Anda di halaman 1dari 11

BORANG AKUAN TANGGUNGAN

(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)


Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam aktiviti _________________________________________________
bermula pada _______________ hingga ________________________yang dianjurkan oleh
________________________________. bertempat _________________________________
secara sukarela mengaku tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika
berlaku kemalangan atau kecederaan pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam aktiviti Acara Jemputan 4 X 200M Lari Berganti-ganti pada
18 Februari 2006. yang dianjurkan oleh SK.Pusat Bandar Lok Heng
bertempat di SK.Pusat Bandar Lok Heng, secara sukarela mengaku tidak akan membuat
sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika berlaku kemalangan atau kecederaan pada diri
anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam aktiviti Majlis Khatam Al-Quran Sekolah-sekolah Daerah Kota
Tinggi pada 20 September 2006 . yang dianjurkan oleh Pejabat Pelajaran Daerah Kota Tinggi
bertempat di SMKA. Bandar Penawar Kota Tinggi, secara sukarela mengaku tidak akan
membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika berlaku kemalangan atau kecederaan
pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam aktiviti Majlis Tadarus Al-Quran & Aktiviti KoKurikulum
Pendidikan Islam pada 26 Mac 2008 . yang dianjurkan oleh Pejabat Pelajaran Daerah Kota
Tinggi bertempat di SK.Bukit Mahkota, Kota Tinggi, secara sukarela mengaku tidak akan
membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika berlaku kemalangan atau kecederaan
pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam Latihan Pusat & Olahraga MSSM Negeri Johor 2006 pada
04 April 2006 hingga 15 April 2006. yang dianjurkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri Johor
bertempat di Sekolah Sukan Malaysia Bandar Penawar, SMK.Lokman Hakim & Daerah
Kluang, secara sukarela mengaku tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap pihak
penganjur jika berlaku kemalangan atau kecederaan pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam Latihan & Pertandingan Kawad Kaki Unit Beruniform 2006
pada 13 April 2006 hingga 24 April 2006. yang dianjurkan oleh Pejabat Pelajaran Daerah
Kota Tinggi bertempat di SK.Bandar Easter & SK.Taman Kota Jaya, secara sukarela
mengaku tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika berlaku
kemalangan atau kecederaan pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam Latihan & Pertandingan Kawad Kaki Peringkat Negeri Johor
2006 pada 11 Mei 2006 hingga 18 Mei 2006. yang dianjurkan oleh Jabatan Pelajaran Johor
bertempat di SK.Bandar Easter & SMK. Batu 34, Pontian, Johor, secara sukarela mengaku
tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika berlaku kemalangan atau
kecederaan pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam Kejohanan Mini Olahraga Peringkat Negeri Johor 2006 pada
20 Nov. 2006 hingga 23 Nov. 2006. yang dianjurkan oleh Jabatan Pelajaran Johor bertempat di
Stadium Larkin,Johor Bahru, secara sukarela mengaku tidak akan membuat sebarang tuntutan
terhadap pihak penganjur jika berlaku kemalangan atau kecederaan pada diri anak atau tanggungan
saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam Latihan & Kejohanan Olahraga MSSM Daerah Kota Tinggi
pada 27 Februari 2007 hingga 02 Mac 2007. yang dianjurkan oleh Pejabat Pelajaran Daerah
Kota Tinggi bertempat di Stadium Bandar Penawar, secara sukarela mengaku tidak akan
membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika berlaku kemalangan atau kecederaan
pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam Majlis Tadarus Al-Quran Zon Sedili pada 08 Mac 2007 yang
dianjurkan oleh Pejabat Pelajaran Daerah Kota Tinggi bertempat di SK.Pusat Bandar Lok
Heng, secara sukarela mengaku tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur
jika berlaku kemalangan atau kecederaan pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________

BORANG AKUAN TANGGUNGAN


(Mesti dilengkapkan oleh Ibu Bapa / Penjaga peserta)
Saya (Nama Penuh)_______________________________________________________________
No.KP__________________________________ beralamat di _____________________________
_______________________________________________________________________________
ibu bapa / penjaga (Nama Peserta)____________________________________________________
akan mewakili sekolah dalam Latihan & Kejohanan Olahraga MSSM Negeri Johor pada 21
Mac 2007 hingga 07 April 2007. yang dianjurkan oleh Pejabat Pelajaran Daerah Kota Tinggi
bertempat di SMK.Lokman Hakim & Stadium Bandar Penawar, secara sukarela mengaku
tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur jika berlaku kemalangan atau
kecederaan pada diri anak atau tanggungan saya.
Jika berlaku kecemasan yang melibatkan anak tanggungan saya, sila hubungi
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon

:
:
:
:

Yang Benar
____________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga)
Nama Penuh Peserta

:_______________________________________________________

No.SB / KP

:_______________________________________________________

Tarikh

:_______________________________________________________

Disaksikan oleh:
__________________
(Tandatangan Saksi)
Nama Penuh
:________________________________________________________
No.KP
:______________________________
Tarikh
:______________________________