STATUS MEDIK PASIEN

A. IDENTITAS Nama Pasien Umur Alamat Pekerjaan Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan No.Rekam Medis Ruang Rawat Tanggal Masuk RS B. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Batuk berdarah : mual (+), muntah (+), lemas, nyeri dada sebelah kanan, sesak napas, nyeri perut dan demam. Sumber Informasi dan Keterandalan : Autoanamnesis. Pasien memberikan informasinya sendiri dan tampaknya informasi yang diberikan dapat dipercaya. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan keluhan batuk berdarahbewarna merah terang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien bercerita bahwa awalnya darah yang dikeluarkan berupa bercak darah dalam dahak encer dan bening, namun semakin hari semakin banyak sampai sebanyak satu sendok teh. Pasien juga bercerita tentang sesak napas yang dirasakannya terutama setelah batuk maupun ketika ia berjalan ke toilet yang jauhnya kira-kira 6 meter. Sesak napas menetap walaupun pasien istirahat. Tidak dikeluhkan adanya mengi.Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan dirasakan lebih kuat apabila menarik napas dalam. Demam yang dikeluhkan sering naik-turun, naik padamalam hari dan turun pada pagi harinya sejak 1 bulan lalu.Pasien mengakuiberat badannya turun dari 44 Kg menjadi 40 Kgdan sering keluar keringat banyak pada malam hari sejak 5 bulan yang lalu namun keluhan keringat malam sudah jarang dirasakan. : Nn. R : 20 tahun : Jl. Gamprit IV : Guru PAUD : Perempuan : Islam : Belum Menikah : 478964 : Melati : 13/04/2013

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit dengan keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada, demam naik-turun, keringat malam, penurunan berat badan (+) Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat penyakit ginjal (-) Riwayat penyakit asma (-) Riwayat penyakit maag sejak SD , namun pasien tidak bisa menyebutkan usia berapa (+) Riwayat Jaundice 1 bulan yang lalu (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru yaitu bronkitis pada tahun 2011 (+) Riwayat alergi obat, namun pasien lupa nama dan jenis obatnya (+) Riwayat melakukan operasi atau pembedahan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Kerja Tidak ada anggota keluarga dan lingkungan kerja yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien Tidak ada anggota keluarga dan kerabat maupun teman yang sedang menjalani pengobatan paru Riwayat keluarga penyakit hipertensi (-) Riwayat keluarga penyakit diabetes mellitus (-) Riwayat keluarga penyakit asma (-) Riwayat keluarga penyakit jantung (-) Riwayat keluarga penyakit paru sebelumnya (-) Riwayat keluarga penyakit ginjal (-) Riwayat keluarga alergi obat (-)

Riwayat Pemakaian Obat Sedang dalam pengobatan OAT selama 4 bulan (RHZE)

C. STATUS GENERALIS (Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 18/04/2013) Kesadaran Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Frekuensi Napas Suhu : Composmentis : Sedang : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,2 C
2

Pernapasan Berat Badan Tinggi Badan Gizi

: 20 x/menit : 40 Kg : 150 cm : cukup

D. PEMERIKSAAN FISIK (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 18/04/2013) KULIT 1. Warna 2. Jaringan parut 3. Pertumbuhan rambut 4. Suhu Raba 5. Keringat 6. Kelembaban 7. Turgor 8. Jaundice 9. Edema KEPALA 1. Bentuk 2. Posisi 3. Penonjolan MATA 1. Exophthalmus 2. Enoptashalmus 3. Edema kelopak 4. Konjungtiva anemis 5. Skelera ikterik 6. Napas Cuping Hidung

: Sawo matang : Tidak ada : Normal : Hangat : Umum : Lembab : Cukup : Tidak ada : Tidak ada

: Normocephal : Simetris : Tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

