Anda di halaman 1dari 14

CLINICAL PATHWAY

BATU URETER DENGAN HEMATURIA

DI SUSUN OLEH :

SONYA PRADETA

7111080382

DOKTER PEMBIMBING :

dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

CLINICAL PATHWAY BATU URETER DENGAN HEMATURIA DI SUSUN OLEH : SONYA PRADETA 7111080382 DOKTER PEMBIMBING :

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

2014

DOKUMEN BATU URETER DENGAN HEMATURIA

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose

Strength Of Diagnosis

DEFINITIF

PROBABLE

POSSIBLE

  • 1. Riwayat batu

  • 1. Kolik Renal

  • 1. Kolik Renal

saluran kemih Foto/USG

  • 2. Hematuria,dysuria

  • 2. Demam

  • 2. Kolik Renal

  • 3. Tapping pain (+)

  • 3. Menggigil

  • 3. Hematuria

  • 4. -

  • 4. -

  • 4. Dysuria

  • 5. -

  • 5. -

  • 5. Tapping pain (+)

  • 6. -

  • 6. -

  • 6. USG/Foto : Batu

Keterangan :

1.

Riwayat batu USG/Foto

secar tegas dinyatakan pasien ada

batu atau membawa evidence USG dan atau Foto.

 
  • 2. Kolik renal adalah rasa sakit intermitten didaerah lumbal kanan atau kiri

  • 3. Hematuria adalah bila secara tegas pasien mengatakan kencing darah atau pemeriksa melihat sendiri

  • 4. yang dinyatakan oleh pasien kesulitan dan sakit

Dysuria

berkemih.

  • 5. pain

Tapping

(+),

bila

khas

rasa

sakit

ketok

pada

costovertebralangle kanan atau kiri

 
  • 6. dan

Bukti

USG

Foto

:

Kesimpulan

dari

pemeriksa

dinyatakantertulis adanya batu.

 
  • 7. Renal

insufisiensi

bila

sebelumnya

membawa

data

denganKreatinin > 2 mg %

 
  • 8. Pyouria bila didapati leukosit urine > 20/LP

 

II. Difrensial Diagnosa

1

Batu Ureter

4

Kholesistitis

2

Appendisitis

Appendisitis

5

Liver abses

3

Gastritis

III. Pemeriksaan Penunjang

A. Standard Penjajagan

No

Jenis

 

Keperluan

Kewajiban

Pemeriksaan

 
  • 1 Darah rutin,

Melihat

leukositosis,

Hematuria,

Wajib

Urine Rutin

Pyoria, Proteinuria

  • 2 USG

Menegakkan

diagnosa,

menilai

Wajib

kerusakan ginjal

  • 3 Ureum,

Menilai fungsi ginjal

 

Wajib

Kreatinin

 
  • 4 BNO/IVP

Kalau Ureum Kreatinin < 80/2 mg % untuk tindakan selanjutnya

Wajib

(operasi)

  • 5 Asam Urat

Kalau fungsi ginjal diperkirakan

Kalau

terganggu

dicurigai

  • 6 Kultur

Urine/

Kalau dinilai ada infeksi persisten

Kalau

ST

dicurigai

  • 8 KGD

Kalau

ada

kemungkinan

Kalau

dilakukan intervensi bedah

 

dicurigai

  • 9 EKG

Kalau

mau

dulakukan

operasi,

Kalau

atau

resiko arterosklerosis

dicurigai

signifikan

  • B. Validitas Penjajagan

 

No

Jenis

 

Keperluan

 

Validitas

Pemeriksaan

 
 
  • 1 Darah

Melihat

leukositosis,

3

hari

rutin,Urine

Hematuria,

Pyoria,

 

Proteinuria

Rutin

 
 
  • 2 USG

Menegakkan diagnosa, menilai kerusakan ginjal

2-4 minggu

 
  • 3 Ureum,

Menilai fungsi ginjal

 

2-4 minggu

creatinin

 
 
