RIF:

En caso de Sustitutiva o

N Certificado: - - ---------Desde: Ejercicio Gravable 01/01/2012 A.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE Hasta: 31/12/2012

Apellidos y Nombre: Rentas Exentas:

C.I.:

Casado: Soltera

Declara su Conyuge por Separado:

Ejercicio Gravable 01/01/2012

Hasta: 31/12/2012

Separado de Bienes:

B.- DATOS DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL C.- AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO CONCEPTOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Revisar formato Fuente Territorial: Enriquecimiento Neto o por Prdida Fiscal Fuente Territorial: Sueldos, Salarios y dems Remuneraciones Similares y Participacin en Sociedades Fuente Territorial: Desgravmenes Fuente Territorial: Total Enriquecimento Neto o Prdida Fiscal Fuente Territorial: Prdidas Aos Anteriores Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable o Prdida Fiscal Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Prdida Fiscal Renta Neta Mundial Gravable o Prdida Fiscal Impuesto Determinado segn Tarifa # 1 Impuesto Acreditable Pagado en el Exterior Total Impuesto Determinado Impuesto Determinado Igual a Cero IMPUESTOS PROPORCIONALES 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable Fuente Territorial: Ganancias Fortuitas en Especies Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable Fuente Extra Territorial: Dividendos Mineros Fuente Extra Territorial: Dividendos Petroleros Fuente Extra Territorial: Otros Dividendos Fuente Extra Territorial: Ganancias Fortuitas Total Impuesto Proporcional ( 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19 ) Total Impuesto Autoliquidado Antes de las Rebajas ... ( 11 + 20 ) Rebaja Personal ( 10 U.T ) ( Slo Residentes ) Cargas de Familia Cantidad 3.00 x 00 U.T ( Slo Residentes ) Excedentes por Inversiones Aos Anteriores Nuevas Inversiones en Actividades Industriales o Agroindustriales, etc. Total Rebajas ( 22 + 23 + 24 + 25 ) Total Impuesto del Ejercicio ( Si 21 es mayor que 26 ) ... ( 21 - 26 ) Impuesto del Ejercicio, Igual a Cero ( Si 21 es menor que 26 ) ... ( Item 27 = 0,oo ) Impuestos Retenidos en el Ejercicio Anticipo por Enajenacin de Inmuebles Anticipo de Impuestos ( Declaracin Estimada ) Planilla Nro.Impuesto Pagado en Declaracin Sustituida Total Anticipos ( 29 + 30 + 31 + 32 ) Total Impuesto ( Si 27 es mayor o igual a 33 ) ... ( 27 - 33 ) Crdito del Ejercicio ( Si 27 es menor que 33 ) ... ( 33 - 27 ) 221 230 231 233 291 290 297 202 201 863 864 BASE IMPONIBLE 445 455 460 465 470 475 480 Impuesto Base 446 456 461 466 471 476 481 462 467 472 477 482 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Gravable con Tarifa No. 1 135 143 163 175 173 182 401 431 185 441 Gravable con Tarifa No. 3 136

258,387.42 69,660.00 188,727.42 0.00 188,727.42 0.00 188,727.42 16,246.39

0.00

164 176 174 183 406 0.00

ACREDITAMIENTO DE IMPUESTO PROVENIENTE DE FUENTE EXTRANJERA NO PROPORCIONALES 442

16,246.39

Impuesto Acreditable Pagado Ext.(B)

Impuesto Proporcional a Pagar ( A B) 448 295 463 468 473 478 483 489 189 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

16,246.39

REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO

900.00 4,500.00 0.00 0.00

866 220

5,400.00 10,846.39

ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO

3,790.05

3,790.05 7,056.34 0.00

CREDITOS DE IMPUESTOS ACTIVOS EMPRESARIALES 36 37 38 39 Crdito de Impuesto a los Activos Empresariales Acumulados Crditos de Impuesto a los Activos Empresariales Aplicables en el Ejercicio ( monto igual o menor a 34 ) Total Impuesto despues de aplicar crditos de activos empresariales ( si 34 es mayor o igual a 37 ) ... ( 34 - 37 ) Crditos de Impuesto a los Activos Empresariales Trasladables para el Ejercicio Siguiente ( Si 36 es mayor a 37 ) ... ( 36 - 37 ) 245 0.00 242 243 244

7,056.34

COMPENSACIONES 40 41 42 43 Total Impuesto Pagado en Exceso en Ejercicios Anteriores No Compensados / No Reintegrados / No Cedido Impuesto Pagado en Exceso a Compensar ( monto igual o menor 38 ) Total Impuesto a Pagar, despus de las Compensaciones ( Si 38 es mayor o igual que 41 ) ... ( 38 - 41 ) Impuesto Pagado en Exceso no Compensado / no reintegrado ms el generado en el ejercicio ( 40 - 41 + 35 ) 241 249 90 87

7,056.34

135000