Anda di halaman 1dari 56

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GAGAL GINJAL TERMINAL DENGAN HEMODIALISA

Oleh Ns. Rondhianto, M.Kep Bagian Keperawatan Medikal bedah dan Kritis Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember

DEFINISI
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible Menyebabkan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (adanya retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).

Etiologi

Infeksi : pielonefritis kronik Penyakit peradangan : glomerulonefritis Penyakit vaskuler hipertensif : nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis Gangguan jaringan penyambung : SLE, Poli arteritis nodosa, Sklerosis sistemik progresif Gangguan congenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik, Asidosis tubuler ginjal Penyakit metabolic : DM, Gout, Hiperparatiroidisme, Amiloidosis Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale Nefropati obstruktif : Sal. Kemih bagian atas :Kalkuli, neoplasma, fibrosis, netroperitoneal Sal. Kemih bagian bawah : Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada leher kandung kemih dan uretra

Look at the pictures

Stadium Gagal Ginjal


1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
- Kreatinin serum dan kadar BUN normal - Asimptomatik - Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR turun

2. Stadium II : Insufisiensi ginjal


- Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet) - Kadar kreatinin serum meningkat - Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan) Ada 3 derajat insufisiensi ginjal: Ringan : 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal Sedang : 15% - 40% fungsi ginjal normal Kondisi berat : 2% - 20% fungsi ginjal normal

3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia


- Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat - Ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit - Air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

Patofisiologi Gagal ginjal secara umum


Jumlah nefron turun secara progresif

Ginjal melakukan adaptasi (kompensasi) : Sisa nefron mengalami hipertropi Peningkatan kecepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam tiap nefron, meskipun GFR untuk seluruh massa nefron menurun di bawah normal

Kehilangan cairan dan elektrolit dpt dipertahankan

Kerusakan nefron > 75 %

Kecepatan filtrasi dan beban solute bagi tiap nefron meningkat

Poliuri, Nokturia Nefron tidak dapat lagi mengkompensasi dgn tepat terhadap kelebihan dan kekurangan Na atau air

Keseimbangan glomerulus & tubulus tidak dapat dipertahankan

Hilangnya kemampuan memekatkan/ mengencerkan kemih = konsentrasi plasma

Fleksibilitas proses ekskresi & konversi solute & air Sedikit perubahan pada diit mengakibatkan keseimbangan terganggu

Gagal ginjal tahap akhir

GFR Kreatinin
Prod met prot tertimbun dalam darah Posfat serum Kalsium serum

Met.aktif vit D

Sekresi parathormon

Tubuh tdk berespon dgn N


Kalsium di tulang

Perub.pd tulang/osteodistrofi ginjal

Tanda dan Gejala


1. Kelainan Hemopoesis manifestasi : anemia
a. Retensi toksik uremia : Hemolisis sel eritrosit Ulserasi mukosa sal.cerna Gangguan pembekuan Masa hidup eritrosit memendek Bilirubuin serum meningkat/normal Jumlah retikulosit normal.

b. Defisiensi hormone eritropoetin Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) def. eritropoetin Depresi sumsum tulang sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan anemia normokrom normositer.

2. Kelainan Saluran cerna


a. Mual, muntah Amonia (NH3) iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus b. Stomatitis uremia Mukosa kering, lesi ulserasi luas karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut. c. Pankreatitis Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase

3. Kelainan mata
Visus hilang (uremia amourosis) Dijumpai pada sebagian kecil klien gagal ginjal kronik. Gangguan visus cepat hilang setelah beberapa hari mendapat pengobatan gagal ginjal kronik yang adekuat, misal hemodialisis. Kelainan syaraf mata menimbulkan gejala nistagmus, miosis, dan pupil asimetris. Kelainan retina (retinopati) Disebabkan hipertensi maupun anemia yang sering dijumpai pada klien gagal ginjal kronik.

Keratopati mungkin juga dijumpai pada beberapa klien gagal ginjal kronik akibat penyulit hiperparatiroidisme sekunder atau tersier. Red eye syndrome bisa terjadi kaena penimbunan deposit garam kalsium pada konjungtiva akibat iritasi dan hipervaskularisasi.

