BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Suku Cekat Tangan : : : : : : :

ANAMNESIS Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Tekanan Darah : Kiri Kanan Nadi Napas Suhu : : : : : / / mmHg (MABP: mmHg (MABP: = =

Status Generalis Kepala Mata : :

THT KGB Paru

: : :

Jantung

Abdomen

Ekstremitas Kulit Bruit

: : :

Status Neurologis GCS Pupil Bentuk Diameter Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya tak Langsung Tanda Rangsang Meningeal : : E : Kanan Kiri M V =

Kanan Kaku Kuduk Brudzinki I Laseque Kernig Brudzinki II Saraf Kranial : Kanan N. I N.II Visus Lapang Pandang Warna Funduskopi N.III M. Rektus Medius M. Rektus Inferior M. Rektus Superior M. Obliqus Inferior M. Levator Palpebra N.IV N.VI N.V Sensorik V1 V2 V3 Motorik N.VII Sensorik Motorik N.VIII Vestibularis Cochlearis Rinne Weber Schwabach N.IX dan N. X Arcus Faring Gag Refleks Pengecapan (1/3 posterior lidah ) N.X1 M. Sternocleidomastoideus M. Trapezius N.XII

Kiri

Kiri

Motorik

: Kanan Kiri

Kekuatan Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Tonus Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Trofi Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Refleks Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Patologis Hoffmann-Tromner Babinski Sensorik : Kanan Raba Halus Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Nyeri Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Suhu Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Getar Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Proprioseptif Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Otonom Alvi Uri Hidrosis : Kanan Kiri Kiri

Gait dan Koordinasi : Kanan Romberg Disdiadokinesis Tes Jari-Hidung Tes Tumit-Lutut Rebond Phenomen DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis : Kiri

Diagnosis topis

Diagnosis etiologis

Diagnosis Patologis

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA Non Medikamentosa

Medikamentosa

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanactionam : : :