P. 1
cdk_132_kardiovaskuler

cdk_132_kardiovaskuler

|Views: 1,694|Likes:
Dipublikasikan oleh revliee

More info:

Published by: revliee on Oct 12, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/23/2013

pdf

text

original

2001

http. www.kalbe.co.id/cdk
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

132. Kardiovaskuler

Daftar isi :
2. Editorial 4. English Summary Artikel 5. Intercellular Adhesion Molecule-1 sebagai Prediktor Atherosklerosis pada Tikus Wistar Diabetes Mellitus – Zainal Musthafa, Gatot S. Lawrence, Arifin Seweang 7. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan Proteksi Vaskular – Muhammad Natsir Akil, H. Syakib Bakri 10. Penelitian Disolusi dan Penetapan Kadar Kaptopril dalam Sediaan Generik dan dalam Sediaan Inovator – Pudji Lastari, Janahar Murad, Daroham Mutiatikum, Sukmayati Alegantina 16. Pengaruh Obat Antihipertensi dengan Eliminasi melalui Ginjal yang Berbeda terhadap Fungsi Ginjal pada Penderita Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Ginjal Ringan dan Sedang – Muhammad Yusuf Nasution 20. Peranan Angiotensin II Receptor Antagonist pada Penyakit Jantung Hipertensi – P. Ismahun 24. Sindrom Wolff-Parkinson-White dengan Takikardia Atrioventrikuler Reentri pada Seorang Wanita Muda – laporan kasus – BP Putra Suryana, Djanggan Sargowo 28. Sistatin C dan Hubungannya dengan Fungsi Ginjal pada Anak – Sudung O. Pardede 32. Kadar Asam Urat Serum pada Penderita Katarak – penelitian kasuskontrol – Enni Cahyani, Suhardjo, Mu’ttasimbillah Ghozi, Wasisdi Gunawan 37. Pola Distribusi Penyakit Mata di RSU Cut Nyak Dhien, Meulaboh, Aceh, 1997 – Arlina Yunita, H. Chairul Basri AD 41. Pemakaian Antibiotika Topikal pada Otitis Media Sufuratif Kronik Jinak Aktif – Ramsi Lutan, Farid Wajdi 43. Penatalaksanaan Epistaksis – Mohammad Ichsan 47. Imunologi Kanker – Binarwan Halim, M. Fauzie Sahil 52. Tropical Pulmonary Eosinophilia – Harli Novriani, Agnes Kurniawan 55. Akupunktur untuk Nyeri/Kaku Leher (Stiffneck) – Beatrice Hakim, Elis T., Christina S. 61. Pengalaman Praktek 63. Abstrak 64. RPPIK

Edisi Cermin Dunia Kedokteran kali ini lebih banyak memuat hasilhasil penelitian ‘dasar’ yang berkaitan dengan masalah kardiovaskular. Meskipun demikian, para klinisi masih tetap dapat mengambil manfaat guna diterapkan pada praktek sehari-hari. Hasil penelitian mengenai obat anti hipertensi, kadarnya dan cara eliminasinya dapat menjadi pertimbangan sejawat dalam menentukan rencana pengobatan. Artikel lain mengenai masalah kesehatan mata dan telinga, mudahmudahan dapat menambah wawasan sejawat sekalian. Selamat membaca, Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

2001

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH Prof. Dr Oen L.H. MSc KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W PELAKSANA Sriwidodo WS TATA USAHA Sigit Hardiantoro ALAMAT REDAKSI
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. Telp. (021)4208171

REDAKSI KEHORMATAN
– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro
Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Staf Ahli Menteri Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno

SKM, MScD, PhD.
Bagian Periodontologi,Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

Prof. DR. Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta

NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 PENERBIT Grup PT Kalbe Farma PENCETAK PT Temprint

Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,

DEWAN REDAKSI
– Dr. Boenjamin. Setiawan Ph.D – Prof. Dr. Zahir MSc. Sjahbanar Soebianto

PETUNJUK UNTUK PENULIS
Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertakan/atau dalam bentuk disket program MS Word. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/ skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Man-uscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh: Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, JI. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 Jakarta. Telp. 4208171. E-mail: Budi.Riyanto@kalbe.co.id Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 tempat kerja si penulis.