4. Kelainan Kulit
Gatal Patogenesisnya masih belum jelas. Pada klien yang sudah menjalani dialisis rutin, gatal kemungkinan disebabkan oleh : a. Toksin uremia yang kurang terdialisis b. Peningkatan Ca phospor (deposit kristal kalsium-fosfat pd kulit) c. Alergi terhadap bahan2 yang dipakai pada proses hemodialisis (misal : heparin, bahan sterilan) Kulit kering dan bersisik ini kemungkinan disebabkan karena adanya ureum yang tinggi, yang menyebabkan terjadinya penimbunan kristal urea di bawah permukaan kulit dan dinamakan urea frost.

Easy bruising atau kulit mudah memar ini diduga mempunyai


hubungan dengan gangguan faal trombosit dan kenaikan permeabilitas kapiler-kapiler pembuluh darah.

5. Kelainan Selaput Serosa


Selaput serosa menebal, hipervaskularisasi, disertai infiltrasi sel-sel plasma dan histiosit. Cairan rongga pleura maupun perikard biasanya berdarah (hemoragi) dengan jumlah trombosit kurang dari 10.000 mm3. Misal : pleuritis dan perikarditis Sering dijumpai pada GGK terutama pada tahap akhir. Indikasi mutlak dilakukan HD

Kelainan psikiatri :

6. Kelainan Neuropsikiatri

- Kelainan mental ringan : emosi labil, delusi, insomnia, depresi - Kelainan mental berat : konfusi, delusi, dan dengan gejala psikosis. - Kelainan mental ringan atau berat ini sering dijumpai pada klien dengan atau tanpa hemodialisis dan tergantung dari dasar kepribadiannya

Kelainan Neurologi
a. b. c. d. Kejang otot s.d koma Umumnya ditemukan pada klien dengan GGK yang sudah lanjut Konvulsi atau kejang ini dapat disebabkan karena : Hiponatremi, yang menyebabkan sembab pada jaringan otak Enselopati hipertensif Tetani hipokalsemia Keadaan azotemia

Lanjut
Neuropati perifer
Mrpkan gg metabolik dengan gejala permulaan berupa sindrom restless leg, yaitu creeping, itching, crowling yang mengenai ekstremitas bawah terutama bagian distal. Gejala neuropati ini memburuk pada sore hari dan mereda atau menghilang setelah kaki digerakkan atau berjalan. Sering muncul bersamaan dengan gg sensoris, seperti rasa terbakar, hiperestesi dan parestesi. Menghilang dengan dialisis.

Disequilibrium syndrome
adl sekumpulan gejala sistemik dan neurologik yang dapat terjadi selama atau segera setelah dialisis selesai. Manifestasi awalnya adalah mual, muntah, kelelahan dan sakit kepala. Gejala yang lebih berat bisa sampai kejang dan pingsan. Patogenesis gejala ini masih belum jelas.

7. Kelainan Sistem Kardiopulmonal


Hipertensi Kalsifikasi pembuluh darah perifer Gagal Jatung Kongestif (GJK) Perikarditis Paru uremia (Uremic lung)

Pemeriksaan Penunjang (laboratorium)


1. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal

Ureum-kreatinin Asam urat serum

2. Identifikasi etiologi gagal ginjal


Analisis urin rutin Mikrobiologi urin Kimia darah Elektrolit Imunodiagnosis

3. Identifikasi perjalanan penyakit

Progresifitas penurunan fungsi ginjal : ureum-kreatinin, klirens kreatinin Hemopoesis : Hb, trombosit, fibrinogen, faktor pembekuan Elektrolit : Na+, K+, HCO3=, Ca++, PO4=, Mg+ Endokrin : PTH, T3, T4 Pemeriksaan lain berdasarkan indikasi : terutama faktor pemburuk fungsi ginjal, misal infark miokard

Pemeriksaan penunjang (Diagnostik)

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Diagnosis etiologi GGK dan terminal


Foto polos perut Ultrasonografi (USG) Nefrotomogram Pielografi retograde Pielografi antegrade Micturating Cysto Urography (MCU)

