Haus, penting, sering menarik, keinginan untuk air, adalah karena sistem yang kompleks neurohormonal dan ion

signaling yang mengatur air dan natrium keseimbangan tubuh. Pasien sakit kritis sering mengalami kehausan intens. Dalam assessment1 dari 10 gejala, 70,8% dari 171 unit perawatan intensif (ICU) pasien dinilai sebagai memiliki haus intensitas terbesar, dan haus adalah gejala yang paling umum kedua. Sedang untuk haus parah sama dilaporkan oleh 70% dari 100 patients2 ICU dan dialami oleh lebih dari 80% dari 36 pasien sakit kronis yang memiliki tracheotomies.3 Untuk persentase kecil pasien, sensasi haus tetap hidup pada akhir kehidupan. Haus berat dengan skor haus dari 7 atau 8 (10-mm skala penilaian numerik) bertahan di 18% dari 88 pasien kanker yang sakit parah, 4 dan haus dilaporkan sebentar-sebentar pada 36% dari 36 patients5 sampai kematian terjadi. Seperti nyeri, rasa haus adalah sensasi umum yang sampai saat ini belum diakui karena banyak pasien sakit kritis mengalami kesulitan komunikasi dan tidak dapat laporan diri haus untuk membiarkan dokter tahu bahwa gejala yang sedang dialami. Selain itu, seperti sakit, haus harus dideteksi sebelum dapat diobati. Sebuah tinjauan mekanisme fisiologis yang mempengaruhi haus berguna untuk memahami gejala yang umum dan sering menyedihkan ini. Pada artikel ini, kami menyediakan informasi tentang mekanisme homeostatis yang dapat mengatur sensasi fisiologis kehausan. Dorongan untuk minum air didorong oleh regulasi pusat tonisitas ekstraseluler, disebut haus osmotik, dan oleh kebutuhan untuk mengganti defisit cairan, disebut thirst.6 hipovolemik, 7 Kami menyajikan gambaran regulasi haus dan implikasi haus osmotik dan hipovolemik haus pasien ICU. PERAN PENTING DARI AIR DAN RASA HAUS Haus fisiologis merupakan respon terhadap kebutuhan untuk elemen penting dari kehidupan: air. Namun, unik di antara vertebrata, manusia menanggapi beberapa isyarat nonphysiological atau peraturan yang dapat mempengaruhi minum, termasuk ritual sosial, adat istiadat, kondisi patologis tertentu,kebiasaan, mulut kering (xerostomia), dan asupan makanan. Ini petunjuk ekstrinsik hidup berdampingan dengan jaringan yang rumit dari sinyal saraf, humoral, dan aferen yang erat mengatur dan menstabilkan cairan tubuh dalam 0,22% ( 165 mL) dari tubuh orang yang sehat weight.16 Apakah vertebrata bukan manusia merespon isyarat sosial untuk minum atau memiliki perasaan subjektif dari kehausan tidak diketahui. RASA HAUS OSMOTIK Rasa haus telah diduga telah berevolusi sebagai mekanisme vegetatif primordial penting dalam brain17 basal yang mengatur lingkungan internal melalui beberapa kontrol saraf dan hormonal dan efektor perilaku untuk mempertahankan homeostasis.18 Ketika keteguhan internal terancam, kontrol regulasi sinyal ginjal dan keringat dan kelenjar ludah untuk menengahi tingkat sodium dan kehilangan air. Haus osmotik, atau dehidrasi intraseluler (defisit air), diaktifkan sebagai respons terhadap peningkatan tonisitas ketika mekanisme kompensasi tidak berhasil dalam konservasi air yang cukup untuk menurunkan osmolalitas serum dan mengembalikan keseimbangan cairan. Pasien perawatan intensif menilai haus sebagai yang paling intens dari 10 gejala, itu adalah kedua yang paling umum. Penentu utama kehausan osmotik pada vertebrata adalah natrium , zat terlarut utama dalam cairan ekstraselular . Sodium diberikannya tekanan osmotik untuk mengimbangi tekanan yang diberikan oleh zat terlarut intraselular . Karena keseimbangan dinamis dalam air tubuh terlarut rasio , osmolalitas cenderung berubah sebagai air bergerak

