Anda di halaman 1dari 12

[Type text]

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat : By. Ny. N : 39 hari : Perempuan : Islam : Jawa : Ayuang

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. R : 25 tahun : Karyawan : SMA

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. T : 21 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP

Bangsal Masuk RS

: IGD : 20-2- 2014

B. DATA DASAR 1. Anamnesis Dilakukan anamnesis secara alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 20 Februari 2014, pukul 10.00 WIB di ruang IGD RSUD H.Damanhuri .

Keluhan Utama : Bayi tampak lemas

[Type text]

[Type text]

Riwayat Penyakit Sekarang Bayi perempuan berusia 39 hari datang dibawa ibunya, ke UGD RSUD H.Damanhuri Barabai pada pukul 10.00 tanggal 20 Februari 2014, dengan keluhan utama bayi tampak lemas sejak pukul 05.00. Bayi tampak lemas, pucat dan tidak mau minum ASI yang diberikan. Pasien juga kejang sebelum dibawa ke IGD, kejang seluruh tubuh sebanyak 2x selama kurang dari 5 menit, mata mendelik ke atas, dan setelah kejang pasien menangis lemah. Hari ini Pasien tidak Demam, tidak tampak kuning, tidak muntah, dan tidak BAB cair. Satu hari yang lalu pasien juga menderita batuk pilek yang disertai panas yang tidak terlalu tinggi, dan pada malam harinya pasien muntah sebanyak 5x, muntah pasien terlihat kuat menyembur.

Riwayat Penyakit dahulu Pasien belum penah mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat kejang sebelumnya (-) Riwayat sakit sebelumnya (-), kuning (-) Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, epilepsi, TB paru, sebelum hamil disangkal Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan disangkal. Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan di puskesmas terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 1x/ bulan. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x, pada bulan ke 4 dan 5. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.
[Type text]

[Type text]

Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat ranpa resep dokter disangkal, riwayat minum obat kejang disangkal, riwayat pengobatan TB paru disangkal. Obat-obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah. Riwat hipertensi dan kencing manis selama kehamilan disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki-laki dari ibu G2P2A0 hamil 9 bulan, lahir secara spontan ditolong oleh bidan di rumah ibu pasien, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3500 gr , tidak ada kelainan bawaan. Sewaktu lahir pasien tidak mendapatkan suntikkan vitamin K dan Hepatitis B

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan ibu tidak tahu, lingkar kepala dan lingkar dada ibu juga tidak tahu Berat badan sekarang 39 hari, 3750 gram, Panjang badan 52 cm, lingkar kepala 37.5cm, lingkar lengan atas 10 cm, lingkar perut 32,5 cm Perkembangan: Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak


[Type text]

ASI ekslusif, kurang lebih setiap 2-3 jam sekali

[Type text]

Riwayat Imunisasi Polio Hepatitis B ::-

Kesan : Anak belum mendapatkan imunisasi

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita bekerja sebagai tukang gali sumur, Ibu tidak bekerja, hanya
sebagai ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan + Rp 1.000.000,-

Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas


Kesan : Sosial ekonomi kurang

Data Keluarga Ayah Perkawinan keUmur Konsanguinitas Keadaan Kesehatan 1 36 tahun Sehat Ibu 1 21 tahun Sehat

Data Perumahan
[Type text]

Kepemilikan rumah Keadaan rumah

: Rumah sendiri : Dinding rumah terbuat dari tembok, 1 kamar tidur,

[Type text]

kamar mandi di dalam rumah Sumber air bersih : Air tanah, terdapat jamban keluarga, sumber air minum dari air gallon isi ulang Keadaan Lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, padat

2. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Februari Pk. 10.05 WIB Anak perempuan usia 39 hari, Berat badan 3750 gram, panjang badan 52 cm, lingkar kepala 37,5 cm. Kesan Umum Compos mentis, gizi,,

Tanda- Tanda Vital Tekanan darah Nadi Laju nafas Suhu : - mmHg : 124 x/menit, Isi dan tegangan cukup : 48 x/menit : 36,00C

Status Internus Kepala : Mesocephale, ukuran lingkar kepala 37,5cm, ubun-ubun besar cembung, tegang dan menonjol, caput succendaneum (-), cephal hematom (-), sutura tidak melebar, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 2mm, reflex cahaya (+/+), kornea jernih

