orbital darkening tidak ada, sklera tidak ikterik. - Hidung - Telinga - Mulut - Tenggorokan Leher : : : : : tidak ada sekret. tidak ada kelainan. tidak ada chelitis Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Tidak ada lipatan leher anterior,

Thorax - Jantung : HR 82x/menit, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada. - Paru : Vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada. Abdomen - Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, Bising usus (+) Normal Ekstremitas - Superior - Inferior : : Lihat status dermatologikus Edema pre-tibia tidak ada, kulit lihat status dermatologikus.

KGB

Pada

inspeksi

dan

palpasi

tidak

terdapat

pembesaran KGB di regio submandibula, koli, aksila, dan inguinal.

c. Status Dermatologikus

Regio dorsum pedis dekstra-sinistra: Plak eritem-hiperpigmentasi multipel, milier-numularis, bulat-ireguler, ukuran terkecil 2x1 cm hingga 5x3 cm, diskret sebagian konfluens., Sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar selapis., tampak likenifikasi., Sebagian tampak erosi-ekskoriasi multipel ireguler

Gambar 1. Regio dorsum pedis dekstra et sinistra: tampak plak eritemhiperpigmentasi disertai skuama putih, likenifikasi, erosi-ekskoriasi pada regio pedis dekstra dan sinistra

Regio lateral maleolus dekstra-sinistra: Plak eritem-hiperpigmentasi multipel, ireguler, milier-numularis, ukuran terkecil 1x2 cm hingga 6x3 cm, diskret sebagian konfluens., Sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar selapis., tampak likenifikasi., Sebagian tampak erosi-ekskoriasi multipel, ireguler

Gambar 2. Regio lateral maleolus dekstra et sinistra: tampak plak eritemhiperpigmentasi disertai skuama putih, likenifikasi multipel, erosi-ekskoriasi pada regio pedis dekstra dan sinistra Regio genus anterior, patella dekstra-sinistra: Plak eritem-hiperpigmentasi multipel, milier-numularis, ireguler, ukuran terkecil 1x2cm hingga 2x3 cm, diskret sebagian konfluens., Sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar selapis., tampak likenifikasi., Sebagian tampak erosi-ekskoriasi multipel ireguler

Gambar 3. Regio genus anterior, patella dekstra et sinistra: tampak plak eritemhiperpigmentasi disertai skuama putih, tampak likenifikasi, erosi-ekskoriasi pada regio pedis dekstra dan sinistra

Regio dorsum manus dekstra-digiti II lateral sinistra: Plak eritem-hiperpigmentasi multipel, milier-numularis, bulat-ireguler, ukuran terkecil 1x1 cm hingga 4x3 cm, diskret sebagian konfluens., Sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar, selapis., tampak likenifikasi., Sebagian tampak erosi-ekskoriasi multipel, ireguler

Gambar 4. Regio dorsum manus dekstra-digiti II lateral sinistra: tampak plak eritem-hiperpigmentasi disertai skuama putih, likenifikasi, erosi-ekskoriasi pada regio pedis dekstra dan sinistra IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes KOH Dilakukan pemeriksaan kerokan di tepi lesi kulit dari Regio dorsum pedis dekstra et sinistra dengan penambahan KOH 10%. Hasil: Hifa : tidak ditemukan Spora : tidak ditemukan

Gambar 5. Tidak ditemukan elemen jamur pada pemeriksaan kerokan di tepi lesi kulit dengan KOH 10%.

V.

RESUME Ny S, Perempuan, 46 tahun mengeluh timbul bercak merah kehitaman meninggi yang melebar dan menebal disertai sisik putih pada kedua punggung kaki, lutut, punggung tangan kanan serta sela jari kedua tangan kiri sejak 2 bulan yang lalu. Bercak tersebut disertai rasa gatal terutama saat istirahat. Pasien tidak berobat Kisaran 2 bulan yang lalu timbul makula eritem, milier-lentikuler pada regio dorsum pedis dekstra-sinistra disertai gatal terutama saat istirahat dan pasien tidak berobat. Kisaran 1 bulan yang lalu makula eritem menjadi plak eritem hiperpigmentasi milier-numularis serta mengalami likenifikasi, makula dan eritem juga bertambah luas hingga regio genus anterior patella dekstra dan sinistra, dorsum manus dekstra dan digiti II lateral sinistra, selain itu juga terdapat erosi dan ekskoriasi akibat pasien sering menggaruk pada daerah lesi. gatal semakin berat terutama saat istirahat. Kisaran 2 pekan yang lalu plak eritem hiperpigmentasi semakin meluas dan menebal milier-numular ditutupi skuama putih dan mengalami likenifikasi. gatal semakin berat terutama saat istirahat dan semakin banyak erosi dan eksoriasi akibat garukkan Status generalis lokalis berada dalam batas normal. Status dermatologikus menunjukkan pada regio dorsum pedis dekstra-sinistra, plak eritem-hiperpigmentasi multipel, milier-numularis, bulat-ireguler, ukuran terkecil 2x1 cm hingga 5x3 cm, diskret sebagian konfluens, sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar selapis,
8

tampak likenifikasi, sebagian tampk erosi-ekskoriasi multipel ireguler. Pada regio lateral maleolus dekstra-sinistra, plak eritem-hiperpigmentasi multipel, miliernumularis ireguler ukuran terkecil 1x2 cm hingga 6x3 cm, diskret sebagian konfluens, sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar selapis, tampak likenifikasi, sebagian tampak erosi-ekskoriasi multipel ireguler. Pada regio genus anterior, patella dekstrasinistra, plak eritem-hiperpigmentasi multipel, milier-numularis, ireguler, ukuran terkecil 1x2cm hingga 2x3 cm, diskret sebagian konfluens, sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar selapis, tampak likenifikasi, sebagian tampak erosi-ekskoriasi multipel ireguler. Pada regio dorsum manus dekstra-digiti II lateral sinistra, plak eritem-hiperpigmentasi multipel, milier-numularis, bulat-ireguler, ukuran terkecil 1x1 cm hingga 4x3 cm, diskret sebagian konfluens, sebagian ditutupi squama putih, sedang, kasar, selapis, tampak likenifikasi, sebagian tampak erosi-ekskoriasi multipel, ireguler

VI.

DIAGNOSIS BANDING Liken simpleks kronik (neurodermatitis sirkumskripta) Dermatitis Atopik Likenifikasi Tinea pedis hiperkeratotik

VII.

DIAGNOSIS KERJA Liken simpleks kronik

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak dilakukan

IX.

PENATALAKSANAAN a. Umum Menyarankan pasien untuk mengurangi kebiasaan menggaruk lesi karena dapat memperburuk kondisi lesi. Menjelaskan pada pasien bahwa penyakitnya kemungkinan besar disebabkan oleh faktor stress.

Memberitahukan kepada pasien untuk meminum obat dan kontrol teratur.

b. Khusus Topikal: o Krim Clobetasol propionate 0,05%, 2x sehari dioleskan pada lesi. Sistemik: o Tablet cetirizin 10 mg, diminum 1x sehari.

X.

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam

10