dari daerah konsentrasi rendah terlarut ke daerah konsentrasi yang lebih tinggi . Ketika defisit air atau elevasi di tonisitas terjadi , konsentrasi zat terlarut beredar secara efektif mengurangi volume intraseluler seperti air bergerak dari dalam sel ke daerah konsentrasi zat terlarut yang lebih tinggi dalam ruang ekstraselular . Cairan ini selular hasil pergeseran volume sel berkurang dan , akhirnya , dehidrasi intraseluler . Fluktuasi osmotik yang dirasakan oleh osmoreseptor pada organ circumventricular terletak di dinding anterior dari ventrikel ketiga di hipotalamus . Organ-organ circumventricular kekurangan penghalang darah-otak , yang memungkinkan untuk deteksi cepat sinyal osmotik dalam darah dan pergeseran cairan interstitial . Dalam situs osmoreceptor yang berdekatan , sel-sel mensintesis 2 peptida neurohypophysial : arginine vasopressin , yang juga dikenal sebagai hormon antidiuretik , dan hormon oksitosin natriuretik . Sensasi yang sebenarnya haus tampaknya diaktifkan jauh di dalam korteks dalam menanggapi perubahan tekanan osmotik dalam plasma atau ketika kehilangan cairan besar terjadi . Positron emission tomography telah menunjukkan bahwa jalur sirkuit korteks haus secara anatomi terletak di dalam korteks cingulate dan cerebellum (otak kecil) Sodium nafsu makan mengacu pada kekurangan natrium yang terjadi dengan kehilangan cairan ekstraselular. Sensasi terkadang ditafsirkan sebagai haus atau "sensasi aneh di mulut." Kekurangan ini tidak dapat lega semata-mata oleh asupan air tanpa penggantian zat terlarut. Side bar 1 Mekanisme dikodekan intrinsik menjaga osmolalitas plasma dalam kisaran yang telah ditentukan relatif sempit , dari sekitar 275-295 mOsm / kg ; tingkat serum natrium adalah penentu utama , di 135-145 mEq / L. Kadar serum natrium lebih dari 145 mEq / L didefinisikan sebagai hipernatremia dan umumnya disebabkan oleh defisit air , dari kurangnya asupan air atau gangguan mekanisme haus . Menurut perkiraan, 7 % pasien ICU mengalami hipernatremia . Hipernatremia jarang tercatat sebagai penyebab utama kematian , tapi mungkin menjadi faktor dalam tingkat kematian 40 % tinggi pada pasien yang memiliki zat terlarut dan gangguan air . Osmolalitas plasma diatur secara ketat , dan peningkatan sekecil 1 % sampai 2 % lebih besar dari kisaran normal akan merangsang peningkatan output rangsang yang memicu pelepasan vasopressin dan haus sensation.The disekresikan peptida vasopresin mengikat reseptor spesifik , reseptor vasopressin V2 , di ginjal untuk meningkatkan permeabilitas air dari tubulus pengumpul distal , sehingga menurunkan kehilangan air dan meningkatkan konsentrasi urin . Leiper memperkirakan bahwa 70 % dari stimulus untuk minum ditentukan oleh peningkatan kecil dalam osmolalitas plasma . Sensasi Rasa haus diaktifkan jauh di korteks dengan perubahan tekanan osmotik plasma. Sebaliknya, penurunan osmolalitas dari 1 % sampai 2 % , menunjukkan pengenceran osmotik , menghambat sekresi vasopressin , dan kelebihan air diekskresikan sebagai urin encer . Bourque dijelaskan ini pergeseran yang cepat dalam tonisitas : " Dalam individu dehidrasi , minum setara dengan dua gelas besar air ( ~ 850 mL ) menurunkan osmolalitas sekitar 6 mOsm / kg dalam waktu 30 menit " (lihat Sidebar 1 ) . Selain variasi luas dalam ambang batas , penuaan dapat mempengaruhi respon dipsogenic atau haus pasien untuk stimulus osmotik atau kehilangan volume diucapkan . Pasien yang lebih tua dalam uji klinis telah melaporkan haus signifikan kurang dari peserta yang lebih muda memiliki meskipun ditinggikan osmolalitas plasma . Bahkan ketika diizinkan akses gratis ke air , yang lebih tua , peserta kurang haus tidak minum cairan yang cukup untuk mengembalikan defisit cairan mereka . Namun, dalam 2 penelitian pada respon orang dewasa tua yang sehat untuk stimulus osmotik , usia yang lebih tua bukan faktor mediasi . Dengan 2 pengecualian , hypodipsia ( mengurangi rasa haus ) dan keadaan hiperosmotik pada orang dewasa yang lebih tua mungkin merupakan ulang di