3

English Summary
WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME WITH REENTRY ATRIOVENTRICULAR TACHYCARDIA IN A YOUNG FEMALE – A CASE REPORT BP Putra Sargowo Suryana, Djanggan CYSTATIN C AND ITS RELEVANCE TO RENAL FUNCTION IN CHILDREN Sudung O. Pardede
Dept. of Pediatrics, Faculty of Medicine, University of Indonesia/Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta, Indonesia

tatin C, and 100% specificity was achieved at an upper cut-off limit of 1,58 mg/l, while the maximum diagnostic efficiency for creatinine (88%) was reached at 91 µ mol/l as an upper cut-off limit of creatinine.
Cermin Dunia Kedokt. 2001; 132: 28-31

Department of Internal Medicine, University of Brawijaya/Dr. Saiful Anwar General Hospital, Malang

sod

Wolff-Parkinson-White syndrome is found in 0,1-0,3% population, most of them are asymptomatic but sudden death was reported. Reentry AV tachycardia attack in WPW syndrome needs special attention and serious management. A 36 year-old female hospitalized in CVCU Dr. Saiful Anwar General Hospital was diagnosed WPW syndrome with reentry AV ta-chycardia based on QRS, normal pattern, and 2nd ECG recording showed prolonged PR, delta wave, wide QRS complex and ST-T changes. WPW syndrome is caused by Kent bundles, accessory pathway that connect atrium to ventricle in addition to the normal conduction pathway. Three basic features that typify the ECG abnormalities in WPW syndrome are PR intervals less than 120 msec, QRS complex duration exceeding 120 msec with delta wave and ST-T wave changes. Tachycardia attack in WPW syndrome is called reentry AV tachycardia. Management of WPW syndrome consist of tachycardia attack treatment, subsequent tachycardia prevention and radiofrequency-ablation.
Cermin Dunia Kedokt. 2001; 132: 24-7

ps, ds

Cystatin C or human γ trace, a cationic protein of 120 amino acids with a molecular weight of 13,3 kilodaltons. Cystatin C is produced at a constant rate by all nucleated cells, and eliminated almost exclusively by glomerular filtration, so it can be used as a good marker to predict glomerular filtration rate (GFR). The production rate of cystatin C is unaltered by inflammatory condition, gender, and extrarenal disease. Cystatin C concentration is also age independent in children except for infant under 1 year of age. The concentration of cystatin C is highest on the first days of life with rapid decrease during the first 4 months and beyond the 1st year, concentration of cystatin C is constant. Cystatin C is a new endogenous marker of renal function whose serum concentration correlate better with GFR than creatinine. Serum concentration of creatinine and cystatin C were inversely related to GFR and there is a strong correlation between the reciprocal concentration of creatinine and cystatin C with GFR, but the reciprocal concentration of cystatin C correlate better with GFR than the reciprocal concentration of creatinine in patient with reduced GFR. The best diagnostic efficiency (98%) for a reduced GFR is reached when an upper cut-off limit of 1,31 mg/l, was used for cys-

SERUM URIC ACID LEVEL AMONG CATARACT PATIENTS – CASE CONTROL STUDY Enni Cahyani, Suhardjo, Mu’ttasimbillah Ghozi, Wasisdi Gunawan
Dept. of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia

