A.
NAMA CALON
______________________________________
_____________________
OPSYEN/ UNIT
_____________________
SEMESTER
_____________________
TANDA TANGAN
_____________________
TARIKH
_____________________
JAWATAN/BIRO
______________________________________
NAMA PENCADANG
_____________________
_____________________
OPSYEN/ UNIT
_____________________
SEMESTER
_____________________
TANDA TANGAN
_____________________
TARIKH
_____________________
NAMA PENYOKONG
_____________________
_____________________
OPSYEN/ UNIT
_____________________
SEMESTER
_____________________
TANDA TANGAN
_____________________
TARIKH
_____________________
B.
C.
LEKATKAN
GAMBAR
Saya dengan ini menyertakan wang sebanyak RM20.00 sebagai cagaran. Saya juga akur pada
peraturan pilihanraya.
DISAHKAN OLEH,
............................................
(
)
PENGERUSI
SURUHANJAYA PILIHANRAYA
IPG KAMPUS PULAU PINANG