Anda di halaman 1dari 5

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Agama Suku/Bangsa

: H. Syamsuddin : 64 Tahun : Laki-laki : SMA : Wiraswasta : Desa Julok, Aceh Timur : Islam : Aceh / Indonesia

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 4 - 9 - 2013 Datang sendiri/dikirim oleh : dirujuk dari RSUD Idi Rayeuk

II.

ANAMNESIS

Alloanamnesa (istri pasien) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Lemah anggota gerak kanan : Lemas dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak kanan. Lemah anggota gerak

dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Lemah anggota gerak dirasakan perlahan-lahan diawali dengan rasa kebas-kebas pada tangan dan kaki. Sebelumnya pasien mengalami sakit kepala yang hebat selama 2 minggu yang timbul secara tiba-tiba dan sifatnya hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual dan muntah ketika sakit kepalanya timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu disertai dengan Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak pernah kontrol secara teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal

Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Idi Rayeuk, Aceh Timur dan mendapat obat DM, tetapi pasien lupa nama obatnya

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan : Perasaan lemah : Compos mentis : 168 cm : 60 kg

Keadaan Sirkulasi Tekanan Darah Nadi Gizi Kepala Tengkorak Muka : Tidak ditemukan adanya kelainan : Edema (-), parese wajah (-) Isi Irama : 160/90 mmHg : 83 kali/ menit : cukup : Reguler : baik

Mata Letak Palpebra Kornea Pupil Sklera Kinjungtiva : Simetris : tidak bisa menutup sempurna pada bagian kanan : perdarahan (-), kesan normal : isokor : ikterik (-), anemis (-) : ikterik (-), anemis (-)

Telinga Perdarahan : tidak ada

Hidung Pernafasan cuping hidung : tidak ditemukan

Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring Kelenjar Parotis : mukosa bibir tampak kering : Pergerakan sulit dinilai : T1-T1 : tidak hiperemis : tidak ada pembesaran

Leher Kelenjar getah bening : Tidak ditemukan adanya pembesaran Kelenjar tiroid Pembesaran Vena : Tidak ditemukan adanya pembesaran : Tidak ditemukan adanya pembesaran

Reflek hepato-jugular : R-2 cm H2O

Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri : suara nafas vesikuler

Jantung: Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abomen Inspeksi Palpasi : cembung, defans muskuler (-) : supel Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, NK (-) 3

Auskultasi Ekstrimitas Motorik

: Bising usus 2 kali/ menit, kesan normal : akral hangat, edem dan cyanosis (-) : 4444 4444 5555 5555

Refleks patologis

: Babinsky (+), pada ektermitas kanan atas dan bawah

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin Hb Ht Leukosit : 10 gr% : 30 % :11.000 /ul ( 13,5 - 18 ) ( 0 - 10 ) ( 4.500 - 10.700 )

Trombosit : 135.000/ul Basofil :0

Eosinofil : 1 N. Batang : 6 N. Segmen: 71 Limfosit Monosit LED : 18 :4 : 40 mm/jam

2. Elektrolit : Kalium Na Cl : 3,6 mEq/L : 147 mEq/L : 111 mEq/L

3. Fungsi Ginjal Cr Ur : 5,0 mg/dl : 106 mg/dl

4. Diabetes Glukosa Darah Sewaktu : 196 mg/dl

V. Diagnosa Banding Stroke iskemik ec DM tipe 2 Stroke hemoragik ec Hipertensi AKI stage 3 ec hipertensi Nefropathy diabetic

VI. Diagnosis Kerja Stroke iskemik + DM tipe 2 + HT stage 3 + AKI Stage 3

VII. Usul-Usul CT-Scan Kepala Urinalisa Lipid Profile Periksa kadar HbA1C Pasang NGT Konsul Neurologi VI. Penatalaksanaan Cairan : Infus RL 20 tetes/menit (makro) Balance cairan Medikamentosa : Domperidon 10 mg 3 X 1 CPZ 2 x tablet Novorapid 6-6-1 Amlodipin 10 mg 1x1 tablet Diet TKTP Kalori Protein : 800 kkal/hari : 16 gr/hari

VII. Prognosa - Quo ad Vitam - Quo ad Functionam - Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam 5