titik ambang batas untuk regulasi cairan atau perubahan dalam sensitivitas osmotik - vasopressin di otak untuk hipertonisitas . Reset threshold dapat mewakili kalibrasi ulang dalam parameter yang mengatur negara homeostatis orang dewasa yang lebih tua . Meningkatkan bukti menunjukkan peran komplementer cepat dimainkan oleh osmoreseptor perifer atau visceral dalam regulasi cairan . The osmoreseptor perifer atau visceral didistribusikan secara luas telah terdeteksi di daerah atas dari saluran pencernaan , rongga orofaring , saluran pencernaan dan usus , mesenterium splanknikus , pembuluh darah portal , dan hati . Visceral sensor yang terletak di saluran pencernaan tikus preemptively sinyal ketika menelan cairan encer terjadi , ini sinyal preemptive menghambat pelepasan vasopressin sebelum setiap penurunan osmolalitas cairan ekstraseluler dapat dideteksi . Stricker dan Sved telah menyarankan bahwa sistem regulasi cairan osmotik beroperasi seolah-olah mekanisme gating hadir yang menghambat atau disinhibited sinyalsinyal perifer jika euhydration atau hypohydration terdeteksi . Peran penghambatan dimainkan oleh osmoreseptor perifer di daerah orofaringeal disarankan dalam studi dehidrasi 1984. Peran ini ditunjukkan ketika vasopresin tingkat dan haus menurun secara signifikan ( P < .05 ) pada peserta kontrol dewasa yang sehat dalam waktu 5 menit setelah minum air sebelum dan setiap penurunan plasma efek occurred.This osmolalitas hanya terjadi pada partisipan yang tertelan air melalui mulut . Itu tidak diamati pada peserta yang menerima air melalui selang nasogastrik atau peserta yang minum air yang bersamaan diekstrak dari perut melalui selang nasogastrik . Para peneliti berhipotesis bahwa vasopressin terutama sensitif terhadap fluktuasi osmolalitas plasma , sedangkan sinyal oropharyngeal yang terletak perifer mungkin memiliki efek penghambatan yang lebih besar pada mekanisme rasa haus .

Aktivasi Rasa haus dalam menanggapi asupan cairan yang tidak memadai

haus osmotik kerugian intraselular (defisit air) aktivasi Rasa haus di korteks singulata Kenaikan 1% -3% di osmolalitas serum dan tekanan osmotik

haus hipovolemik Defisit ekstraseluler

Penurunan yang signifikan dalam plasma volume

Stimulasi saraf mengaktivasi osmoreseptor sintesis vasopressin

baroreseptor renal Renin Angiotensin II

Vasopresin dirilis oleh bagian posterior kelenjar hipofisis (hormon antidiuretik)

