CEDERA OTAK

Dr Bambang Priyanto, SpBS

Definisi :
Cidera Kepala (Head Injury) Physical injuries to the skull, facial fractures or soft tissue damage to the face or head without neurological consequences Cidera Otak (Brain Injury) Physical injuries to the face or head or others with neurological consequences
Alex B. Valad, Raj Narayan

Klasifikasi (Head Brain Injury)

Berdasar:

Mekanisme Severity Morphologi

Motorbike accident Tumpul (Blunt) Mekanisme Automobile collision Falls Blunt assault
Depends on the presence of dural penetration

Luka tembak Penetrasi Luka penetrasi

Mild (GCS: 14-15)

Severity

Moderate (GCS: 9-13)

Severe (GCS: 3-8)

Linier/ satellite

Vault Skull Fracture

Depressed/ non depressed Open/ Close With or w/o CSF leakage

Basilar
With or w/o N VII palsy -Vascular injury EDH,SDH,ICH -Axonal injury -Contusion -Laceration Diffuse axonal injury Mild, classic concussion & diffuse axonal injury Diffuse vascular injury Multiple small hemorrhage

Morfologi Focal Intracranial lesions Diffuse

HEMATOMA INTRAKRANIAL
HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL

AKUT : < 3 HARI SUBAKUT : 3 HARI 3 MINGGU KRONIS : > 3 MINGGU

HEMATOMA SUBARACHNOID HEMATOMA INTRASEREBRAL HEMATOMA INTRAVENTRIKEL

Hematom subarachnoid

Hematom intraserebral

Hematom intraventrikel

Impact

CK

CO
(CK) Cedera Kepala

Impact
Barrier (Stiffness)

KEPALA

Cidera Otak (CO)

Barrier

Barrier

CEDERA PRIMER

PENYEBAB : INTRA KRANIAL EKSTRA KRANIAL

CEDERA SEKUNDER

CACAT MATI

CEDERA PRIMER
PROSES PATOLOGI YANG TERJADI SEGERA AKIBAT LANGSUNG DARI TRAUMA

CEDERA SEKUNDER
PROSES PATOLOGI YANG TERJADI KEMUDIAN AKIBAT :
TIK PERGESERAN OTAK PROSES BIOKIMIA HIPOKSIA

Patofisiologi Cidera Otak

CIDERA KEPALA Normal
CIDERA OTAK PRIMER

Tx adequad

INTRACRANIAL SECONDARY INSULT

SYSTEMIC SECONDARY INSULT

CIDERA OTAK SEKUNDER

ICP, CPP ISKEMIK-HIPOKSIK Kerusakan sel

MORTALITAS MORBIDITAS

Cedera Otak Primer (COP)

Cedera Otak Sekunder (COS)

Complex Cellular Alteration : Inflammation Neurochemical Metabolic etc,

Insult Systemic

Insult Intracranial

PATHOPHYSIOLOGY INTRACALVARIAL
Volume Intracalvarial = CONSTAN

C = Vblood + VCSF + Vparenchyma

PATHOPHYSIOLOGY INTRACALVARIAL

An added mass (haematomas, oedema, tumor) brain compensation

1. CSF 2. Blood/vascular 3. Brain Parenchyme HERNIATION

Follows

Monroe-Kellie Doctrine

Herniation : 1. Subfalcine/cingulate 2. Central transtentorial 3. Uncal/Lateral 4. Upward 5. Tonsillar 6. Ekstracranial/ Transcalvaria

Monroe Kellie Doctrine

Volume = Vblood + VCSF + Vparenchyma

Intracranial Pressure
ICP = MAP CPP Normal ICP: Adult and Children : 10 15 mmHg Mild increased : 16 20 mmHg Moderate increased : 21 40 mmHg Severe increased : > 41 mmHg CPP optimum > 70 mmHg MAP optimum > 90 mmHg

MANAGEMENT
Pre Hospital Hospital Rehabilitation/Prevention

Prinsip Penanganan
little can be done about the primary brain injury, but that a lot can be done to minimize secondary brain injury

Close observation Prompt diagnosis and treatment

MANAGEMENT
ABC D PRIMARY SURVEY

CONSERVATIVE

OPERATIVE SECONDARY SURVEY

1. 2. 3. 4. 5. 6.

OBSERVATION GCS 7. Restlessness Neurologic Sign 8. Seizures Vital Sign : BP, Pulse 9. Urinary Position 10. Skin Care Fluid 11. ICP Monitoring Temperature 12. Drug / Medicine

Management : Pre Hospital

Manage ABCs
Airway : if needed intubation Breathing : oxygenation, ventilation Circulation : iv acces, blood pressure

Manage ICP
Head position Antiepileptic, analgesia osmotic/hypertonic fluid

Rapid Transportation

Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat

1. 2.