Cataract remains the major cause of blindness in developing countries. The overall prevalence of blindness in Indonesia is 1,2% (1991), while blindness due to cataract is 0,67%. Apart from ageing process, senile cataract is also influenced by other factors such as uric acid. This case control observation study was conducted in the Eye Clinic, Dr. Sardjito General Hospital during March – August 1997, involving 78 case compared with 72 controls. The mean uric acid level among cases was 6,175 ± 1,52 mg/dl, while among control was 4,437 ± 0,97 mg/dl (p<0,0000). Odd ratio 26,66 (8,98-83,04). Uric acid can be considered as a risk factor for senile cataract.
Cermin Dunia Kedokt. 2001; 132: 32-6

ec, so, mg, wg

Bersambung ke halaman 51

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Artikel
HASIL PENELITIAN

Intercellular Adhesion Molecule-1 sebagai Prediktor Atherosklerosis pada Tikus Wistar Diabetes Mellitus
Zainal Musthafa*, Gatot S. Lawrence**, Arifin Seweang***
*Cardiology Department, Pelamonia Military Hospital. **Vascular Research Unit Wahidin Sudirohusodo General Hospital, Department of Pathology Faculty of Medicine, Hasanuddin University. ***Department of Biostatistic, Faculty of Public Health, Hasanuddin University, Makassar

Ekspresi intercellular adhesion molecule (ICAM) sering meningkat pada proses keradangan maupun injury. Ekspresi ICAM banyak terjadi pada endotel maupun muskuler pembuluh darah dan makrofag dalam rangka penyusunan aterosklerosis. Akibat peningkatan ICAM akan mengundang monosit, limfosit-T dan bioaktif darah antara lainnya menuju ke tempat lesi peradangan sehingga proses aterosklerosis akan lebih mudah terjadi. Aterosklerosis sering merupakan komplikasi dari penyakit diabetes mellitus dan sangat berperan untuk terjadinya penyakit jantung koroner. Penelitian ini memberikan informasi tentang peran ICAM khususnya tissue ICAM-1 sebagai prediktor aterosklerosis pada tikus Wistar diabetes mellitus. SUBJEK Dua kelompok sampel yaitu kelompok tikus Wistar sebagai kontrol (S) 48 ekor dan sebagai model diabetes (DM) 48 ekor yang masing-masing mempunyai berat badan 200 mg, umur 12 minggu. Pembuatan model DM dengan cara induksi Streptozotocine (STZ) 40 mg/kgBB intra peritoneal (i.p) setelah dipuasakan 24 jam. METODA Bentuk penelitian pre-postest randomized controlled animal experiment, follow-up postest dilakukan tiap satu minggu sekali selama 10 minggu. Pemeriksaan ICAM-1 vaskuler dan penilaian aterosklerosis sebagai data. Penilaian ICAM-1 dengan monoklonal immunohistokimia dan aterosklerosis dengan histopatologi(H-E).

HASIL

Gambar 1. Expresi ICAM-1 pada tikus Wistar sebagai kontrol (S) dan sebagai model diabetes mellitus (DM). Keterangan: Hasil pemeriksaan ICAM-1 ada perbedaan, pada Kontrol belum ditemukan ekspresi ICAM-1 tetapi pada DM ditemukan ekspresi ICAM-1 mulai minggu ke tiga yang makin meningkat prosentasenya dengan bertambahnya waktu followup.

DISKUSI Sampai minggu ke tiga terjadinya DM belum ditemukan ekspresi ICAM (Gambar 1), keadaan ini bisa dijelaskan karena pada DM dengan kenaikan kadar gula darah akan menyebabkan kenaikan kadar radikal bebas, pada awalnya radikal bebas yang terjadi masih bisa dinetralisir oleh enzim anti-oksidan endogen misalnya superoksida dismutase (SOD) sehingga dampak negatif radikal bebas bisa dihindari. Setelah minggu ketiga follow-up rupanya jumlah antioksidan endogen tidak mampu lagi untuk menetralisir jumlah radikal bebas yang terjadi sehingga dampak negatif dari radikal bebas antara. Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 5