Peripheral dan visceral osmoreseptor

arteri dan cardiopulmonary baroreceptors Atrial natriuretic peptida terhambat

HAUS Reabsorpsi HIPOVOLEMIK di ginjal

Air dan ekskresi natrium

sekeliling vasokonstriksi

aldosteron pelepasan

Output urine menurun

Reabsorpsi di ginjal Natrium dan air

Haus hipovolemik Dalam keadaan normal , volume yang intraseluler dan volume ekstraseluler secara hati-hati seimbang. Namun, ketika keseimbangan cairan ini terganggu , haus diaktifkan melalui sistem umpan balik negatif untuk mengembalikan homeostasis . Efek dehidrasi pada hubungan erat antara osmotik (volume intraseluler ) dan hipovolemik (volume ekstraseluler ) kerugian yang menghasilkan aktivasi haus diilustrasikan pada Gambar tersebut . Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa peningkatan tonisitas plasma ekstraseluler yang mengakibatkan dehidrasi seluler adalah stimulus utama untuk haus . Hipovolemia ( misalnya , defisit ekstraselular ) tidak diakui sebagai stimulus kehausan sampai tahun 1960-an . Karena osmotik dan volemic dehidrasi biasanya terjadi setelah air dan kehilangan zat terlarut , mengenali rangsangan ganda ini memberikan kesempatan untuk menguji kembali neuroendokrin interaksi osmotik rumit dan sering bersaing dan kontrol regulasi cairan Mekanisme haus hipovolemik berhubungan dengan perubahan volume intravaskular dan tekanan yang kurang sensitif daripada orang-orang yang terkait dengan perubahan osmotik. Misalnya, penurunan sekitar 10% dari volume plasma diperlukan untuk memulai haus hipovolemik, sedangkan hanya minimal 1% sampai 2% peningkatan osmolalitas plasma dapat merangsang rasa haus dan drinking.This mengurangi kepekaan terhadap defisit volume diperlukan untuk mencegah overadjustments berlebihan untuk volume darah dan tekanan darah dalam menanggapi perubahan postural normal yang terjadi selama aktivitas fisik. Mekanisme haus hipovolemik berhubungan dengan perubahan volume intravaskular dan tekanan yang kurang sensitif daripada orang-orang yang terkait dengan perubahan osmotik. Misalnya, penurunan sekitar 10% dari volume plasma diperlukan untuk memulai haus hipovolemik, sedangkan hanya minimal 1% sampai 2% peningkatan osmolalitas plasma dapat merangsang rasa haus dan drinking.This mengurangi kepekaan terhadap defisit volume diperlukan untuk mencegah overadjustments berlebihan untuk volume darah dan tekanan darah dalam menanggapi perubahan postural normal yang terjadi selama aktivitas fisik. Ditandai penurunan volume plasma , seperti pada perdarahan , muntah , diare , berkeringat , dan diuresis , mengaktifkan sirkuit neurohormonal rumit sensor osmotik pusat dan volume arteri perifer dan sensor tekanan onkotik . Pada perdarahan , respon hipovolemik ini termasuk pelepasan renin , vasopressin arginin , corticotropin , gluco - corticoids , dan agonis adrenergik epinefrin dan norepinefrin . Cascade neurohormonal ini bekerja sama dengan sistem saraf otonom untuk mengurangi air dan sodium loss melalui stimulasi simpatik oleh proksimal tubular reabsorpsi di ginjal dan realokasi air di kompartemen cairan intraseluler dan ekstraseluler . Awalnya, sedikit perubahan terjadi pada tekanan osmotik cairan tubuh setelah defisit cairan yang menyertai natrium kerugian karena berkeringat , buang air kecil , muntah , atau diare . Sebagai ekskresi natrium atau natriuresis berlanjut , kehilangan air dikurangi dengan penurunan bertahap dalam buang air kecil atau berkeringat , menyebabkan pergeseran kompensasi cairan dari daerah interstitial ke sel untuk meningkatkan volume selular . Pada gilirannya , peningkatan tingkat angiotensin II dan vasopressin diminta oleh mekanisme kompensasi mengaktifkan kedua mekanisme haus dan sirkuit hormonal dan saraf yang sinyal natrium nafsu makan (lihat Sidebar 2 ) . Koreksi di hipovolemik haus hipotonik membutuhkan penggantian air dan natrium. Dengan demikian , mekanisme osmotik dan volemic haus , pada awal, melakukan kontrol penghambatan mirip dengan menjaga keseimbangan antara aktivitas saraf terus menerus hambat dan rangsang . Namun, hipovolemia yang disebabkan rasa haus dibedakan dari rasa haus osmotik oleh peningkatan natrium nafsu makan yang menyertai penggantian cairan . Koreksi kehilangan volume ekstraseluler di hipovolemik haus hipotonik membutuhkan penggantian air dan zat terlarut , terutama natrium . Defisit sodium ini dikaitkan dengan hipo osmolar dan kondisi hipovolemik juga dapat terjadi sebagai respon terhadap asupan cairan yang berlebihan .