Diagnosis pemburuk fungsi ginjal

1. Pemeriksaan radiologi dan radionuklida (renogram) 2. Ultranosonografi (USG)

Bagan : Manajemen Terapi


GGK Tx Konservatif

GG Terminal
Dialisis HD di RS, CAPD

Transplantasi Ginjal

MANAJEMEN TERAPI
1. Terapi konservatif Penanganan gejala, terapi anemia, dll Tujuannya :
Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara progresif Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit

Manajemen Terapi (lanjut)


Terapi simptomatik a.l :

Asidosis metabolik Anemia Kelainan kulit Kelainan neuromuskuler Hipertensi

2. Terapi pengganti adalah terapi yang menggantikan fungsi ginjal yang telah mengalami kegagalan fungsi ginjal, baik kronik maupun terminal Mis : Dialisis (HD atau CAPD), cangkok ginjal

KOMPLIKASI
Hipertensi Hiperkalemia Anemia Asidosis metabolic Osteodistropi ginjal Sepsis Neuropati perifer Hiperuremia

HEMODIALISIS
Hemo yang berarti darah Dialisis yang berarti pemisahan atau filtrasi, melalui membran semipermeabel.
Proses pemisahan atau filtrasi zat-zat tertentu dari darah melalui membran semipermeabel.

Tujuan :
1. Mengeluarkan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah 2. Mengeluarkan air yang berlebihan

Dialisis
Molekul solut berdifusi lewat membran semipermeabel : pengganti Glomerolus dan Tubulus Membran semipermeabel adalah lembar tipis, berpori-pori terbuat dari selulosa atau bahan sintetik. Molekul BM rendah dapat berdifusi Contoh ; urea, kreatinin, dan asam urat, air Molekul BM besar seperti protein plasma, bakteri, dan sel-sel darah tidak bisa berdifusi. Perbedaan konsentrasi zat pada dua kompartemen disebut gradien konsentrasi.

Prinsip Kerja
Difusi Osmosis Ultrafiltrasi

PRINSIP KERJA HEMODIALISIS 1. Difusi


Perpindahan zat dari konsentrasi Tinggi konsentrasi Rendah. Ada perbedaan konsentrasi : darah dan dialisat, dapat mengeluarkan zat-zat yang diinginkan dan menahan zat-zat yang dibutuhkan tubuh agar tidak hilang. Proses ini dipengaruhi oleh :
Luas permukaan membran Kecepatan aliran darah dan dialisat Perbedaan konsentrasi Permebilitas membran

2. Osmosis
Perpindahan air dari potenisal tinggi ke potensial rendah Air yang berlebihan dari tubuh dikeluarkan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan kata lain air bergerak dai daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradien ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis.

3. Ultrafiltrasi
yaitu proses perpindahan zat dan terlarutnya karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik
Proses ini dipengaruhi oleh :

a. Trans Membran Pressure (TMP) b. Luas permukaan membran c. Permeabilitas membran

Ultrafiltrasi

Hemodialisis

Note :
Sistem dapar (buffer system) tubuh dipertahankan dengan penambahan asetat yang akan berdifusi dari cairan dialisat ke dalam darah pasien dan mengalami metabolisme untuk membentuk bikarbonat. Darah yang sudah dibersihkan kemudian dikembalikan ke dalam tubuh melalui pembuluh vena pasien.

INDIKASI HEMODIALISIS
Indikasi segera :
Koma, perikarditis, dan atau efusi perikard, neuropati perifer, hiperkalemi, hipertensi maligna, overhidrasi atau edema paru, oliguri berat atau anuria.

Indikasi dini :
Gejala uremia Mual, muntah, perubahan mental, penyakit tulang, gangguan pertumbuhan dan perkembangan seks, dan perubahan kualitas hidup. Laboratorium abnormal Asidosis, azotemia (kreatinin 8-12 mg%) dan Blood Urea Nitrogen (BUN) 100-120 mg%, TKK 5 ml/menit.

KOMPLIKASI HEMODIALISIS
Komplikasi akut
Hipotensi, aritmia, kram, nyeri dada, disequilibrium syndrome, pruritus, kejang, demam, dan menggigil.

Komplikasi kronik
Hipertensi, neuropati perifer, penyakit vaskuler, overhidrasi, hematom subdural, anemia, perikarditis dan efusi perikard, hepatitis.