Informasi ini telah disampaikan oleh peneliti pada penelitian sebelumnya(1,2). Penderita DM dengan kenaikan gula darah akan menimbulkan radikal bebas, dan radikal bebas merupakan senyawa oksigen reaktif yang sitotoksis, dapat berdampak negatif terhadap membran sel, dinucleotida (DNA) dan protein seperti halnya enzim yang ada dalam tubuh. Informasi terakhir bahwa radikal bebas dapat menjadi penyebab yang mendasari berbagai macam keadaan patologis termasuk penyakit aterosklerosis pada umumnya dan khususnya penyakit jantung aterosklerosis yang sering dikenal penyakit jantung koroner. Dampak negatif radikal bebas terhadap membran sel khususnya sel endotel pembuluh darah akan meningkatkan ekspresi ICAM-1 dan adhesion lainnya seperti: vascular monocyte adhesion associated protein-1 (VMAP-1); plateled endothelial cell adhesion molecule-1 (PCAM); vascular adhesion protein (VAP); endothelial leukocytes adhesion molecule-1 (ELAM-1).

Hasil uji regresi logistik dengan mengontrol waktu followup dan kelompok model menunjukkan adanya pengaruh yang bermagna dari radikal bebas terhadap ekspresi ICAM-1 sebagai marker aterosklerosis dengan (p<0,01), dan pengaruh yang bermagna dari radikal bebas terhadap histopathologi (H-E) sebagai marker aterosklerosis dengan (p<0,05). Ada perbedaan antara hasil penilaian ekspresi ICAM-1 dengan histopatologi (H-E) sebagai marker aterosklerosis, ternyata aterosklerosis dengan marker atau prediktor ICAM-1 mulai terdeteksi pada minggu ke empat, sedangkan dengan histopatologi (H-E) terdeteksi pada minggu ke lima.

KEPUSTAKAAN

Gambar 2. Aterosklerosis pada tikus Wistar sebagai kontrol (S) dan sebagai model diabetes mellitus (DM). Keterangan : Hasil pemeriksaan aterosklerosis ada perbedaan, tidak ditemukan aterosklerosis pada Kontrol, tetapi pada DM ditemukan aterosklerosis mulai minggu ke empat dan makin meningkat dengan bertambahnya waktu follow-up.

1. 2. 3.

Musthafa Z, Lawrence GL. Pengaruh radikal bebas terhadap proses percepatan atherosklerosis pada tikus Wistar diabetes mellitus. The Indonesia Medical Association Newsletter 1999; 4: 4. Musthafa Z, Lawrence GL. Peran Antioksidan dalam Penghambatan Aterosklerosis pada Tikus Wistar Diabetes Melitus. In Press. Ross R, PhD: Atherosclerosis – An Inflammatory Disease. NEJ Med. 1999; 340: 115-26.

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan Proteksi Vaskular
Muhammad Natsir Akil*, H. Syakib Bakri**
*Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universtias Hasanuddin, Makassar **Staf pada Sub Divisi Ginjal-Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

PENDAHULUAN Pada tahun 1956 Skeggs menemukan suatu enzim yang dapat mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II yang dikenal dengan nama angiotensin-converting enzyme (ACE). Selanjutnya oleh Cushman dan Ondetti ditemukan obat yang dapat menghambat aktifitas ACE yaitu angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE-I) yang pada awalnya digunakan untuk pengobatan hipertensi(1). Pada tahun 1970 setelah ditemukannya ACE-I yang dapat digunakan peroral maka selain digunakan untuk pengobatan hipertensi ACE-I juga bermanfaat untuk pengobatan gagal jantung(2). Selain digunakan untuk pengobatan hipertensi dan gagal jantung, ACE-I diduga mempunyai efek lain yang penting yaitu dapat mencegah terjadinya proses aterosklerosis(3). Pemahaman mengenai manfaat ACE-I untuk pengobatan hipertensi, gagal jantung dan proteksi terhadap terjadinya disfungsi endotel didasarkan pada pengetahuan tentang sistim renin-angiotensin aldosteron (RAA). Renin dihasilkan oleh ginjal sebagai respon terhadap adanya katekolamin, penurunan kadar natrium plasma, dan penurunan aliran darah ginjal. Renin selanjutnya mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang merupakan dekapeptida yang tidak aktif. Angiotensin I diubah menjadi angiotensin II oleh ACE(4). Angiotensin II mempunyai banyak efek yang berperan terhadap terjadinya hipertensi, gagal jantung dan proses aterosklerosis. Angiotensin II terjadinya hipertensi, gagal jantung dan proses aterosklerosis. Angiotensin II berefek vasokonstruktor kuat, meningkatkan aktifitas sistim saraf simpatis, merangsang produksi aldosteron, sebagai faktor pertumbuhan (growth factor), meningkatkan agregasi trombosit dan adhesi monosit, merangsang terbentuknya plasminogen activator inhibitor (PAI), memacu terbentuknya endotelin dan meningkatkan produksi radikal bebas(5,6,7). Di samping berperan pada sistim RAA, ACE-I juga berpengaruh pada sistim kinin-kalikkrein. Angiotensin converting enzyme yang identik dengan klininase II menyebabkan pengin-

