Abstrak Hiponatremia adalah gangguan elektrolit yang banyak di jumpai pada pasien rawat inap dan juga dapat

menimbulkan beberapa komplikasi seperti kejang, peningkatan mortalitas dan perpanjangan waktu rawat inap.

Pendahuluan Hiponatremia adalah kelainan elektrolit yang paling umum ditemukan pada pasien rawat inap, terjadi pada 20-30% dari penerimaan akut. Hiponatremia sering terjadi pada orang tua, pada pasien yang dirawat dengan infeksi saluran pernapasan, pada mereka dengan sejarah kelebihan alkohol dan pada pasien yang diobati dengan thiazide diuretik. Hiponatremia sangat umum terjadi pada penerimaan akut bedah saraf dan terjadi pada 50% pasien dengan perdarahan subarachnoid. Kebanyakan pasien dengan penurunan konsentrasi natrium plasma yang rendah tidak terdapat gejala, tetapi kemungkinan meningkatnya gejala berdasarkan tingkat keparahan hiponatremia tersebut. Terdapat beberapa variasi gejala yang dialami pada setiap pemberian konsentrasi natrium plasma. Kecepatan onset Hiponatremia adalah penentu utama dari kemungkinan gejala neurologis, dengan gejala klinis yang lebih mungkin jika penurunan konsentrasi natrium plasma berlangsung cepat. Kebanyakan pasien dengan kronis hiponatremia merupakan hasil dari terapi jangka panjang dengan obat antipsikotik atau diuretik thiazide. Faktor-faktor lain juga dapat mempengaruhi dampak hiponatremia, yang diikuti hipoksia, hiperkapnia, asidosis, atau luka pada intrakranial membuat gejala lebih parah. Hiponatremia juga dikaitkan secara signifikan dengan morbiditas dan mortalitas. Terdapat penelitian yang melaporkan peningkatan tiga kali lipat dalam mortalitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit umum dengan natrium plasma < 125 mmol/l, dibandingkan dengan kontrol normonatraemic, dan mortalitas meningkat dengan keparahan Hiponatremia. Penelitian lain menunjukkan angka kematian meningkat hingga 60 kali lipat pada pasien yang dirawat dengan natrium plasma konsentrasi < 120 mmol/l. Angka-angka ini mencerminkan prognosis yang buruk untuk kondisi yang berhubungan dengan Hiponatremia. Hiponatremia juga berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Peningkatan tiga kali lipat dalam mortalitas pada pasien dirawat di rumah sakit umum dengan natrium plasma <125 mmol/l, dibandingkan dengan kontrol normonatraemic, kematian meningkat dengan keparahan Hiponatremia. Penelitian lain menunjukkan angka kematian meningkat hingga 60 kali lipat pada pasien yang dirawat dengan konsentrasi natrium plasma <120 mmol/l. Angka-angka ini mencerminkan prognosis yang buruk untuk kondisi yang berhubungan dengan hiponatremia dan bahaya intervensi yang tidak tepat, serta menekankan fakta bahwa hiponatremia adalah prediktor yang kuat dari kematian dan penanda yang konsisten untuk lama tinggal di rumah sakit.

Pemeriksaan Hiponatremia Ada banyak faktor yang menyebabkan Hiponatremia tergantung keakuratan pemeriksaan dan pengobatannya. Diagnosa yang salah dapat menyebabkan terapi yang tidak tepat dan berbahaya bagi pasien. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi: 1. Menilai status volume darah pasien baik secara klinis dan biokimia. Meskipun hal ini kadang-kadang sulit, estimasi yang wajar dapat dibuat dengan parameter samping tempat tidur sederhana, dan pengukuran urea darah, pengukuran tekanan vena sentral sangat berguna jika tersedia. 2. Melihat apakah natrium sedang dilestarikan atau hilang oleh ginjal. Natrium urin berharga. Meskipun sebuah tempat natrium urine kurang akurat dibandingkan koleksi waktunya, tapi yang terakhir ini kurang praktis, sebagai diagnosis diperlukan segera, dan pengobatan seperti terapi diuretik atau cairan intravena dapat mengubah konsentrasi natrium urin. Natrium urine yang tidak terlihat pada Tabel 3 memiliki beberapa lintang diagnostik, tetapi merupakan pedoman yang baik untuk membuat diagnosis. Kesalahan paling umum dalam praktek klinis adalah dengan menganggap setiap kasus Hiponatremia menjadi sekunder untuk sindrom hormon antidiuretik (SIADH) yang tidak wajar. Daftar penyebab hiponatremia dapat dilihat pada Tabel berikut. Dan merupakan salah satu penemuan yang praktis dan mudah digunakan untuk dokter umum dan non-konsultan dokter rumah sakit, serta ahli endokrin. Penyebab Sodium dalam urin < Sodium dalam urin 30 mmol/l >30 mmol/l Diuretik Penyakit addison Muntah, diare, CSWS keringat berlebihan Kekurangan garam nefropati cairan SIADH bersifat Penurunan ACTH