Kehilangan zat terlarut ini dapat terjadi pada pelari maraton yang hyperhydrated dan pada pasien dengan skizofrenia yang minum kompulsif . Dengan demikian , hiponatremia , yang terjadi pada 1 % sampai 2 % dari pasien rawat inap , dapat dikaitkan dengan hipovolemik , euvolemic , atau kondisi hypervolemic , tergantung pada air atau gangguan tonisitas . Vasopresin antagonis baru-baru ini diperkenalkan untuk pengelolaan hiponatremia hypervolemic pada pasien yang mengalami gagal jantung kongestif , sindrom nefrotik , atau sirosis hati . TENGAH DAN RENAL ANGIOTENSINERGIC PENGARUH PERATURAN CAIRAN DAN THIRST Angiotensin II adalah neuropeptida kunci kedua yang terlibat dalam memulihkan cairan dan zat terlarut hilangnya hipovolemia . Disintesis di beberapa daerah di otak , angiotensinogen endogen , prekursor untuk angiotensins I, II , dan III , menanggapi beredar angiotensin II perifer yang bertindak sebagai air-mencari atau neurotransmitter dipsogenic kehausan sinyal , nafsu makan garam , dan pelepasan vasopressin . Tindakan angiotensin II dan semua neurohormonnya terkait dengan mekanisme cairan dan haus dikoordinasikan oleh sistem saraf pusat dalam hubungannya dengan sistem saraf otonom . Dalam kasus semakin menurun cardiac output ( misalnya , perdarahan atau dehidrasi ekstraseluler ) , ginjal dirangsang untuk melepaskan renin . Renin mengubah angiotensinogen protein plasma ke dalam angiotensin I yang relatif tidak aktif , yang kemudian dikatalisis oleh enzim angiotensin converting di paru-paru ke ginjal angiotensin II . Yang sangat aktif angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi dan bekerja langsung pada pusat nafsu makan natrium . Dirilis aldosteron , pada gilirannya , meningkatkan reabsorpsi natrium di ginjal untuk memediasi haus hipovolemik dengan meningkatkan retensi cairan tubuh dan osmolalitas untuk mengembalikan volume plasma . Kontribusi angiotensin II kehausan telah dieksplorasi dalam studi pada berat badan interdialytic setelah hemodialisis pada pasien dengan penyakit ginjal kronis . Namun, hasil yang terukur ( berat badan berlebihan dan peringkat intensitas haus ) dilaporkan sejak tahun 1980-an oleh pasien dengan gagal ginjal pada pemeliharaan hemodialisis telah tidak konsisten . Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 1986 oleh Yamamoto et al haus hyperdipsic ( rasa haus yang berlebihan ) dilaporkan oleh subkelompok pasien yang menerima hemodialisis berkurang setelah 5 minggu pengobatan dengan inhibitor enzim angiotensin -converting . Oldenburg et al45 dan Kuriyama et al46 melaporkan temuan serupa skor haus lebih rendah dan penurunan berat badan interdialytic setelah penindasan tingkat angiotensin II . Namun, asosiasi ini dengan penurunan laporan haus pasien dan moderasi dalam kenaikan berat badan interdialytic tidak didukung dalam uji klinis berikutnya inhibitor angiotensinconverting enzyme . PERATURAN VOLUMETRIC THIRST Negara hypervolemic dirasakan oleh baroreseptor atrial stretch - sensitif mengaktifkan pelepasan atrial natriuretik peptida . Peptida dirilis segera memiliki efek penghambatan pada sekresi renin , vasopressin , dan aldosteron , yang mengarah ke penurunan dipsogenic tersebut ( " air-mencari " ) haus terkait dengan angiotensin II.50 Sebaliknya , angiotensin II , yang berpengaruh dalam pemeliharaan volume plasma dan bertindak sebagai stimulus dipsogenic , dianggap sebagai antagonis endogen dari peptide.6 natriuretik atrium , 51 MENGIDENTIFIKASI ETIOLOGI THIRST Kondisi yang mengubah atau mengganggu homeostasis cairan dapat menjadi rangsangan dipsogenic potensi osmotik fisiologis atau haus hipovolemik dan dapat mempengaruhi banyak pasien sakit . Daftar kondisi penyebab yang potensial luas : mual dan / atau muntah , perdarahan , gagal jantung gagal ginjal kronis , ketidakseimbangan cairan dan elektrolit , gangguan endokrin , penyakit stadium akhir , dan obat-obatan yang biasa digunakan ( lihat Tabel untuk obat yang dapat mempengaruhi kehausan di pasien ICU ) . Meskipun rasa haus sering disamakan dengan dehidrasi dan hiperosmolalitas , Morita et al mengidentifikasi kondisi tertentu , seperti pernapasan mulut