  • 4 BNO

kalau

Ureum

Kreatinin

<

2-4 minggu

80/2 mg% untuk tindakan

selanjutnya (operasi)

 
  • C. Standart Penunjang Minimal

 
 

No

Jenis

 

Keperluan

 

Validitas

Pemeriksaan

 
 
  • 1 Darah

Melihat

leukositosis,

2

hari

rutin,Urine

Hematuria,

Pyoria,

 

Proteinuria

Rutin

 
 
  • 2 USG

Menegakkan diagnosa, menilai kerusakan ginjal

2-4 minggu

 
  • 3 Ureum,

Menilai fungsi ginjal

 

2-4 minggu

creatinin

 
 
  • 4 BNO

kalau

Ureum

Kreatinin

<

2-4 minggu

80/2 mg% untuk tindakan

selanjutnya (operasi)

 

IV. Indikasi Opname ( ICD ) dan Standard Kompetensi

No

ICD / Indikasi Opname

Kompetensi

Dokter

Umum

1

Batu ureter dengan kolik

3B

2

Batu ureter dengan pyelonefritis

3A

3

Batu ureter dengan hidronefrosis ringan

3A

4

Batu ureter dengan hidronefrosis berat

3A

5

Batu ureter dengan hematuria

3A

6

Batu buli-buli dengan cystitis

3A

7

Batu buli-buli dengan retensi urin

3B

8

Batu buli-buli dengan hematuria

3B

V. Length Of Stay (LOS)

 

No

ICD / Indikasi Opname

LOS ( Hari )

1

Batu ureter dengan kolik

3 hari

2

Batu ureter dengan pyelonefritis

3 hari

3

Batu ureter dengan hidronefrosis ringan

3 hari

4

Batu ureter dengan hidronefrosis berat

5 hari

5

Batu ureter dengan hematuria

2 hari

6

Batu buli-buli dengan cystitis

3 hari

7

Batu buli-buli dengan retensi urin

3 hari

8

Batu buli-buli dengan hematuria

3 hari

VI. Luaran ( Kriteria Pemulangan )

 

No

Varian Penyakit / ICD

 

Kriteria

Pemulangan

1

Batu ureter dengan kolik

Diagnosa tegak, kolik

berkurang

2

Batu ureter dengan pyelonefritis

Diagnosa tegak,

 

pyelonefritis teratasi

3

Batu

ureter

dengan

hidronefrosis

Diagnosa tegak,

ringan

hidronefrosis teratasi

4

Batu ureter dengan hidronefrosis berat

Diagnosa tegak,

hidronefrosis teratasi

5

Batu ureter dengan hematuria

 

Diagnosa tegak, hematuria teratasi

6

Batu buli-buli dengan cystitis

 

Diagnosa tegak, cystitis teratasi

7

Batu buli-buli dengan retensi urin

 

Diagnosa tegak, retensi urin teratasi

8

Batu buli-buli dengan hematuria

 

Diagnosa tegak, hematuria teratasi

VII. Alur Pulang

 

1

Batu ureter dengan hematuria

Konservatif atau dirujuk ke

Bedah

B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI 1.PRESENTASI KASUS

Nama

Tommy

Umur

45 tahun

 

Kurniawan

 

Alamat

Jl.Kartini

No.23

Jenis

Laki-laki

 

Pematang Siantar

Kelamin

 

Tanggal

  • 6 Dokter

Januari 2014

 

Dr.

Namso

Saragih

masuk

Sp.PD

Tanggal

Januari 2014

  • 8 LOS

 

2 hari

keluar

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama

Urin Berwarna Merah

Telaah

Urin berwarna merah dialami OS sejak ± 3 hari yang lalu setiap BAK. Dengan volume urin ± 600 ml setiap BAK, dengan warna merah segar. Nyeri yang sangat tidak tertahankan pada daerah pinggang kanan sudah dialami os sejak ± 2 hari. Nyeri tersebut menjalar sampai keselangkangan dan terasa panas. Awalnya os sudah sering merasakan nyeri namun masih dapat ditahankan. Namun 2 hari belakangan semakin tidak tertahankan sehingga os datang ke RSUD

Djasamen Saragih.