Karakteristik

Hipovolemik

Euvolemik

Takikardi, kulit kering, turgor kulit menurun, kadar urea dalam darah naik, kadar renin dalam plasma meningkat Kadar urea dalam Hipotiroid, darah normal atau tubuh sedikit berkurang hipotonik

Hipervolemik Periferal, sakral, Sindrom nefrotik, Gagal ginjal edema paru, asites, gagal jantung, gagal Gagal jantung JVP atau CVP hati diuretik meningkat +

Setiap osmolalitas urine lebih besar dari 100 mOsm/kg dengan adanya Hiponatremia menunjukkan konsentrasi urine yang benar sebenarnya tidak dibutuhkan, karena osmolalitas urine melebihi osmolalitas plasma untuk mendiagnosa SIADH. Dan konvensi menyatakan bahwa SIADH termasuk dalam kategori Hiponatremia Euvolemik. Hal yang penting lagi adalah pengecualian defisiensi glukokortikoid. Penyakit Addison, yang ditandai dengan defisiensi kortisol dan aldosteron baik dan yang bermanifestasi sebagai Hiponatremia Hipovolemik dengan Hiperkalemia, tidak mungkin dikecohkan dengan SIADH. Defisiensi kortisol terisolasi karena kegagalan untuk mengeluarkan hormon adrenokortikotropik (ACTH), karena penyakit hipotalamus-hipofisis, menyajikan bahwa profil biokimia identik dengan SIADH. Penyakit hipofisis dapat hadir dengan biokimia SIADH pada pasien dengan tandatanda klinis hipogonadisme, dan defisiensi ACTH harus diduga kuat dalam setiap pasien dengan penyakit intrakranial, seperti cedera otak traumatis atau perdarahan subarachnoid, yang menyajikan dengan 'SIADH'. Sampai dengan 10% dari kasus 'idiopatik SIADH' diperkirakan menjadi sekunder untuk defisiensi glukokortikoid, yang menekankan kebutuhan untuk menyertakan tes Synacthen sebagai bagian dari baterai rutin penyelidikan Hiponatremia euvolemik. Pemeriksaan SIADH harus mencakup urea dan elektrolit, plasma dan urine osmolalitas, konsentrasi natrium urin, penilaian volume darah, tes fungsi tiroid dan pengujian Synacthen pendek untuk glukokortikoid cadangan. Jika terjadi hiponatremia cepat dan bertepatan dengan gangguan otak, penting untuk diingat bahwa mungkin ada respon kortisol normal Synacthen, jika belum ada waktu untuk atrofi adrenal untuk mengikuti kegagalan hipofisis. Sebuah penilaian hati-hati kortisol dasar dalam konteks penyakit akut mungkin menyarankan defisiensi ACTH, meskipun tes integritas seluruh hipotalamus-hipofisis-adrenal axis, seperti tes toleransi insulin atau tes glukagon mungkin terindikasi. Jika diagnosis SIADH didirikan, riwayat obat hati-hati, termasuk periode sebelum masuk rumah sakit, dapat mengungkapkan kerugian. Farmakologi yang mendasari mungkin menyarankan keganasan dan kebutuhan untuk scan dada dan perut, dan pencitraan otak diindikasikan untuk mengecualikan patologi intrakranial. Penatalaksanaan Hiponatremia Ada tiga penyebab patofisiologi utama Hiponatremia: 1. Hiponatremia Hipovolemik : a. Bukti klinis dan biokimia : dehidrasi b. Pemulihan volume darah dengan saline intravena adalah isu utama. c. Penting untuk menghentikan terapi diuretik yang berhubungan. d. Pengobatan : larutan intravena natrium klorida dan terapi kortikosteroid pada penyakit Addison 2. Hiponatremia Hipervolemik : a. Bukti klinis : kelebihan cairan b. Pengobatan : terapi diuretic dan vaptans telah diteliti secara luas dalam pengobatan hiponatremia hypervolaemic, terutama pada gagal jantung kongestif, dan menawarkan janji dalam mempromosikan aquaresis klinis penting dan pemulihan konsentrasi natrium plasma menuju normal.