HIDUNG : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-) MULUT : Bibir kering pecah-pecah (-), sianosis (-) bercak putih pada lidah (-) TENGGOROKAN : Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis (-) TELINGA 1. Pendengaran : Baik 2. Tinitus : Tidak ada 3. Vertigo : Tidak ada 4. Membran timpani : Tidak dilakukan 5. Darah : Tidak ada 6. Cairan : Tidak ada

LEHER 1. Trakea 2. Kelenjer tiroid 3. Kelenjar Limfe

: Tidak deviasi : Tidak membesar : Tidak teraba

 PARU-PARU 1. Inspeksi

: Bentuk & ukuran dada normal, pergerakan nafas dalam keadaan statis & dinamis simetris kanan dan kiri 2. Palpasi : Inspirasi memanjang (+/-), Fremitus taktil maupun fremiktus vokal melemah sebelah dextra daripada sebelah sinistra 3. Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru 4. Auskultasi : Suara napas utama dominan Bronkial di tengah dan suara napas tambahan dominan Ronki basah kasar di lapang paru dextra lobus superior dan wheezing negatif. 1. 2. 3. 4. JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba : Tidak Dilakukan : Bunyi Jantung I & II Normal, Reguler. Gallop (-)Murmur (-)

ABDOMEN 1. Inspeksi 2. Auskultasi 3. Perkusi 4. Palpasi

: Datar, gerak peristaltik usus tidak terlihat tidak tampak sikatrik. : Bising usus (+) Normal :Timpani di seluruh kuadran abdomen : Nyeri tekan epigastrium dan hipogastrium kanan (+), Hepar dan Lien tidak teraba

EKSTREMITAS Lengan Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan

Kanan Normal Normal Normal Normal 5

Kiri Normal Normal Normal Normal 5

Tungkai dan Kaki Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Luka Varises

Kanan Normal Normal Normal Normal Normal -

Kiri Normal Normal Normal Normal Normal -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (14/04/2013)

Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit SGPT/ALAT SGOT/ASAT Glukosa Darah Sewaktu Ureum Kreatinin Darah Hasil 12.0 36 5.370 388.000 110 120 93 18,5 0,7 Satuan g/dl % ul ul U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL Normal dewasa 11.7-15.5 dewasa 32-47 dewasa 3600-11.000 dewasa 150.000-440.000 dewasa 0-35 dewasa 0-35 dewasa < 200 mg/dL dewasa 20-40 dewasa 0,35-0,93

Pemeriksaan laboratorium (15/04/2013) Jenis pemeriksaan Hematologi LED Hemogolobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Fungsi Hati Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Alkali fosfatase Fungsi ginjal Asam Urat Hasil 17 mm/jam 12,4 g/dl 34 % 4,1 jt/ul 4970 ul 408000 ul 83 fL 30 pg 36 g/dl 0 0 0 52 % 44 % 4% 6,3 g/dl 3,5 g/dl 2,8 g/dl 0,42 mg/dl 0,32mg/dl 0,10 mg/dl 101 U/L 8,9 mg/dl
5

Normal <20 11,7-15,5 32-47 3,8-5,2 3600-11000 150000-440000 80-100 26-34 32-36 0-1 1-3 3-5 50-70 25-40 2-8 6-8 3,4-4,8 <2 0,1-1,0 0-0,2 30-120 2-7

Pemeriksaan laboratorium (15/04/2013) Hasil Pemeriksaan Kultur

Jenis Pemeriksaan Sediaan BTA Langsung BTA I BTA II BTA III

Hasil -/ negatif

Satuan

Nilai Normal Tidak ditemukan BTA

Pemeriksaan laboratorium (19/04/2013) Jenis Pemeriksaan SGPT/ALAT SGOT/ASAT Hasil 38 17 Satuan Normal U/L dewasa 0-35 U/L dewasa 0-35

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI THORAK Pemeriksaan Radiologi thorak (15/02/2013)