General precaution Primary Survey and Rescusitation :

1. 2. 3. 4. 5. Airway dengan kontrol servikal, Breathing, menjaga pernafasan dan ventilasi Circulation, iv line dan kontrol perdarahan Disability, status neurologis cepat (AVPU/GCS) Exposure (buka baju, cegah hipotermi)

Pemeriksaan Tambahan : MONITOR EKG PEMASANGAN NGT KATETER URIN MONITOR : RR, AGD, Pulse oxymetri Radiologi : Servikal Lat, Thorak AP, Pelvis AP

PERTIMBANGKAN RUJUKAN

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

Penatalaksanaan Umum
Stabilisasi : Airway, Breathing, Circulation (ABC)

Bersihkan jalan nafas dari darah, cairan muntah, gigi palsu, benda asing Pertahankan posisi leher, pasang collar brace Berikan oksigen masker 6-8 lpm Pasang iv line ( Fr.18; blood set; cairan NS/RL) sekaligus ambil sampel darah ( 10 cc) Resusitasi cairan dengan target TD > 100 mmHg; N < 100 Neurologis singkat : Kesadaran, besar dan bentuk pupil, reflek cahaya, hemiparese (tanda-tanda lateralisasi)

Prompt Diagnosis and Treatment

Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat

3.

Secondary Survey (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh sistem organ)
1. Anamnesa : AMPLE 2. Pemeriksaan FISIK : head to toe 3. Pemeriksaan Tambahan : CT SCAN, FOTO EKSTREMITAS, ARTERIOGRAFI, USG, ENDOSKOPI

4.

TERAPI DEFINITIP

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat Penatalaksanaan Umum

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis : Identitas, mekanisme trauma, jam kejadian, riwayat pingsan, kejang, muntah, nyeri kepala. Penyakit sebelumnya : epilepsi, pernah operasi bedah saraf, hipertensi, kencing manis. Pemeriksaan Fisik : 6 B Breath : pola nafas, frekuensi nafas, tandatanda distress nafas, tanda hematothorak, pneumothorak, fraktur costae Blood : pertahankan TD > 100 mmHg, atasi sumber perdarahan aktif

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat Penatalaksanaan Umum

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik (Lanjutan)
Pemeriksaan Fisik : 6 B Brain : luka dikepala, fraktur tulang kalvaria, benda asing, tanda-tanda fraktur basis kranii

Bowel : jejas, bising usus, tanda-tanda perdarahan intra abdomen, pasang NGT sesuai indikasi Bladder : jejas, trauma urogenital, pasang kateter urin sesuai indikasi
Bone : luka, jejas, dislokasi, nyeri tekan pada semua ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis, terdiri dari

Tingkat kesadaran (GCS) Saraf kranial
Pupil besar & bentuk, reflek cahaya bandingkan kanan-kiri Motoris & sensoris bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek.

Pemeriksaan Radiologis, atas dasar indikasi

Cervical lateral, bila :

Jejas di leher Nyeri di leher Mekanisme trauma (jatuh dari ketinggian, flexi extensi leher dsb) Gejala neurologis kelainan spinal Pasien tidak sadar Jejas di kepala dengan diameter > 5 cm Luka tusuk, clurit,tombak atau korpus alienum lain Fraktur terbuka Deformitas kepala

Photo kepala AP / Lat, bila

 Indikasi CT-Scan
Nyeri kepala, muntah menetap dengan obat-obatan Kejang Luka tusuk atau tembak, korpus alienum GCS < 15 Penurunan GCS > 1 point Lateralisasi (anisokor, hemiparese) Bradikardia dengan gejala lain diatas Cidera kepala GCS < 15 disertai cidera multiple organ Indikasi sosial

Observasi di Ruang Gawat Darurat

Setidaknya selama 2 jam dicatat setiap 15 menit

Keadaan vital ( T, N, R, t ) Keluhan : nyeri kepala, muntah, kejang Neurologis

GCS Pupil Motorik Sensorik

Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)

Pernah tidak sadar GCS < 15 Terdapat gejala neurologis fokal (lateralisasi, kejang) GCS < 15 progresif neurologis menurun Keluhan menetap setelah diberi obatobatan Fraktur basis kranii Tak ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal diluar kota

Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)

Mabuk, epilepsi, pernah operasi kepala Disertai penyakit lain yang berat Umur > 50 tahun Atas permintaan keluarga

Kriteria Penderita Boleh Pulang

Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan Tidak ada gejala neurologis fokal Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang Tak ada fraktur kepala atau basis kranii Ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal dalam kota

 Peringatan di rumah, segera dibawa ke Rumah Sakit bila : (baca dalam lembar peringatan)

Muntah makin sering Nyeri kepala atau vertigo memberat Gelisah atau kesadaran menurun Kejang

INDIKASI OPERASI

Cidera Otak Tertutup, pertimbangan operasi adalah :

Klinis
Deteriorasi Neurologis Progresive Tanda-tanda herniasi Tanda-tanda penekanan batang otak Masih terdapat reflex batang otak

INDIKASI OPERASI

Radiologis, terdapat efek masa yang berarti, yaitu :

Deviasi garis tengah lebih dari 0,5 cm. Penekanan atau penyempitan sisterna basalis Pembuntuan aliran liquor atau kompresi batang otak pada lesi di fossa posterior

Fraktur impresi yang menimbulkan gejala neurologis.

Trauma Kepala Terbuka

Outcome, tergantung
Quality of early management Severity of primary brain injury Adequate referral policy Prompt diagnosis and treatment Adequate prevent and treatment of complication Proper Rehabilitation