aktifan bradikinin, sehingga pemberian ACE-I dengan sendirinya akan menyebabkan peningkatan kadar bradikinin. Selain berefek vasodilator langsung, bradikinin juga menyebabkan rangsangan produksi dan pelepasan nitric oxide (NO/endothelium-derivad relaxing factor (EDRF), prostasiklin, dan endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF) dari endotelium vaskuler(7,8,9). MEKANISME PROTEKSI VASKULER ACE-I Melalui pengaruhnya pada sistim RAA dan sistim kininkalikrein, maka ACE-I diduga memegang peranan dalam penghambatan aterosklerosis melalui beberapa mekanisme sebagai berikut(10): - Efek antiproliferasi dan antimigrasi. - Perbaikan dan atau restorasi fungsi endotel. - Proteksi ruptur plak. - Efek antitrombosis. - Efek antihipertensi. Efek antiproliferasi dan antimigrasi Data hasil penelitian in vitro dan in vivo mendapatkan bahwa angiotensin II dapat menyebabkan proliferasi dan pertumbuhan sel otot polos pembuluh darah, yang merupakan mekanisme penting dalam hal progresi dan terbentuknya lesi aterosklerotik angiotensin II juga dapat merangsang terbentuknya chemoattractant yang menyebabkan akumulasi sel-sel netrofil. Pengurangan migrasi sel-sel netrofil dan penghambatan proliferasi dan pertumbuhan sel-sel otot polos pembuluh darah akibat penggunaan ACE-I dengan sendirinya akan dapat mencegah terbentuknya lesi aterosklerotik(10). Perbaikan dan restorasi fungsi endotel Endotelium yang sehat mengontrol keseimbangan antara vasokonstriksi dan vasodilatasi, promosi dan inhibisi pertumbuhan sel, prokoagulasi dan antikoagulasi, proinflamasi dan antiinflamasi, serta oksidasi dan antioksidasi. Endotelium beCermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 7