Interpretasi : Sinus, diaghfrahma dan Cor : dalam batas normal Pulmo : Infiltrat lapang atas kanan dan kedua lapang tengah Kesan : TB Paru

Pemeriksaan Radiologis (14/04/2013)

G. DIAGNOSIS BANDING 1. TB Paru 2. Pneumonia 3. Bronkitis Kronik 4. Bronkiektasis 5. Karsinoma Bronkogenik H. DIAGNOSIS KERJA TB ParuDengan Gangguan Fungsi Hati I. PENGKAJIAN MASALAH Diagnosa kerja berdasarkan : Batuk darah sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit Sesak napas disertai nyeri dada bagian kanan sejak 1 bulan yang lalu
7

Nyeri perut , mual dan muntah (+) Riwayat konsumsi OAT bulan keempat Riwayat penyakit Paru sebelumnya Pada Pemeriksaan Laboratorium didapatkan hasil melebihi batas normal pada pemeriksaan fungsi hepar

J. TATALAKSANA Terapi oral - Curcuma 3x1 - Hp Pro 3x1 - Etambutol 750 mg 1x1 - Rifampisin 300 mg 1x1 - Streptomisin 450 mg 1x1 - Transamin 3x1 - Vit B 3x1 - Vit C 3x1 - Ranitidin 2x1 K. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam

: bonam : bonam : bonam

L. FOLLOW UP 19-04-2013 22-04-2013 Keluhan : nyeri Keluhan : batuk S dada kanan, sesak tanpa dahak, napas sesak, nyeri dada kanan, nyeri perut, mual (+), muntah(+) KU : sedang KU : ringan O KU : sedang Kes : CM Kes : CM Kes : CM TD: 110/70 mmHg TD:110/70mmHg TD:110/70mmg FN : 80x/menit FN : 80x/menit FN : 80x/menit RR : 20x/menit RR : 20x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,2oC Suhu : 35,2oC Suhu : 37,0oC Mata : CA -/-, SI - Mata : CA -/-, SI - Mata : CA -/-, //SI -/THT : dbn THT : dbn THT : dbn Thorax : vesikuler Thorax : vesikuler Thorax : -/-, Rh +/-, Wh -/-/-, Rh +/+, Wh -/- vesikuler -/-, Rh
8

18-04-2013 Keluhan : nyeri dada kanan, sesak napas , mual (+), muntah (+)

23-04-2013 Keluhan: mual(+), muntah(+), nyeri dada kanan menjalar kepunggung, sesak napas KU : ringan Kes : CM TD:110/70mmg FN : 80x/menit RR : 20x/menit Suhu : 37,0oC Mata : CA -/-, SI -/THT : dbn Thorax : vesikuler -/-, Rh

BJ 1 & II reguler, G-, MAbdomen : datar, BU+, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : hangat, edema -

BJ 1 & II reguler, G-, MAbdomen : datar, BU+, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : hangat, edema -

-/+, Wh -/BJ 1 & II reguler, G-, MAbdomen : datar, BU+, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : hangat, edema -

-/+, Wh -/BJ 1 & II reguler, G-, MAbdomen : datar, BU+, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : hangat, edema -

Tinjauan Pustaka TB Paru Dengan Gangguan Fungsi Hati 6. Definisi Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis paru termasuk suatu pneumonia, yaitu pneumonia yang disebabkan oleh M. Tuberculosis. Tuberkulosis paru mencakup 80% dari keseluruhan kejadian penyakit tuberculosis, sedangkan 20% lebihnya merupakan tuberculosis ekstrapulmonar. Diperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia pernah terinfeksi kuman M. Tuberculosis.1 Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum TB paru adalah batuk produktif lebih dari 2 mingguyang disertai gejala pernapasan, dan atau gejala tambahan (tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam atau mudah lelah).2 7. Epidemiologi Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi didunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010)dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematianakibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemikterkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan

perkecualian di provinsi Papuayang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% (generalized epidemic). Secaranasional, angka estimasi prevalensi HIV pada populasi dewasa adalah 0,2%.Sejumlah 12 provinsi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk intervensiHIV dan estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia sekitar 190.000-400.000. Estimasi nasional prevalensi HIV pada pasien TB baru adalah 2.8%.3