3. Hiponatremia Euvolemik : a. Bukti klinis : sindrom sekresi hormon antidiuretic yang tidak normal b. Pengobatan : Secara tradisional melalui pembatasan cairan, tetapi penting untuk mengecualikan deplesi volume sebelum terapi ini adalah instituted. Pembatasan cairan harus ditetapkan pada 800 1.200 ml/24 jam dan tidak semua pasien dapat mempertahankan ini, terutama setelah mereka keluar dari rumah sakit. Demeclocycline, yang membuat tubulus ginjal tahan terhadap aksi antidiuretik vasopresin, adalah pengobatan lini kedua tradisional. Meskipun kadang-kadang lambat dan memiliki sejumlah efek samping, termasuk ruam fotosensitif, pasien dapat berkembang menjadi poliuria ditandai dengan dehidrasi hypernatraemic, sehingga pasien harus diawasi secara ketat. Dalam kasus keraguan diagnostik, adalah berguna mencoba percobaan klinis dari intravena salin normal, yang telah dilaporkan efektif pada 50% kasus SIADH, meskipun kecurigaan tetap bahwa beberapa pasien memiliki diagnosis hipovolemik hyponatraemia. Untuk terapi masa depan yang berpotensi adalah vasopressin antagonis baru dan vaptans yang telah diteliti dan ditemukan untuk menjadi agen yang aman dan efektif yang menstabilkan aquaresis dan elevasi dalam konsentrasi natrium plasma, tapi saat ini hanya tersedia sebagai terapi intravena, di Amerika Serikat. Central pontine mielinolisis, sebuah elevasi cepat konsentrasi natrium plasma pada pasien dengan hiponatremia kronis dapat menyebabkan kondisi bencana mielinolisis pontine pusat, yang ditandai dengan koma/kebingungan, quadriplegia dan cacat saraf kranial. Dalam kasus di mana iritasi kranial, karena koma hyponatraemic atau kejang, dapat menghasilkan kerusakan otak ireversibel, restriksi cairan saja tidak cukup untuk meningkatkan konsentrasi natrium plasma ke tingkat yang mencegah cedera otak. Dalam situasi ini, infus saline hipertonik dapat diindikasikan sebagai hidup hemat atau ukuran melestarikan otak. Karena elevasi yang terlalu cepat natrium plasma dapat menyebabkan mielinolisis pontine pusat, saline hipertonik hanya boleh digunakan dengan hati-hati dan dengan pengukuran dua-jam konsentrasi natrium plasma, untuk memastikan bahwa laju kenaikan konsentrasi natrium plasma tidak terlalu cepat. Pasien dengan Hiponatremia akut yang tidak rentan terhadap mielinolisis pontine sentral, tetapi dalam hiponatremia kronis otak menyesuaikan dengan lingkungan hyponatraemic dan elevasi cepat konsentrasi natrium plasma dalam keadaan ini dikaitkan dengan peningkatan risiko mielinolisis pontine pusat. Pasien dengan alkoholisme kronis, serta wanita hamil muda, juga rentan terhadap perkembangan mielinolisis pontine pusat. Ada sejumlah pedoman untuk pengelolaan hiponatremia berat dengan salin hipertonik intravena. Sebagian besar harus disesuaikan dengan masing-masing pasien dan dengan tingkat kenaikan konsentrasi natrium plasma, pedoman praktis sederhana adalah mulai 3% natrium klorida pada 500 ml lebih dari 24 jam dan menyesuaikan tingkat infus menyebabkan kenaikan mantap dalam plasma konsentrasi natrium tidak lebih dari 6 mmol / l selama 12 jam, atau tidak lebih dari 4 mmol / l selama 12 jam pada pecandu alkohol. Ini adalah praktek yang biasa untuk menghentikan saline intravena sekali konsentrasi plasma melebihi 120 mmol / l, atau sekali telah terjadi kenaikan total 12 mmol / l dalam 24 jam.

Kesimpulan Hiponatremia adalah gangguan elektrolit paling umum yang dapat dijumpai pada pasien dan dapat menimbulkan beberapa komplikasi seperti kejang, peningkatan mortalitas dan perpanjangan waktu rawat inap. Pemeriksaan volume darah dan kadar sodium dalam urin sangat penting untuk keakuratan diagnosis dari penyebab Hipontremia. Hiponatremia tidak selalu dikaitkan dengan SIADH oleh karena itu Dokter harus bisa mendiagnosis pasien dengan tepat. Penanganan Hiponatremia adalah dengan infus cairan saline hipertonik dengan dosis yang tepat.