respon baik terhadap rangsangan fisik (misalnya shear stress) maupun terhadap senyawa kimia yang beredar dalam darah dengan mensintesis dan melepaskan banyak senyawa biologi aktif. Zat-zat ini berdifusi ke arah dinding pembuluh darah untuk mempengaruhi otot polos vaskuler dan sel-sel mononuklear atau juga dapat berdifusi ke arah lumen yang dapat mempengaruhi permukaan lumen pembuluh darah(11). Senyawasenyawa tersebut selanjutnya terlibat dalam pengaturan tonus vaskuler dan mempertahankan fluiditas dari darah(12-15). Disfungsi endotel diartikan sebagai ketidakseimbangan antara faktor-faktor relaksasi dan kontraksi, antara faktor-fakor antikoagulan dan prokoagulan, antara faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan dan proliferasi dengan yang memacu pertumbuhan dan proliferasi sel(16,17). Ketidakseimbangan ini dapat terjadi oleh karena berkurangnya sintesis atau pelepasan faktor-faktor protektif (misalnya endothelium-derived relaxing factors/EDRF, prostasiklin/ PG12) atau bertambahnya sintesis atau pelepasan faktor-faktor kontraksi, prokoagulan, pemacu pertumbuhan (growth promotors) atau dapat juga kedua-duanya(15). Disfungsi endotel menyebabkan berbagai kelainan kardiovakuler antara lain vasopasme arteri koroner dan serebral, penyakit arteri perifer, trombosis, aterosklerosis, hipertensi berat, dan gagal jantung(3). Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya disfungsi endotel antara lain: shear stress dan peningkatan tekanan darah, LDL teroksidasi, hipoksia, iskemia, infeksi, merokok, defisiensi estrogen pasca menopause, hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan hiperhomosisteinemia(11,18). Penghambatan ACE dapat memperbaiki atau mengembalikan fungsi endotel. Efek dari ACE-I ini utamanya diperantarai oleh akumulasi bradikinin. Bradikinin mempunyai efek vasodilator langsung dan juga menyebabkan pelepasan NO (EDRF) yang merupakan vasodilator kuat dan menyebabkan terbentuknya prostasiklin/PG12 yang juga berefek vasodilator(4,10). Oleh karena itu obat-obatan seperti ACE-I yang dapat mengembalikan fungsi endotel oleh peningkatan pembentukan NO dan prostasiklin melalui akumulasi bradikinin, dapat memproteksi terjadinya disfungsi endotel(9). Di samping efek vasodilatasi, NO juga dapat menghambat agregasi dan adhesi platelet, adhesi monosit, mitogenesis dan proliferasi sel otot polos pembuluh darah, oksidasi LDL, ekspresi molekul adhesi, produksi endotelin, hal-hal tersebut berperan dalam pencegahan berkembangnya lesi aterosklerotik sebagai respon kerusakan vaskuler(19). Pada jalur NO ini ACE-I berperan pada penghambatan terbentuknya angiotensin II, dimana angiotensin II menstimulasi oksidasi NADH/NADPH dari sel-sel endotel dan sel-sel otot polos vaskuler. Oksidasi NADH/NADPH menyebabkan peningkatan produksi anion superoksida yang pada akhirnya menyebabkan berkurangnya NO oleh karena bereaksi dengan anion superoksida(20). Perbaikan fungsi endotel dan reaktifitas vaskuler dapat diperantarai oleh penghambatan terbentuknya angiotensin II. Angiotensin II merangsang terbentuknya endotelin(10,21). Endotelin adalah peptida vasokonstriktor sangat kuat yang dihasilkan oleh stimulasi hormon-hormon vasopressor, platelet-dereived factors, produk-produk koagulasi, dan sitokin. Sebaiknya NO, prostasiklin, dan faktor-faktor penghambat dari sel 8 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