10

Angka MDR-TB diperkirakan sebesar 2% dari seluruh kasus TB baru (lebih rendahdari estimasi di tingkat regional sebesar 4%) dan 20% dari kasus TB denganpengobatan ulang. Diperkirakan terdapat sekitar 6.300 kasus MDR TB setiaptahunnya.3 Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negarapertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yangmampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatanpada tahun 2006. Pada tahun 2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasusTB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih dari 169.213diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification Rate untuk TBBTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian angkakeberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global tersebut merupakantonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang utama.3

Grafik 1. Pencapaian Pengendalian TB Nasional 1995-20093

11

Meskipun

secara

nasional

menunjukkan

perkembangan

yang

meningkat

dalampenemuan kasus dan tingkat kesembuhan, pencapaian di tingkat provinsi masih menunjukkan disparitas antar wilayah (Tabel 3).3 Sebanyak 28 provinsi di Indonesia belum dapat mencapai angka penemuan kasus(CDR) 70% dan hanya 5 provinsi menunjukkan pencapaian 70% CDR dan 85%kesembuhan.3

Tabel 1.Pencapaian Target Pengendalian TB3

Dengan angka nasional proporsi kasus relaps dan gagal pengobatan di bawah 2%,maka angka resistensi obat TB pada pasien yang diobati di pelayanan kesehatanpada umumnya masih rendah. Namun demikian, sebagian besar data berasal dariPuskesmas yang telah menerapkan strategi DOTS dengan baik selama lebih dari 514 Terobosan Menuju Akses UniversalStop TB Strategi Nasionaltahun terakhir. Probabilitas terjadinya resistensi obat TB lebih tinggi di rumah sakitdan sektor swasta yang belum terlibat dalam program pengendalian TB nasionalsebagai akibat dari tingginya ketidakpatuhan dan tingkat drop out pengobatan karenatidak diterapkannya strategi DOTS yang tinggi. Data dari penyedia pelayanan swastabelum termasuk dalam data di program pengendalian TB nasional. Sedangkan untukrumah sakit, data yang tersedia baru berasal dari sekitar 30% rumah sakit yangtelah melaksanakan strategi DOTS. Proporsi kasus TB dengan BTA negatif sedikitmeningkat dari 56% pada tahun 2008 menjadi 59% pada tahun 2009.

12

Peningkatanjumlah kasus TB BTA negatif yang terjadi selama beberapa tahun terakhir sangatmungkin disebabkan oleh karena meningkatnya pelaporan kasus TB dari rumah sakityang telah terlibat dalam program TB nasional.3 Jumlah kasus TB anak pada tahun 2009 mencapai 30.806 termasuk 1,865 kasus BTA positif. Proposi kasus TB anak dari semua kasus TB mencapai 10.45%.Angka-angka ini merupakan gambaran parsial dari keseluruhan kasus TB anak yang sesungguhnya mengingat tingginya kasus overdiagnosis di fasilitas pelayanankesehatan yang diiringi dengan rendahnya pelaporan dari fasilitas pelayanankesehatan.3 8. Etiologi Sebagaimana telah diketahui, tuberkulosis paru disebabkan oleh basil TB (Mycobacterium tuberculosis). M. Tuberculosis termasuk famili Mycobacteriaceae yang mempunyai berbagai genus, satu di antaranya Mycobacterium dan salah satu spesiesnya adalah M.Tuberculosis. M. Tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia adalah tipe humanis (kemungkinan infeksi tipe bovinus saat ini dapat diabaikan, setelah higiene perternakan semakin ditingkatkan). Basil TB mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan asam. Sifat ini dimanfaatkan oleh Robert Koch untuk mewarnainya secara khusus. Karena itu, kuman ini disebut pula basil tahan asam (BTA).4 Karena pada umumnya Mycobacterium tahan asam, secara teoretis BTA belum tentu identik dengan basil TB. Namun, karena dalam keadaan normal penyakit paru yang disebabkan oleh Mycobacterium lain ( yaitu M. Atipik) jarang sekali, dalam praktik BTA dianggap identik dengan basil TB. Di negara dengan prevalensi AIDS/ infeksi HIVtinggi, penyakit paru yang disebabkan oleh M. Atipik (=Mycobacteriosis) makin sering ditemukan. Dalam kondisi seperti ini, perlu sekali diwaspadai bahwa BTA belum tentu identik dengan basil TB. Mungkin saja, BTA yang ditemukan ialah Mycobacterium atipik yang menjadi penyebab Mycobacteriosis.4

