DISCROMIAS: Modificaciones del color de la piel, circunscritas o difusas, tanto por exceso (Hipercromas) como por defecto ( Hipocromas)

de la pigmentacin. LOCALIZACIN: Difusa: Alteracin homognea de la pigmentacin en toda la superficie corporal Generalizada: Lesiones individuales que se extienden en toda la superficie corporal Circunscrita: Afectan a una parte de la superficie corporal . ORIGEN: Congnitas Adquiridas ETIOLOGA: Hipopigmentaciones : Melanocitopnicas Melaninopnicas Hipocromas : Vascular Colageno Hiperpigmentaciones: Melanocitticas Melanticas Hirpercromas Endgenas Exgenas

La pigmentacin melnica epidrmica depende del nmero, contenido en melanina y disposicin de los melanosomas en los queratinocitos. La pigmentacin drmica se debe sobre todo a la presencia de melanina en los macrfagos ( Melanfagos).

HIPOPIGMENTACIONES.
CLASIFICACIN 1. Etiopatognicamente pueden estar causadas por alteracin congnita o adquirida en cualquiera de los pasos que conducen a la sntesis, transporte y degradacin de la melanina. -ver adendum-; as podemos encontrar hipopigmentaciones por: alteraciones en la migracin de los melanoblastos a la piel y diferenciacin del melanoblasto en melanocito: piebaldismo, S de Waardenburg. destruccin del melanocito: vitligo. S de Vogt-Koyanagi-Harada, leucodermia qumica. alteracin en la sntesis de tirosinasa: albinismo tipo I, o transporte de tirosina: albinismo tipo II defectos en la estructura de los melanosomas: manchas laceoladas de la esclerosis tuberosa, S. de Chdiak -Higashi, hipomelanosis guttata ideoptica. disminucin de la melanizacin y / o nmero de melanososmas: melanosis de Ito, hipomelanosis guttata.

alteraciones en la transferencia de los melanosomas al queratinocito y/o degradacin de los mismos dentro del queratinocito: nevus acrmico, leucodermia postinflamatoria, Chdiak-Higashi, pitiriasis versicolor.

2. Clnicamente se pueden dividir en: congnitas y adquiridas; segn la localizacin en difusas, generalizadas o localizadas; segn la cantidad de pigmento en hipomelanosis propiamente dichas, con disminucin de melanina, y amelanosis, con ausencia total de melanina. El trmino depigmentacin implica la prdida de pigmentacin melnica previa (Tabla I). 3. Desde el punto de vista histolgico pueden ser melanocitopnicas ( disminucin o ausencia de melanocitos) o melanopnicas ( disminucin de melanina con nmero de melanocitos normal)

I.- HIPOMELANOSIS GENERALIZADAS DIFUSAS CONGNITAS

ALBINISMO OCULOCUTNEO:
El albinismo afecta a todos los grupos tnicos; consiste en un grupo de trastornos por alteracin en la sntesis de melanina con disminucin o ausencia de pigmentacin en los ojos albinismo ocular- o en ojos, piel y cabellos - albinismo oculocutneo- -OCA-. Etiopatogenia y Clasificacin: El albinismo puede estar causado por un defecto primario en la sntesis de la melanina, o estar asociado a otras alteraciones en las que el defecto no es especfico del melanocito, como sucede cuando el albinismo forma parte de otros sndromes. Se han identificado al menos diez formas de Albinismo-Oculo-Cutneo, todas ellas autosmicas recesivas salvo una, muy rara, dominante. La estructura y nmero de melanocitos es normal, aunque puede haber alteraciones en la estructura de los melanosomas, sobre todo en los Albinismo-Oculo-Cutneos asociados a otros defectos. Clsicamente los OCAs primarios se han separado en dos tipos:

1) Albinismo-Oculo-Cutneo tipo I : relacionados con la tirosinasa, donde la actividad tirosinasa en piel y bulbo piloso es mnima o no se detecta; se reconocen cuatro grupos de OCA tipo I 2) Albinismo-Oculo-Cutneo tipo II con actividad tirosinasa presente.
Con tcnicas de biologa molecular se han podido establecer las alteraciones genticas que determinan cada grupo. Asimismo hay varias formas an no clasificadas por falta de datos clnicos o bioqumicos.- Tabla II -. Lesiones oculares en el albinismo: La afectacin cutnea del albinismo puede pasar desapercibida en personas poco pigmentadas; sin embargo, las alteraciones oculares son constantes y especficas en todos los pacientes, La disminucin de melanina durante la embriognesis se asocia a: nistagmus, disminucin del pigmento retiniano con hipoplasia fvea, que provoca reduccin en la agudeza visual, y alteraciones en las conexiones de la retina con la corteza ptica que producen estrabismo y alteraciones en la visin binocular. La fotofobia, asociada a la disminucin del pigmento en iris y

retina, no aparece siempre y la pigmentacin del iris puede ser variable incrementndose a menudo con la edad.