Hidung
[Type text]

: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret (-/-), nafas cuping

[Type text]

hidung (-) Telinga : Bentuk normal, membalik segera ketika dilipat, tulang rawan tebal teraba sampai ke tepi, liang telinga lapang, discharge (-) Mulut : Trismus (-), Sianosis (-), stomatitis (-), palatoschizis (-)

Thorax Paru

o Inspeksi

: Normothorax, simetris dalam diam dan pergerakan nafas,retraksi suprasternal (-)

o Palpasi

: Stem fremitus tidak dilakukan, Papilla mammae (+/+), aerola mamae teraba datar

o Perkusi o Auskultasi

: Sulit dinilai : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-), rhonki (-/-),wheezing(-/-)

Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi : Pulsasi ictus cortis tidak sama :Tidak teraba pulsasi ictus chordis : Sulit dinilai batas jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Thrill (-), bising (-)

Abdomen o Inspeksi : Cembung, tidtrium, ak ada retraksi episgastrium, tali pusat sudah lepas dan kering, o Auskultasi o Perkusi o Palpasi : Bising usus (+) normal : Sulit dinilai : supel, hepar dan lien tidak teraba.

Genitalia Tidak didapatkan adanya kelainan Anorektal


[Type text]

[Type text]

Tidak terdapat atresia ani

Ekstremitas Superior Deformitas Akral dingin Akral sianosis Oedem Capillary refill time Tonus -/-/-/-/<2 detik baik Inferior -/-/-/-/<2 detik baik

Kulit Kulit tampak pucat

Refleks Primitif Refleks Oral: o Refleks rooting (-) o Refleks hisap (-) Refleks Moro (-) Refleks Tonic Neck (-) Refleks Palmar Grasp (-) Refleks Plantar Grasp (-)

3. Pemeriksaan Khusus

Skoring faktor resiko sepsis neonatorum

[Type text]

[Type text]

FAKTOR Prematuritas Riwayat ketuban keruh, purulen, atau bercambur mekonium Riwayat demam pada saat ibu hamil Asfiksia Partus lama Riwayat vagina tidak bersih Ketuban pecah dini TOTAL SCORE Sumber: Gupte S, Chowdhry J 2003

SCORE -

Kesimpulan: tidak dapat dinilai

New Ballard Score

[Type text]

[Type text]

Maturitas Neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil Lengan Sudut popliteal Tanda Selempang Tumit ke kuping TOTAL

Poin -

Maturitas Fisik Kulit Lanugo Lipatan Telapak Kaki Payudara Bentuk Telinga Genitalia (Laki-laki) TOTAL

Poin -

[Type text]

[Type text]

New Ballard Score tidak dapat dinilai Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lab darah Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Ht GDS Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC RDW-CV Golongan darah : O 4 Juli 2011 (Hari Rawat ke-1) 6,2 gr/dl 10.800/mm5 472.000/mm3 18 % 230 mg/dl 0% 0% 0% 55% 42% 3% 82fl 32pg 36g/dl 16%

C. Diagnosa kerja dan diagnosa banding

D. TERAPI (MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK) Terapi : - O2 headbox, 5-6 l/m - Infus D5% 8tpm mikro - Inj. Cefotaxime 2 x 100 mg IV
[Type text]

[Type text]

- Luminal 2 x 3mg PO Diet Program : ASI ad libitum ( 8 x 20-25cc ) : - Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital - Jaga kehangatan bayi - Rawat tali pusat - Periksa kadar bilirubin darah 2-3 hari sekali E. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanationam Quo ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : ad bonam

F. USULAN Test Golongan darah dan rhesus Ibu Hapus darah tepi Test Fungsi hati Kadar albumin Coomb test

G. NASEHAT DI RUMAH 1. Jaga kehangatan bayi. 2. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan. 3. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara. 4. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dan dot selalu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Bila menggunakan susu formula, ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan
[Type text]

[Type text]

tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu. 5. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. 6. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. 7. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. 8. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : - Mempunyai masalah bernafas. - Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ), merintih, atau mengerang kesakitan. - Suhu tubuh 380C. - Muntah atau buang air besar berlebihan lebih dari 2-3 x/hari. - Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya. - Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. - Kejang.

[Type text]