13

9. Patogenesis Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks

primer.4Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum) 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garisfibrotik, sarang perkapuran di hilus) 3. Menyebar dengan cara :

a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis. b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan

14

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis

tuberkulosis. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan : o Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau o Meninggal. Semuakejadiandiatasadalahperjalanantuberkulosis primer.

B.TUBERKULOSIS

POSTPRIMER

Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang bermacam-macamya itu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut : 1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat 2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh

15

dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar. 3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju ( jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:

-meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas

-memadat

dan

membungkus

diri

(enkapsulasi),

dan

disebut

tuberkuloma.

Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

-bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

16

Gambar 1. Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya 4

17

Gambar 2. Pathogenesis of Tuberculosis6

5. Klasifikasi TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.4 1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas:

18

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: - Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif - Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b. Tuberkulosis paru BTA (-) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.tuberculosis

2. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu : a. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : - Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)
19

- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis c. Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d. Kasusgagal Adalahpasien BTA positif yang masihtetap positif ataukembalimenjadi positif padaakhirbulan ke-5 (satubulansebelumakhirpengobatan) atauakhirpengobatan.

e. Kasus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik

f. Kasus Bekas TB: - Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung - Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi B.TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.

20

Gambar 3. Skema klasifikasi tuberkulosis4

6. Diagnosis Anamnesis5 Keluhan Umum : Malaise, anorexia, mengurus, cepat lelah Keluhan karena infeksi kronik :

Panas badan tidak tinggi (subfebril) dan keringat malam (lebih tepatnya berkeringat pada waktu subuh, pada jam-jam 02.30-05.00, yaitu saat orang sehat tidak berkeringat).
21

 Keluhan karena ada proses patologik di paru dan atau di pleura5 : Batuk dengan atau tanpa dahak, batuk darah, sesak dan nyeri dada. Keluhan-keluhan ini dapat berdiri sendiri atau didapatkan bersama-sama. Makin banyak keluhan-keluhan ini didapatkan makin besar kemungkinan TB. Departemen Kesehatan dalam pemberantasan TB di Indonesia, menentukan anamnesis resmi lima keluhan utama TB, yaitu batuk-batuk lama (lebih dari 2 minggu), sesak napas, batuk darah, demam, dan nyeri dada. Mengingat Tb merupakan penyakit menahun, keluhan-keluhan ini akan sudah dirasakan selama beberapa waktu dengan kecendrungan progresif. Pemeriksaan Fisik Pada auskultasi, hanya akan ditemukan ronki basah halus sebagai satu-satunya kelainan pemeriksaan jasmani. Bila proses infiltrat ini semakin meluas dn menebal, juga akan didaptkan fremitus yang menguat, bersama dengan redup pada perkusi, suara napas bronkial5. Bila sudah terjadi cavitas, akan ditemukan gejala-gejala berupa suara timpani pada perkusi disertai suara napas amforis. Sebaliknya jika atelektasis, suara napas setempat akan melemah sampai hilang sama sekali5.

Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.4

22

Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscess.4 Pemeriksaan Penunjang4 Pemeriksaan Bakteriologik a. Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Pagi ( keesokan harinya )

- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)atau setiap pagi 3 hari berturutturut.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau

23

untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasiliti laboratoriumberada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Cara pembuatan dan pengirimandahakdengankertassaring:

- Kertassaringdenganukuran 10 x 10 cm, dilipatempat agar terlihatbagiantengahnya - Dahak yang representatifdiambildenganlidi, diletakkan di bagiantengahdarikertas saringsebanyak+ 1 ml - Kertassaringdilipatkembali dan digantungdenganmelubangi pada satuujung yang tidakmengandungbahandahak - Dibiarkantergantungselama 24 jamdalamsuhukamar di tempat yang aman, misal di dalamdus - Bahandahakdalamkertassaring yang keringdimasukkandalamkantongplastikkecil - Kantongplastikkemudianditutuprapat (kedapudara) denganmelidahapikansisikantong yang terbukadenganmenggunakanlidi - Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak - Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.

c.Cara pemeriksaandahak dan bahanlain. Pemeriksaanbakteriologidarispesimendahak dan bahanlain (cairan pleura,

liquorcerebrospinal, bilasanbronkus, bilasanlambung, kurasanbronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringanbiopsi, termasuk BJH) dapatdilakukandengancara :

24

- Mikroskopik

- Biakan Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa Mikroskopik screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : o 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif = BTA positif o 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif = BTA positif o bila 3 kali negatif = BTA negatif : pewarnaan Ziehl-Nielsen pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk

fluoresens:

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : - Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh - Agar base media : Middle brook
25

Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif - Fibrotik

- Kalsifikasi

- Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed Lung ) : - Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru .Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut. - Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :
26

- Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti - Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

Pemeriksaan khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

1. Pemeriksaan BACTEC Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).

2. Polymerase chain reaction (PCR): Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan PCR dapat
27

membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional.

Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat. 3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda : a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. b. ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

28

c. Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah

d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.

e. Uji serologi yang baru / IgG TB

Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak. Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.

Pemeriksaan Penunjang lain 1. Analisis Cairan Pleura

29

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

3. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.
30

4. Uji tuberkulin

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan dariuji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

Gambar 4. Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa4

f. Pengobatan4,6

31

Pengobatantuberkulosisterbagimenjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduanobat yang digunakanterdiridaripaduanobatutama dan tambahan.

A.OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) Obat yang dipakai: 1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH Rifampisin Pirazinamid Streptomisin Etambutol

2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kanamisin Amikasin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam

klavulanat Dosis OAT Tabel 2. Jenis dan dosis OAT4 Dosis yang dianjurkan Obat Dosis (mg/kgB B/Hari) R H 8-12 4-6 10 5 10 10 Harian (mg/kgBB/Hr) Intermitten (mg/kgBB/Hr) Dosis maksi mum 600 300 300 150 450 300 600 450 Dosis (mg) / BB (kg) < 40 40-60 > 60

32

Z E S

20-30 15-20 15-58

25 15 15

35 30 15 1000

750 750 Sesu ai BB

1000 1000 750

1500 1500 1000

Tabel 3. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 14 Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

Berat Badan 30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg

Tabel 4. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 14 Tahap Pengobatan Lama Pengobatan Dosis per hari / kali Rifampisi Pirazinami Etambut n d ol @450mg @500mg @250m g 1 3 3 1 Jumlah hari / kali menela n obat 56 48

Intensif Lanjutan

2 bulan 4 bulan

Isoniazi d @300m g 1 2

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a. Pasien baru TB paru BTA positif,
33

b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif, c. Pasien TB ekstra paru.