Keluhan

Os juga mengeluhkan mual sejak 1 hari yang lalu.

Tambahan

RPT

Riwayat batu ginjal ± 1 tahun yang lalu

RPO

Asam Mefenamat, Jamu-jamuan

PEMERIKSAAN KLINIS

Status presens

Compos Mentis TD 150/90mmHg, RR 20x/i, HR 80x/i, T 37,5°C,

BB : 80kg, TB : 185cm

Kepala

  • - Mata : Konjungtiva palpebra inferior : anemis (-), Sclera : Ikterus (-), Mata cekung (-)

  • - Telinga : Tidak ada kelainan

  • - Hidung : Tidak ada kelainan

  • - Mulut : Tidak ada kelainan

Leher

TVJ R-2 cmHO, Trakea medial, Pembesaran Kelenjar Thyroid (-) dan Pembesaran kelenjar getah

bening (-).

Dada

Inspeksi

: Simetris Fusiformis

Palpasi

: Stem Fremitus Kanan=Kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara Pernapasan : Vesikuler

 

Suara Tambahan

: (-)

Abdomen

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, Hepar/ Lien tidak teraba.

Perkusi

Nyeri tekan pada daerah lumbal kanan Ren tidak teraba : D.B.N. (Tympani)

Auskultasi : Peristaltik (+) sedikit meningkat

Pemeriksaan Tambahan : Tapping Pain (+) kanan

Genitalia

♂ Tidak ada kelainan

 

Ekstremitas

Dalam batas normal

 

II. TUJUAN PERAWATAN

Indikasi

Batu ureter dengan hematuria

Opname

Luaran

Kolik berkurang, hematuria berkurang, mual

berkurang

Expected LOS

2 hari

Clinical

Mulai Tgl:

Rencana pulang Tgl :

Pathway

6 Januari 2014

8 Januari 2014

Prinsip

1.Mengurangi perdarahan

perawatan

  • 2. Mengurangi nyeri

  • 3. Menegakkan diagnosa

yang mau

  • 4. Memperbaiki Quality Of Life

dicapai

III. TRIACE ( UGD )

Diet

DG 2000 Kal

Aktivitas

Bed Rest

Penjajagan

Rencan

Darah rutin, Urine rutin, KGD ad Random,

a

USG, Foto BNO/IVP, RFT

Vital Sign

Sensorium : Compos Mentis TD :150/90mmHg

HR

:80x/i,

RR

:20x/i,

Temp

:37,5°C,

BB

:80kg,

TB

:185cm

Terapi

Infus R. Laktat 20 gtt/i

Supportive

Terapi

Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam

Paracetamol kp

Medikamentosa

Inj. Buscopan 1/8 jam kp

Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp

Evaluasi

  • - Mengurangi perdarahan

  • - Mengurangi nyeri pada daerah pinggang kanan

  • - Mengatasi mual

Discharge

Kemungkinan ada batu disaluran kencing bapak yang

Planning

menyebabkan nyeri pada pinggang kanan. Dan juga darah yang ada pada urine bapak disebabkan oleh batu tersebut. Jadi untuk menegakkan diagnosa kita akan melakukan beberapa pemeriksaan dan juga bapak akan di rujuk ke bagian Bedah untuk penanganan yang lebih intensif.

Target rawatan

  • - Mengurangi perdarahan

IGD

  • - Mengurangi nyeri pada daerah pinggang kanan

  • - Mengatasi mual

TRANSPORT KE RUANGAN

1.

Model transportasi

Pasien dibawa ke ruangan dengan bed

dan dipasang infus

 

2.

Serah terima dengan

Obat yang sudah diberikan

perawatan ruangan

3.