otot polos mengurangi produksi endotelin(22). Endotelin pada sel-sel otot polos vaskuler berefek promitogenik dan hipertrofik, dan menstimulasi produksi matriks. Efek ini dalam jangka panjang menyebabkan dinding pembuluh darah bertambah tebal dan diameter semakin kecil(23). Aldosteron berdampak pada disfungsi endotel. Pada penelitian penderita dengan aldosteronisme primer, perbaikan disfungsi endotel terjadi setelah pengangkatan tumor yang menghasilkan aldosteron(10). Hambatan terbentuknya angiotensin II oleh pengaruh ACE-I selanjutnya akan mengurangi produksi aldosteron(1). Perlindungan ruptur plak Angiotensin-converting enzyme dapat mengurangi kecenderungan terjadinya ruptur plak melalui beberapa mekanisme. Mekanisme ACE-I dapat mencegah ruptur plak melalui efek langsung pada penghambatan terbentuknya angiotensin II. Angiotensin II memacu terbentuknya endotelin. Dengan adanya lesi aterosklerosis, pelepasan endotelin akan memacu terjadinya ruptur plak. Penghambatan terbentuknya angiotensin II dengan sendirinya akan meniadakan efek ini(10). Hipomagnesemia telah dibuktikan dapat menyebabkan peningkatan reaktifitas vaskuler koroner dan potensial menyebabkan ruptur plak. Orang-orang yang tinggal pada daerah dengan kadar magnesium rendah telah dibuktikan mempunyai insiden tinggi untuk terjadinya infark miokard, dan penelitian eksperimental hipomagnesemia mendukung terjadinya spasme arteri koroner. Efek yang bermanfaat dari ACE-I adalah dapat meningkatkan kadar magnesium pada serum dan jaringan(10). Efek antitrombosis Efek ACE-I pada trombosis arterial melalui efek pada platelet dan sistim fibrinolitik. Beberapa peneliti telah mendapatkan bahwa kaptopril dapat menghambat agregasi platelet. Didapatkan penurunan pelepasan vasokonstriktor dari platelet seperti tromboxane A2 dan platelet-derived growth factor. Telah dibuktikan pada trombosit manusia terdapat reseptor angiotensin II. Kerja ACE-inhibitor pada platelet dihubungkan dengan hambatan terbentuknya angiotensin II. Agregasi platelet juga dapat ditekan melalui peningkatan produksi prostasiklin dan EDRF, yang diinduksi oleh peningkatan kadar bradikinin maupun peningkatan serum magnesium(10). Sel-sel endotel menghasilkan dan mengsekresi plasminogen activator inhibitor-I (PAI-I) dan tissue-type plasminogen activator(TPA)(8). Penelitian in vitro membuktikan bahwa angiotensin II secara selektif menginduksi produksi dan sekresi PAI-I pada sel endotel. Plasminogen activator inhibitor-I merupakan inhibitor fisiologi penting terhadap TPA pada plasma, dan peningkatan kadar PAI berpengaruh terhadap patogenesis penyakit tromboemboli(10). Efek antihipertensi Angiotensin-converting enzyme inhibitor efektif dalam menurunkan tekanan darah, dan tidak menimbulkan efek metabolik yang tidak diinginkan terhadap kadar lipid merupakan glukosa darah(10). Berbagai mekanisme antihipertensi dari ACE-I antara lain(19,24) :

- ACE-I menurunkan kadar angiotensin II yang beredar dalam daerah, sehingga akan menyebabkan vasodilatasi. - ACE-I mengatur dan menghambat sistim saraf simpatis, sehingga pelepasan norepinefrin dari neuron terminal dihambat. - ACE-I menyebabkan penurunan pelepasan endotelin dari pembuluh darah, sedangkan endotelin merupakan vasokonstriktor kuat. - ACE-I menyebabkan peningkatan bradikinin yang selanjutnya merangsang produksi vasodilator NO, prostasiklin, dan EDHF. - ACE-I menyebabkan peningkatan renal blood flow dan hambatan terbentuknya aldosteron sehingga mencegah terjadinya retensi air dan natrium. RINGKASAN Selain digunakan untuk mengobatkan hipertensi dan gagal jantung, ACE-I ternyata mempunyai efek yang lebih penting yaitu dapat mencegah terjadinya disfungsi endotel yang merupakan tanda awal terjadinya proses aterosklerosis. Pemahaman mengenai manfaat ACE-I untuk pengobatan hipertensi, gagal jantung, dan proteksi terhadap terjadinya disfungsi endotel didasarkan pada pengetahuan tentang sistim RAA dan sistim kinin-kalikrein. Efek vaskuloprotektif ACE-I didapakan melalui efek sebagai antiproliferasi dan antimigrasi, perbaikan dan restorasi fungsi endotel, proteksi ruptur plak, efek anti trombosis, dan efek antihipertensi.
KEPUSTAKAAN

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

1.

2. 3. 4.