Albinismos Oculocutneos tipo I:

Se producen por alteraciones en el gen de la tirosinasa; determinndose muchas mutaciones. Adems muchos individuos son heterocigotos compuestos, que han heredado mutaciones diferentes del padre y de la madre; originando varios grupos de Albinismo I segn la actividad enzimtica de la protena mutada. Fenotipo clnico: Los pacientes pueden desde no tener pigmento melnico (OCA 1 A), hasta presentar patrones inusuales de pigmentacin. En el nacimiento se aprecia hipopigmentacin marcada, pelo blanco y ojos azules, a veces tan claros que el iris aparece rosado con la luz. Los pacientes con OCA tipo 1 A - tirosinasa negativo, nunca se pigmentan. Estos pacientes no desarrollan pecas, aunque se han descrito nevus amelanticos.

Albinismo oculocutneo tipo II - tirosinasa positivo-:

Clsicamente, este tipo de albinismo se ha separado del tipo I, porque al incubar los bulbos pilosos con DOPA o tirosina se produca pigmentacin; hoy se sabe que est causado por mutaciones en el gen P. Es la forma de albinismo ms comn en el mundo, por su alta incidencia en el este de Africa y entre negros americanos. En el nacimiento hay ms pigmento que en el OCA tipo 1: la piel es de color crema, y puede haber manchas caf con leche; los ojos son azul grisceo y el iris menos translcido; el pelo est algo pigmentado. Con el tiempo y la exposicin solar pueden aparecer pecas, lentigos y nevus, y el pelo se puede oscurecer algo; no se broncean.

Albinismos oculares:
Hay cuatro tipos: dos ligados a X (uno con sordera),uno autosmico dominante y otro recesivo; no existe hipopigmentacin cutnea o es mnima.

Pronstico y tratamiento:
La falta de pigmentacin produce fotoenvejecimiento y desarrollo precoz de carcinomas baso y espinocelulares, siendo sta la causa principal de morbi-mortalidad en pacientes de zonas tropicales. El melanoma es excepcional. Aunque no hay tratamiento, a todos los pacientes debe recomendrseles el uso de fotoprotectores. El consejo gentico es importante, ya que todos los hijos de una persona afectada son portadores de la enfermedad.

FENILCETONURIA:
Enfermedad autosmica recesiva de incidencia variable, (1:4500 - 1:120000) causada por dficit del enzima fenilalaniana hidroxilasa, que convierte la fenilalanina en tirosina. Se caracteriza por la presencia de piel clara, aunque puede broncearse algo, pelo rubio y ojos azules sin alteraciones oculares. Si no se trata en los primeros aos se produce retraso mental irreversible, por lo que en los pases desarrollados se realiza de forma preventiva muestreo de todos los recin nacidos, la determinacin de los metabolitos de este aminocido en orina (fenilactico y fenilpirvico). El tratamiento consiste en una dieta baja en fenilalanina, indicada claramente hasta los 10 aos de edad, actualmente se propone seguir con ella de por vida, especialmente en las mujeres. La dilucin pigmentaria generalizada tambin se he visto en pacientes con homocistinuria, histidinemia, S de Apert y S de Menkes.

HIPOPIGMENTACIONES SECUNDARIAS A DEFECTOS NO ESPECIFICOS DEL MELANOCITO: Se ven en una serie de cuadros poco frecuentes de hipopigmentacin variable, desde mnima hasta albinismo claro. Entre los cuadros ms significativos se hallan:
S de Hermansky-Pudlak: Enfermedad autosmica recesiva, frecuente en Puerto Rico, de hipopigmentacin, variable, se asocia a hemorrgias por alteracin en los grnulos de las plaquetas y a enfermedad por almacenamiento de material ceroide sobre todo en pulmn e intestino. S de Chdiak-Higashi: Proceso autosmico recesivo raro, caracterizado por: albinismo culo-cutneo parcial, infecciones piognicas de repeticin y presencia de grnulos gigantes peroxidasa positivos en granulocitos, melanocitos, clulas tubulares y neuronas. La enfermedad entra en una fase acelerada en la infancia con desarrollo de neuropata, pancitopenia y neoplasias hematolgicas. La hipopigmentacin es variable, a veces no perceptible en pieles claras; el pelo es rubio y el iris est algo pigmentado; puede haber o no fotofobia y nistagmus, y los patenciales evocados muestran patrones de OCA tipo I o II. La susceptibilidad para las infecciones parece relacionada con la presencia en granulocitos de lisosomas gigantes, que adems de reducir el nmero de lisosomas normales, no se fusionan con fagosomas ni se degradan, disminuyendo la capacidad bactericida de estas clulas. La hipopigmentacin parece relacionada con la presencia de melanosomas gigantes, incapaces de ser transferidos al queratinocito. Se ha identificado el gen responsable del Sd en el cromosoma 1q42-43. S de Prader Willi: Se caracteriza por hipotona congnita, hiperfagia con obesidad, hipogonadismo y retraso mental. En la mitad de los afectados hay albinismo que se cree debido a delecciones en el brazo largo del cromosoma 15, con alteraciones en el gen P como en el OCA tipo II.