PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 02 Desember 2013

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 115 / VER / RS / V / 2013
Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Desember tahun dua ribu tiga belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------Dr. AJENG
Dokter Jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang, dengan
suratnya Nomor .A901 / 125 / V / 2013 / Reskrim, tertanggal dua bulan
Desember tahun dua ribu tiga belas. Memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal dua bulan Desember tahun dua
ribu tiga belas pukul lima belas lewat dua puluh satu menit Waktu Indonesia
Barat. Atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah
sebagai
berikut:
-------------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat /Tgl Lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:
:

AYU RAHAYU binti almarhum NAWI. ---------------Serang , 06-05-1998. ---------------------------------------Perempuan. ---------------------------------------------------Pelajar. ---------------------------------------------------------Indonesia. ------------------------------------------------------Rahong Kelurahan/Desa Cilayang Kecamatan
Cikeusal Kabupaten Serang. ------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit umum Kabupaten
Serang dengan keluhan persetubuhan. Kejadian terjadi pada tanggal dua bulan
Desember tahun dua ribu tiga belas pukul satu Waktu Indonesia Barat di Pasir
Lame. Menurut pengakuan penderita,kejadian tersebut terjadi pada awalnya
penderita menonton acara dangdutan di malam hari bersama ketiga temannya
(satu laki-laki (pelaku) dan dua perempuan).Setelah acara selesai,pelaku
mengantarkan pulang kedua teman perempuan menggunakan motor namun
penderita ditinggal sendiri karena pelaku berjanji mengantarkan penderita
setelah mengantarkan kedua teman perempuan penderita. Setelah pelaku
mengantarkan kedua teman perempuan,pelaku mengajak penderita ke tempat
yang sepi (Lapangan) dengan alasan ingin buang air kecil,kemudian pelaku
mengajak penderita untuk melakukan hubungan seksual dan apabila penderita
menolak,penderita akan dicekik,dibekap,dan disodorkan pisau oleh pelaku.
Penderita sempat melarikan diri namun tertangkap pelaku dan penderita diikat di
kedua kaki,baju dan celana penderita di buka dan celana dirobek pelaku.
Penderita mengaku keluar cairan berwarna putih setelah kejadian. Riwayat
pacaran dua kali dan riwayat berhubungan seksual sebelumnya disangkal. -------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan

: Baik.-----------------------------------------------------------------------: Sadar (GCS 15). ------------------------------------------------------: 110 / 80 mmHg. (Seratus sepuluh per delapan puluh
milimeter air raksa). --------------------------------------------------: 80 x / menit. (Delapan puluh kali per menit). ------------------: 20 x / menit. (Dua puluh kali per menit). -------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : --------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

1. Pada pertemuan bibir vagina belakang, tepat pada garis pertengahan ----belakang terdapat. --------

Lanjutan
No : 115 / VER / RS / V /2013
Halaman ke 2 dari 2 halaman
belakang, terdapat luka lecet gores berwarna merah sepanjang nol koma empat
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------LAIN-LAIN
: ----------------------------------------------------------------------------------a. Pada selaput dara, terdapat robekan kecil pada arah jam tiga berwarna
ungu dan arah jam enam berwarna merah. ----------------------------------------b. Dari kemaluan keluar cairan berwarna merah kecoklatan yang menempel
pada
celana
dalam.
-----------------------------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan : -----------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis
b. Tindakan medis : Swab vagina,tes urin. --------------------------------------------c. Pasien dipulangkan. ----------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal enam bulan Mei tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan,
ditemukan adanya luka lecet gores berwarna merah pada pertemuan bibir vagina
belakang akibat kekerasan seksual. Luka tersebut tidak menyebabkan penyakit
atau
halangan
dalam
melakukan
pekerjaan/
jabatan
sehari-hari.
----------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya
mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum
Acara
Pidana
(
KUHAP
).
--------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dokter tersebut diatas,

Dr. Budi Suhendar,SpF.DFM

NIP : 19661217 200502 1 001

Dr. Ajeng