Lain-lain

Lama

di

1 jam

UGD

Obat

sudah

Infuse RL 20 gtt/i

diberikan

Inj. Cefotaxim 1g/12 jam Inj. Buscopan 1/8 jam kp Batugin 3 x 30 ml Paracetamol kp

IV. DAY TO DAY CARE RUANGAN

Perihal

Hari I

Hari II

Diet

DG

2000

kal,

20

g

DG 2000 kal, 20 g protein

protein

Aktivitas

Bed Rest

 

Bed Rest

Penjajaga

 

Hb

: 10 gr%

n

LED

: 15 mm/jam

AL

: 9.900 /mm³

AT

: 365.000 /ul

HT

: 40,9 %

Ureum

: 29 mg%

Creatinin : 0,9 mg%

As. Urat

: 8,1 mg%

PH Urine

: 10

Eritrosit

: tidak terhingga

Leukosit

: 20 /lbp

Kristal

: ++ (Oksalat)

Foto BNO/IVP : stone pada

ureter 1/3 ureter proximal dekstra Ukuran :1 mm USG :

Dextra:

Cortex/ medula baik Pelebaran PVC (+) Pelebaran uretra proximal

(+) Ginjal membesar (13,5x9 cm)

Sinistra : NORMAL

Rencana

Darah

rutin,

Faal

 

Ginjal,

BNO/IVP,

USG

Terapi

Infus R. Laktat 20 gtt/i

Infus R. Laktat 20 gtt/i

Supportiv

e

Terapi

Cefotaxim 1 g/12 jam

 

Cefotaxim 1 g/12 jam

Medikame

Buscopan 1/8 jam kp

Buscopan 1/8 jam kp

ntosa

Batugin 3 x 30 ml

 

Batugin 3 x 30 ml

 

Voltaren kp

Voltaren kp

Paracetamol kp

 

Paracetamol kp

 

Evaluasi

Sensorium:

Compos

Sensorium : Compos Mentis

Nyeri berkurang

Mentis TD :150/90mmHg HR :80x/i, RR :20x/i,

Temp:37,5°C,

 

TD : 140/90 mmHg HR : 76x/i RR : 20x/i Temp : 37 ºC

BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal

Target

Mengobati

kolik

dan

Mengobati

kolik

dan

BAK

harian

BAK darah

darah

Consult

Bedah

Discharge

Kemungkinan ada batu

Rujuk

Planning

disaluran kencing

bapak

yang

menyebabkan nyeri pada pinggang kanan. Dan juga darah yang ada pada urine bapak disebabkan oleh batu tersebut. Jadi untuk menegakkan diagnosa kita akan melakukan beberapa pemeriksaan dan juga bapak akan di rujuk ke bagian Bedah untuk penanganan yang lebih intensif.

Transport Dirujuk

No.

Perihal

Keterangan

  • 1. Transport

Pakai kursi roda sampai ke poli bedah,

tidak boleh jalan sendiri di dalam RS

  • 2. Perlakuan

Perawat ruangan menyerahkan kepada perawat yang bertugas dibagian bedah beserta terapi yang sudah diberi, hasil penjajagan dan obat.

Hasil Penjajagan :

Hb

: 10 gr%

LED

: 15 mm/jam

AL

: 9.900 /mm³

AT

: 365.000 /ul

HT

: 40,9 %

Ureum

: 29 mg%

Creatinin : 0,9 mg%

As. Urat

: 8,1 mg%

PH Urine

: 10

Eritrosit

: tidak terhingga

Leukosit

: 20 /lbp

Kristal

: ++ (Oksalat)

Foto BNO/IVP : stone pada ureter 1/3

ureter proximal dekstra Ukuran : 1 mm USG :

Dextra:

Cortex/ medula baik Pelebaran PVC (+) Pelebaran uretra proximal (+) Ginjal membesar (13,5x9 cm) Sinistra : NORMAL

Terapi yang sudah diberikan :

  • - Infus RL 20 gtt/i

  • - Inj. Cefotaxim 1g/12 jam

  • - Inj. Buscopan 1g/8 jam

  • - Batugin 3 x 30 ml

  • - Paracetamol kp

  • 3. Dokter RS tujuan

Sudah dihubungi dan sudah diberitahu.