Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER HUBUNGAN ANTARA TINGKAT SOSIAL EKONOMI DENGAN KEJADIAN KEKURANGAN ENERGI KRONIS ( KEK ) PADA IBU HAMIL

DI PUSKESMAS LARANGAN KECAMATAN LARANGAN KABUPATEN BREBES TAHUN 2013

DATA RESPONDEN I. Identitas Pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Responden Tanggal Lahir/Umur Umur Kehamilan Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : : : : : : : : :

II. Penghasilan Keluarga dalam 1 Bulan III. Hasil Pemeriksaan Pengukuran LILA Ketentuan : Tidak KEK ( LILA > 23,5 cm ) KEK ( LILA < 23,5 cm )