Peralatan Dialisis
1. Dialiser atau Ginjal Buatan
Membran dialiser dgn ukuran, tipe dan struktur bervariasi potensi efisiensi dialiser

2. Dialisat atau Cairan dialysis


Cairan yang terdiri atas air dan elektrolit utama dari serum normal. Sistem bersih tdk steril (bakteri tdk bisa lewat)

3. Sistem Pemberian Dialisat


Tunggal (1 org) dan Multiple (20 org) Bekerja scr otomatis membagi proporsi konsentrat :air

Lanjut.
4. Asesori Peralatan
Piranti keras meliputi : a. Pompa darah b. Pompa infus untuk pemberian heparin c. Alat monitor : pendeteksi suhu tubuh bila terjadi ketidakamanan, konsentrasi dialisat, perubahan tekanan, udara, dan kebocoran darah.

5. Komponen manusia Pengkajian dan penatalaksanaan

Persiapan prosedur HD : 1. Pengkajian


a. Identitas & keadaan pasien (fisik dan mental), keamanan dan kesiapan alat b. Riwayat penyakit Riwayat penyakit infeksi ginjal Riwayat penyakit batu/obstruksi Riwayat pemakaian obat-obatan Riwayat penyakit endokrin Riwayat penyakit vaskuler Riwayat penyakit jantung c. Data Interdialisis (Klien HD rutin) - Berat Badan Kering klien atay Dry weight, yaitu berat badan di mana klien merasa enak, tidak ada edema ekstremitas, tidak merasa melayang dan tidak merasa sesak atau berat, nafsu makan baik, dan tidak anemis. - BB interdialisis : BB HD sekarang BB post HD yang lalu - Kapan terakhir HD

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
DS : lemah badan, cepat lelah, perasaan melayang DO : nampak sakit, pucat keabu-abuan, mengurus, kadang-kadang disertai edema ekstremitas, nafas terengah-engah.

Kepala
Retinopati, Konjungtiva anemis Sklera ikterik dan kadang-kadang disertai mata memerah (red eye syndrome) Rambut rontok, muka tampak sembab Nafas dari mulut berbau amoniak

Leher : JVP meningkat/tidak, Pembesaran kelenjar/tidak Dada : Gerakan ka-ki seimbang/simetris, Ronchi basah/kering,
Edema paru

(lanjut)
Abdomen Ketegangan Asites (perhatikan penambahan lingkar perut pd kunjungan berikutnya) Kram perut, mual/muntah Kulit Gatal-gatal Mudah sekali berdarah (easy bruishing) Kering dan bersisik, Keringat dingin, lembab, Perubahan turgor kulit Ekstremitas Kelemahan gerak, Kram Edema (ekstremitas atas atau pun bawah)

PEMERIKSAAN PER SISTEM


Sistem kardiovaskuler DS : Sesak nafas, sembab, batuk dengan dahak, berdarah/tidak, nyeri perikardial, merasa apeg, berdebardebar DO : Hipertensi, kardiomegali, nampak sembab dan susah bernafas Sistem pernafasan DS : Merasa susah bernafas, Mudah terengah-engah saat beraktivitas DO : Edema paru, Dispnea, ortopnea, kussmaul Sistem pencernaan DS : Nafsu makan turun, Mual dan muntah, lidah hilang rasa, Cegukan, Diare : lendir darah, encer, berapa kali sehari DO : Cegukan, Melena atau tidak

(lanjut)
Sistem neuromuskuler DS : Tungkai lemah, parestesi, kram otot, Daya konsentrasi turun, insomnia, gelisah, Nyeri/sakit kepala DO : Neuropati perifir, Asteriksis dan mioklonus, Nampak menahan nyeri Sistem genito-urinaria DS : Libido menurun, Nocturia, oliguria atau anuria, Infertilitas, terutama pada wanita DO : Edema pada sistem genito

Sistem psikososial
Integritas ego : - Stressor : finansial, hubungan dan komunikasi
Merasa tidak mampu dan lemah Denial, cemas, takut, marah, mudah tersinggung Perubahan body image Mekanisme koping klien/keluarga kurang efektif Pemahaman klien dan keluarga terhadap diagnosis, penyakit, dan perawatannya masih kurang