Tabel 5.Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 24 Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari 30 37 kg 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 38 54 kg 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. 55 70 kg 4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. 4 tab 4KDT 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol Selama 28 hari Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E(275) Selama 20 minggu

Berat Badan

34

 71 kg 1000mg Streptomisin inj. 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

Tabel 6. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 24 Tahap Pengo batan Lama Pengob atan Dosis per hari / kali Isonia Rifamp Pirazi Etambu zid isin namid tol @300 @450 @500 @250 mg mg mg mg 1 1 3 3 1 1 3 3 Strepto misin injeksi Jumlah hari / kali menelan obat 56 28

Tahap Intens if (dosis harian ) Tahap Lanjut an (dosis 3x semin ggu)

2 bulan 1 bulan

Etambu tol @400 mg -

0.75gr -

4 bulan

60

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: a. Pasien kambuh, b. Pasien gagal,

35

c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default). Catatan: a. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan, b. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus, c. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

Tatalaksan Khusus ( TB Paru dengan Kelainan Hati)2 Pasien dengan kondisi di bawah ini dapat diberikan pengobatan TB dan dipastikan tidak ada bukti penyakit hati kronik Hepatitis virus carriage Riawayat hepatitis akut Konsumsi alkohol yang berlebihan

Meskipun demikian pada keadaan di atas reaksi hepatotoksik sering terjadi dan sebaiknya dihindari. Apabila terdapat hepatitis akut / akibat virus yang tidak berkaitan dengan penyakit TB sebaiknya pengobatan ditunda sampai keadaan akut tersebut sembuh. Pasien dengan gangguan hati berat dan belum stabil, uji fungsi hepar sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan dimulai. Pada pasien hepatitis akut dan atau klinis ikterik, sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitis menyembuh. Hepatitis Imbas Obat2 Adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik.Tatalaksananya tergantung :
36

Fase pengobtan TB (awal/ lanjutan) Beratnya gangguan hepar Beratnya penyakit TB Kemampuan atau kapasitas pelayanan kesehatan dalam tatalaksana efek samping akibat OAT Penatalaksanaan :

Bila klinis (+) (ikterik, gejala mual, muntah) OAT Stop Bila gejala (-), laboratorium terdapat kelainan : bilirubin > 2 OAT STOP SGOT,SGPT > 5 kali OAT STOP SGOT, SGPT > 3 kali teruskan pengobatan dengan pengawasan

Pengobatan TB dihentikan sampai fungsi hepar kembali normal dan gejala klinik (mual atau nyeri perut) menghilang maka OAT dapat diberikan kembali. Apabila tidak dimungkinkan untuk melakukan tes fungsi hepar maka sebaiknya menunggu 2 minggu lagi setelah kuning dan nyeri/tegang perut menghilang sebelum diberikan OAT kembali. Apabila 9 hepatitis imbas obat telah teratasi maka OAT dapat dicoba satu persatu. Pemberian OAT sebaiknya dimulai dengan rifampisin yang jarang menyebabkan hepatotoksik. Setelah 3-7 hari baru diberika isoniazid. Pasien dengan riwayat ikterik tetapi tidak menerima rifampisin dan isoniazid, sebaiknya tidak lagi mendapatkan pirazinamid.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Djojodibroto, Darmanto. 2009. Respirologi (Repiratory Medicine). Jakarta: EGC 2. Isbaniyah, F. dkk. 2011. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : PDPI 3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Stop TB Terobosan Menuju Akses Universal Strategi Nasional Pengendalian TB 2010-2014. Direktorat Jendral Pengendalian Lingkungan dan Penyehatan Lingkungan. 2011 4. Aditama, T.Y. dkk. 2006. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : PDPI 5. Danusantoso, Halim. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. 2012. Jakarta : EGC 6. W, M.Jusuf, dkk. 2012. Buku ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR-RSUD dr.Soetomo. 7. Anonym. Tuberculosis. Diakses pada 25 April 2013 http://ketobapadah.blogspot.com/2011/05/tuberkulosis-tbc-i.html

38