Anda di halaman 1dari 23

Morning Report

STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama Pasien : Sdr. M Umur : 16 tahun Jenis Kelamin : Pria Alamat : Sawoo, Ponorogo Pekerjaan : Pelajar Status Perkawinan : Belum Kawin Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 31 Desember 2013 Tanggal Pemeriksaan : 31 Desember 2013

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


OS datang dengan keluhan muntah sejak

2 jam SMRS sebanyak 2x sebanyak 1 gelas belimbing. Muntah berisi cairan kuning, makanan, darah (-), buih (-). OS mengaku beberapa jam sebelum muntah meminum 3 butir Bodrex dicampur Sprite. Setelah minum obat pasien gelisah kemudian muntah.OS mengaku sedang memiliki masalah dalam kehidupannya. Keluhan lain demam (-) lemas (+), pusing (+), mual (-), BAK sebelumnya normal, kuning, tidak nyeri tidak sakit, BAB normal padat kuning.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), peny. Jantung(-), peny. Ginjal (-), peny.hepar (-), peny. Maag (-) Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Alergi
Riwayat Operasi Riwayat Opname Riwayat trauma

RIWAYAT PRIBADI
Merokok: disangkal Minum alkohol: disangkal Minum jamu: disangkal Makan teratur sehari 3 kali Riwayat konsumsi obat yang sama : Sering

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-) Keluhan yang sama : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : lemah

Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6

Vital Sign
TD N RR S : : : : 100/70mmHg (berbaring,pada lengan kanan) 106 x/ mnt, reguler, kuat angkat 30 x/ mnt 37,5C( aksiler)

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), nafas cuping hidung(-)

Leher simetris, deviasi trakea(-), pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi : simetris kanan kiri, Palpasi : ketinggalan gerak (-) fremitus
normal normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi
Vesikuler (+) normal Wh/Rh(-) Vesikuler (+) normal

Wh/Rh(-)

Inspeksi

Ictus cordis tampak

tidak

Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat SIC VI midclavicula sin

Perkusi batas jantung

Ka-atas: SIC III parasternal dex Ka-bawah: SIC V parasternal dex Ki atas: SIC III parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

inspeksi

Bentuk:simetris, sejajar dinding dada,caput medusa (-)

Peristaltik (+) auskultasi menurun, metallic sound (-)

Perkusi

tympani

Palpasi

Supel (+) distended (-), nyeri tekan (+), hepar, lien, ren tidak teraba.

- + - - -

Clubing finger(-)
Oedem ext.inferior (-/)

EKSTREMITAS

Pitting oedem (-/-)

Akral hangat

Palmar
eritema(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Hb
o Leukosit o Limfosit o Granulosit

Laboratorium
:
: : :

14,3 gr/dL
12,1 103/L 1,9 x 103/L 9.2 % 47,1 %

( 11 16 gr/dL)
(4,010,0 10/L) (0,8 4,0 10/L) (50-70%) ( 37-50 %)

o Hematokrit :

o MCV
o MCH o MCHC o RBC o Trombosit o GDA

:
: : : : :

88,1 fl
27 pg 33,3 g/dL 5,4 x 106 356 x 103/L 140 md/dL

( 82-95 FL)
(27-31 pg) (32-36 g/dL) (3,5 5,5 106/uL) (150-450 103/L) (<140 mg/dL)

RESUME/DAFTAR MASALAH

Anamnesis

Muntah, lemas, pusing Riwayat minum bodrex 3 butir dicampur sprite

Px Fisik

Nadi 106 x/menit RR: 30 x/menit S :37,5C( aksiler) Nyeri tekan hypochondriac sinistra

Leukosit

12,1 103/L

(4,010,0 10/L)

Laboratorium

VI. POMR
Daftar Masalah Muntah, lemas, pusing. Riwayat minum bodrex 3 butir (paracetamol), riwayat minum obat yang sama (+) Nadi 106 x/menit RR: 30 x/menit Leukosit : 12,1 103/L (4,010,0 10/L) Problem Intoksikasi Obat Assesment Attempting Suicide

Planning diagnose - LFT - RFT

Planning Terapi - Inf NaCl 0,9 % 20 tpm - Berikan susu - Carbon active (Diaform )tab 3x1

Planning monitoring -Vital Sign - Reaksi intoksikasi - Monitoring psikologi pasien

Terima kasih