Interaksi sosial
-

Denial, menarik diri dari lingkungan Perubahan fungsi peran di keluarga atau masyarakat

2. Akses vaskluer
a. Eksternal (sementara) Psg kanula arterivenosal (AV) pada arteri radialis atau tibia posterior dan vena terdekat Arteri dialiser- vena
b. Internal (Permanen) Fistula AV dibuat melalui anastomosis langsung suatu arteri dengan vena (biasanya arrteri radialis dengan vena sefalika pergelangan tangan) Jarum diameter (15 atau 16) diinsersikan ke arteri dan Vena (arteri ; distal, Vena : proksimal)

Akses fistula

3. Asesori peralatan
Pompa darah Pasang infus Heparin Klem infus cairan Normal saline (jika tjd hipotensi ; klem pompa darah, buka infus) Siapkan transfusi darah

PEDOMAN PELAKSANAAN HD
A. Perawatan sebelum hemodialisa

Sambungkan selang air dengan mesin hemodialisa Kran air dibuka Pastikan selang pembuang air dan mesin hemodialisis sudah masuk kelubang atau saluran pembuangan Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak Hidupkan mesin Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit Matikan mesin hemodialisis Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin hemodialisis Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap)

B. Menyiapkan sirkulasi darah


Bukalah alat-alat dialysis dari set nya Tempatkan dializer pada tempatnya dan posisi inset (tanda merah) diatas dan posisi outset (tanda biru) di bawah. Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung insetdari dializer. Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung out set dari dializer dan tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah.. Set infus ke botol NaCl 0,9% - 500 cc Hubungkan set infus ke slang arteri Bukalah klem NaCl 0,9%, isi slang arteri sampai ke ujung slang lalu diklem. Memutarkan letak dializer dengan posisi inset di bawah dan out set di atas, tujuannya agar dializer bebas dari udara. Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin Buka klem dari infus set ABL, VBL

Lanjut. B
Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit, kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit. Isi bable-trap dengan NaCl 0,9% sampai cairan Berikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengalirkan udara dari dalam dializer, dilakukan sampai dengan dializer bebas udara (tekanan lebih dari 200 mmHg). Lakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang terdapat pada botol (kalf) sisanya ditampung pada gelas ukur. Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru

Lanjut . B
Sambungkan ujung biru VBL dengan ujung merah ABL dengan menggunakan konektor. Hidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dializer baru 15-20 menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit. Kembalikan posisi dializer ke posisi semula di mana inlet di atas dan outlet di bawah. Hubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit, siap untuk dihubungkan dengan pasien (soaking).

C. Persiapan pasien
Menimbang berat badan Mengatur posisi pasien Observasi keadaan umum Observasi tanda-tanda vital Melakukan kanulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses seperti di bawah ini: 1. Dengan interval A-V shunt / fistula simino 2. Dengan external A-V shunt / schungula
3. Tanpa 1 2 (vena pulmonalis)

INTREPRETASI HASIL
Hasil dari tindakan dialysis harus diintrepretasikan dengan mengkaji jumlah cairan yang dibuang dan koreksi gangguan elektrolit dan asam basa. Darah yang diambil segera setelah dialysis dapat menunjukkan kadar elektrolit, nitrogen urea, dan kreatinin rendah palsu. Proses penyeimbangan berlangsung terus menerus setelah dialysis, sejalan perpindahan zat dari dalam sel ke plasma.

Frekuensi dan Durasi


Hemodialisa rumatan biasanya dilakukan 3 sampai 4 kali seminggu, dan Lamanya berkisar antara 4 sampai 6 jam, tergantung dari sistem dan jenis dialisis yang digunakan dan keadaan pasien.

Komplikasi HD

Komplikasi akut
Hipotensi, aritmia, kram, nyeri dada, disequilibrium syndrome, pruritus, kejang, demam, dan menggigil.

Komplikasi kronik
Hipertensi, neuropati perifer, penyakit vaskuler, overhidrasi, hematom subdural, anemia, perikarditis dan efusi perikard, hepatitis.