Anda di halaman 1dari 26

CASE PRESENTATION

CHOLECYSTOLITHIASIS
Disusun oleh: Jeremia Roy (0610107) Novarti Zahrotunisa (0710157) Agistia Lembayung (0710115) Amanda Rachel Tobing (0710197) Runy Hermawan (0710 Devita Citra Dewi (0710107)

Pembimbing: dr. Dono Sp.B, M.kes

Identitas umum
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal masuk Pukul No RM Diagnosis masuk : An. GMR : 1 tahun 3 bulan : Laki-laki : Pancuran Luhur, Rancabali, Kab Bdg : 18 Februari 2014 : 12.48 : 464085 : LTB + BP

Anamnesis
Keluhan utama : sesak nafas

Sejak 1 hari SMRS, pasien sesak nafas, sesak nafas dirasakan tiba-tiba dan semakin bertambah berat terutama saat malam hari kemudian berkurang saat pagi hari. Keluhan disertai adanya suara menjadi serak. Awalnya 7 hari SMRS keluhan diawali dengan adanya demam, demam dirasakan tiba-tiba, naik turun, tinggi terutama malam hari. Kemudian 5 hari SMRS pasien batuk (+) berdahak terus menerus dan bertambah parah hingga seperti menggonggong , disertai pilek (+) mengucur sekret bening. Keluhan lain seperti mual, muntah, mencret disangkal oleh pasien. RPD : keluhan seperti ini sebelumnya (-) Asma (-) Alergi (); RPK : Keluhan seperti ini sebelumnya (-), Alergi (-). R. Berobat : ke bidan diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi keluhan tidak membaik (obat tidak dibawa).

Pemeriksaan fisik
KEADAAN UMUM Kesan sakit Kesadaran BB Status gizi TANDA VITAL Tensi Nadi Respirasi Suhu : berat : Compos mentis (gelisah) : 8,5 kg : BB/U :

: : 136 x/mnt, regular, isi cukup : 48 x/mnt : 37,7 C

STATUS GENERALIS
Kepala - Mata - Pupil Faring Lidah THT Leher Thorax : Ubun ubun besar datar : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya direk +/+, indirek +/+ : hiperemis (-) : coated tongue (-) : PCH (+) ; POC (-), teraba membengkak tenggorokan : KGB tidak teraba membesar : B/P simetris kiri = kanan retraksi intercosta (+), suprasternal (+), epigastrium (+) : VBS +/+, Rh +/+, Wh -/: BJM, regular, murmur -

- Pulmo - Cor

Abdomen

Ekstremitas

: datar, soepel, BU (+) normal NT (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar : akral hangat, CRT < 2 turgor kembali cepat

DIAGNOSIS KLINIS
Susp Bronchopneumonia

Pemeriksaan Penunjang
DR :
Hb : 11,7 g/dL Ht : 37 % Leukosit : 21.700 /mm3 Trombosit : 726.000 /mm3

GDS : 113 mg / dL

DIAGNOSIS KERJA
Bronchopneumonia

PENATALAKSANAAN
O2 1 L / menit IVFD N4 32 gtt / menit (mikro) Ampicillin 3 x 300 mg (IV) Gentamycin 1 x 40 mg (IV) Paracetamol 3 x cth Konsul dr. Budi, SpA dokter akan datang

FOLLOW UP
Jam 14.00 Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Diagnosis Terapi

: CM : 136 x/menit : 48 x/menit : 38,2 0 C : Bronchopneumonia : Lanjut

Jam 14.30 dr. Budi, SpA datang Kesadaran : CM (gelisah) Nadi : 132 x / menit Respirasi : 42 x / menit Suhu : 37,9 0 C Anamnesis : Pasien nafas seperti mengorok bertambah, sesak nafas PF : Paru-paru : stridor inspirasi Diagnosis : Laringotracheobronchitis (LTB) + Bronchopneumonia Terapi : Cefotaxim 3 x 250 mg Meixam 3 x25 mg Dexamethason 3 x 3 mg Nebulizer tiap 4 jam Pemeriksaan Penunjang : Soft Tissue Leher Foto Thorax

Jam 20.30
Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Anamnesis Diagnosis Terapi : CM (gelisah) : 140x/menit : 44 x/menit : 37,5 0 C : keluhan masih tetap : LTB + BP : lanjut

Tanggal 19/2/2014, Jam 08.30


Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Anamnesis Diagnosis Terapi : CM (gelisah) : 132 x/menit : 40 x/menit : 37,5 0 C : keluhan masih tetap : LTB + BP : lanjut

Tanggal 19/2/2014, Jam 10.30


Kesadaran : CM (gelisah) Nadi : 136 x/menit Respirasi : 42 x/menit Suhu : 37,8 0 C Anamnesis : keluhan masih tetap Diagnosis : LTB + BP Hasil Pemeriksaan :

Foto Thorax
Kesan Menyokong Bronchopneumonia tidak tampak kardiomegali

Soft Tissue Leher


Kesan : suspek proses inflamasi pada jaringan lunak di daerah retrolaryngeal

Jam 16.00 Kesadaran : CM (sudah tidak gelisah) Nadi : 128 x / menit Respirasi : 36 x / menit Suhu : 37,2 0 C Anamnesis : keluhan nafas mengorok, sesak nafas, dan batuk berkurang PF : Stridor inspirasi berkurang Terapi : lanjut pasien boleh masuk ruangan

Jam 20.30 Kesadaran : CM (gelisah) TD : 110/70 mmHg Nadi : 120 x/menit Respirasi : 32 x/menit (nafas dalam) Suhu : 36,6 0 C Anamnesis : sesak nafas bertambah PF : PCH +/+; POC (-) Retraksi epigastrium (+); retraksi suprasternal (+); Retraksi intercostal (+) Paru-paru : VBS kanan=kiri; Rh +/+; Wh -/-; Slem +/+ Diagnosis : LTB + BP Terapi : Konsul dr. Nurvita, SpA (Rujuk indikasi dilakukan trakeostomi RSHS penuh tunda hingga besok pagi) Nebu ventolin tiap 2 jam, Metil Prednisolon 3x5 mg (IV); lain-lain lanjut

Tanggal 20/2/2014, Jam 01.00 Kesadaran : CM (gelisah bertambah) Nadi : 120 x/menit Respirasi : 34 x/menit Suhu : 36,4 0 C Anamnesis : Sesak bertambah, batuk tetap PF : POC (+) Diagnosis : LTB + BP Terapi : Double O2 Nebu (+) Suction slem kental Observasi TTV

Jam 11.30 Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Anamnesis Diagnosis Terapi

: CM (gelisah berkurang) : 120x/menit : 40x/menit : 370 C : keluhan berkurang : OSNA grade III ec DD LTB; epiglotitis + BP : Nebu adrenalin 5 ampul tiap 12 jam; motivasi rujuk RSHS; konsul THT; lain-lain lanjut

Tanggal 21/2/2014; Jam 11.00 Kesadaran : CM (gelisah berkurang) Nadi : 124 x/menit Respirasi : 68 x/menit Suhu : 370 C Anamnesis : Sesak (+ tetap), Slem berkurang Diagnosis : OSNA grade III ec DD/ LTB ; Epiglotitis + BP Terapi : O2 5 L/menit; MP stop; Dexa 4x5 mg (IV); lain-lain lanjut

Jam 12.00 Dokter Spesialis THT Anamnesis : batuk, sesak nafas KU : CM Telinga : ADS : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Tenggorokan : kering, rongga mulut penuh dengan sekret berwarna putih Terapi : Rujuk untuk trakeostomi; lain-lain sesuai bagian anak