akibat hipoksia atau stomatitis terkait dengan ganas obstructions saluran pencernaan yang mungkin akan menyebabkan sensasi haus intens dialami oleh pasien kanker yang sakit parah . Mulut kering , atau xerostomia , adalah kondisi lain - haus terkait umum yang terkait dengan gangguan sistemik seperti sindrom Sjgren . Mulut kering juga dapat dialami oleh pasien yang diintubasi secara oral untuk pengobatan dengan ventilasi mekanis . Selain itu , laporan kehausan mungkin mencerminkan cairan umum dan gangguan elektrolit , terutama cepat bergeser negara hyponatremic dan hiper - natremic dialami oleh pasien ICU . DEHIDRASI DAN PERSEPSI THIRST Dehidrasi sering telah dianggap sebagai stimulus utama aktivasi haus . Namun dehidrasi , luas didefinisikan sebagai asupan yang tidak memadai cairan , negara hiperosmolar , rendahnya tingkat atrial natriuretik peptida , atau meningkatkan konsentrasi angiotensin II , belum konsisten berkorelasi dengan laporan haus pasien . Dalam satu studi , 65 laporan haus peserta non - ICU cairan dibatasi berkorelasi dengan angiotensin II konsentrasi ( r2 = 0,30 ) tetapi tidak dengan serum osmolalitas ( r2 = 0,10 ) , persentase air tubuh yang hilang ( r2 = 0,11 ) , atau perubahan volume plasma ( r2 = 0,09) . Dalam studi eksperimental lain , 66 6 peserta hanya mengurangi rasa haus mereka ( P < .01 ) dengan berkumur dengan air dingin selama 2 menit . Namun, bantuan yang mereka diperoleh adalah sementara, yang berlangsung hanya 30 menit . Selain itu , peringkat peserta ' kehausan tidak berkorelasi dengan osmolalitas serum dan tingkat vasopressin atau dengan perubahan aktivitas renin plasma . Dehidrasi belum konsisten berkorelasi dengan laporan haus pasien. Di luar ICU , skor haus dari 88 pasien kanker tidak berkorelasi dengan biomarker untuk dehidrasi biokimia seperti nitrogen urea darah , kreatinin , natrium , dan osmolality.4 Namun, dalam subkelompok 16 pasien , hubungan yang signifikan diamati antara haus yang parah ( skala rating numerik , skor > 8 ) dan negara-negara hyperosmotic ( > 300 mOsm / kg ) , dan rendahnya tingkat peptida natriuretik atrium ( < 15 pg / mL; normal, 22-77 pg / mL ) . Implikasi klinis Thirst telah underevaluated , dihargai , dan understudied di ICU dan telah dilaporkan dalam laporan pada manajemen gejala . Intensitas dan besarnya kegunaan kehausan jelas menunjukkan bahwa sensasi ini belum sepenuhnya dieksplorasi oleh dokter ICU . Mungkin dokter merasa lebih nyaman pengobatan mendasarkan pada penanda biokimia yang dapat dikuantifikasi bukan pada gejala subyektif . Untuk pasien yang mengalami rasa haus yang parah , sensasi subjektif bersifat intens dan personal . Untuk dokter , rasa haus dapat dilihat sebagai tanda biokimia peringatan dini ketidakseimbangan osmotik dan cairan . Ini implikasi klinis menekankan perlunya dokter untuk hanya mulai dengan menanyakan pasien jika mereka haus . Sebuah respon pasien positif harus memulai pencarian untuk kemungkinan gangguan osmotik atau penyebab potensi kerugian volume absolut atau relatif. kesimpulan Menghargai mekanisme fisiologis haus akan membantu dalam memahami konsekuensi patofisiologi penyakit haus terkait yang mendasari dan terapi pada pasien sakit kritis . Haus fisiologis kemudian dapat dianggap sebagai tantangan osmoregulatory untuk ICU perawat dan sebagai panggilan untuk intervensi yang efektif untuk meredakan sensasi menyedihkan ini .