Formato de inscripcin para el uso y disfrute de instalaciones deportivas del IPN

-AlumnosDISCIPLINA
FECHA DE SOLICITUD

Buceo
FOLIO

DD

MM

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DOCUMENTOS COTEJADOS

P ER SON AL
APELLIDO PATERNO DD MM AAAA FECHA DE NACIMIENTO APELLIDO MATERNO FEMININO NOMBRE. NUMERO DE BOLETA NOMBRE(S) MASCULINO EMAIL.

ESCUELA

CORREO ELECTRNICO

EN CASO DE EM ER GEN CIA AVISAR A:

TELFONO

SEXO

UNIDAD ACADMICA

SEMESTRE ACTUAL

MAT. VESP. TURNO (X)

MIXT

SALUD
ESTATURA (m) ALERGIAS PESO (Kg) TIPO DE SANGRE

HAS PRACTICADO PREVIAMENTE EL (LOS) DEPORTES(S) QUE SOLICITAS? CUAL(ES)? SI NO QUE OTRO DEPORTE(S) TE GUSTARIA PRACTICAR? DEPORTE DIA HORA

DEP OR TIVO

El uso y disfrute de las reas deportivas estar sujeta a cambios en funcin de los Eventos Institucionales programados, as como a los horarios establecidos por el profesor de cada disciplina, la vigencia de la presente solicitud que es de 30 das a partir de su expedicin.
ASI COMO ACATAR LAS INDICACIONES DEL PERSONAL ENCARGADO Y DE LOS PROFESORES.

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS OTORGADOS SON VERDICOS Y ME COMPROMETO A CUIDAR Y NO HACER USO INDEBIDO DE LAS INSTALACIONES DEPORTIVAS,

En cumplimiento con lo establecido por la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental te informamos nuestra poltica de privacidad y manejo de datos personales y hacemos el siguiente compromiso: 1) Los datos que te solicitamos en el formato de inscripcin nicamente sern utilizados para poder establecer contacto contigo en relacin a tu peticin de inscripcin a la disciplina de tu eleccin. 2) Los datos que ingreses en el formato de inscripcin no sern difundidos, distribuidos o comercializados. 3) Si necesitas mayor informacin por favor escribe a: buzondeportes@ipn.mx.

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C. PROF DE LA DISCIPLINA.
DDYFD/2013

ALUMNO INTERESADO