Opie LH. ACE-Inhibitor, Coronary artery disease, ischemia, arrhythmias, and postinfarct protection, other preventative studies. In: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors: scientific basis for clinical use, 2nd edition, Author’s Publishing House, New York 1992: 268-86. Massie BM. Angiotensin-converting enzyme inhibitor in mild to moderate congestive heart failure : an evolving approach. Am J Hypertens 1998; 1: 402S-9S. Carretaro OA: Angiotensin converting enzyme inhibitors and endothelial dysfunction. Am J Hypertens 1995; 8: 42S-4S. Vanhoutte PM, Bouglanger CM, Mombouli JV. Endothelium-derived relaxing factors and converting enzyme inhibition. Am J Cardiol 1975; 76: 3E-11E.

22. 23. 24. 25.

Flavahan NA, Vanhoutte PM. Endothelial cell singnaling and endothelial dysfunction. Am J Hypertens 1995; 8: 28S-41S. Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction and inhibition of converting enzyme, Eur Heart J 1998; 19: J7-J15. Horning B, Arakawa N, Drexler H. Effect ACE inhibition on endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl G): 648-53. Mombouli JV, Vanhoutte PM. Endothelial function after convertingenzyme inhibition. Medicographia 1996; 18: 35-40. Wiemer G, Scholkens BA, Linz W. Endothelial protection by converting enzyme inhibitors. Cardiovasc Res 1994; 28: 166-72. Lonn EM, Yusuf S, Jha P et al. Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation 1990; 90: 2056-66. Parmley WW. Evolution of angiotensin-converting enzyme inhibition in hypertension, heart failure, and vascular protection. Am J Med 1998; 105: 275-315. Drexler H. Endothelial dysfunction : clinical implication. Prog Cardiovasc Dis 1997; 39: 287-324. Drexler H. Hypertension, heart failure, and endothelial function. Am J Cardiol 1998; 82: 205-25. Massie BM. Angiotensin-converting enzyme inhibitor in mild to moderate congestive heart failure : an evolving epproach. Am J Hypertens 1998; 1: 402S-9. Pepine C. Endothelial dysfunction and its role in the cycle of cardiovascular disease. Can J Cardiol 1998; 14 (Suppl D): 5D-7D. De Meyer GRY, Herman AG. Vascular endothelial dysfunction. Prog Cardiovasc Dis 1997; 39: 325-42. Rubanyi GM. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and disease. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22: S1-S14. Quyyumi AA. Endothelial function in health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease. Am J Med 1998; 105: 32S-9S. Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction and atherosclerosis. Eur Heart J, 1997; 18 (Suppl E): E19-E29. Cannon RO. Potential mechanisms for the effect of angiotensinconverting enzyme inhibitors on endothelial dysfunction: the role of nitric oxide. Am J Cardiol 1998; 82: 8S-10S. Pepine CJ. The effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial dysfunction: Potential role in myocardial isnemia. Am J Cardiol 1998; 82: 23S-7S. Luscher TF, Boulanger CM, Dohi Y, Yang Z: Endothelium-derived contracting factors. Hypertension 1992; 19: 117-30. Steward D: Update on endothelin. Can J Cardiol 1998; 14 (Suppl D): 11D-3D. Lijnen HE, Collen D. Endothelium in hemostasis and thrombosis. Prog Cardiovasc Dis 1997; 39: 343-50. Mombouli JV, Vanhoutte PM. Endothelium derived hyperpolarizing factor(s) an the potentiation of klinis by converting enzyme inhibitors. Am J Hypertens 1995; 8: 19S-7S.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

9

HASIL PENELITIAN

Penelitian Disolusi dan Penetapan Kadar Kaptopril dalam Sediaan Generik dan Sediaan Inovator
Pudji Lastari, Janahar Murad, Daroham Mutiatikum, Sukmayati Alegantina
Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Sediaan kaptopril dalam bentuk tablet, selain generik juga tersedia dengan nama dagang. Untuk memasyarakatkan obat generik berlogo (OGB) diperlukan informasi tentang mutu OGB tersebut guna meyakinkan bahwa mutu obat generik tidak lebih rendah dari mutu obat padanannya dengan nama dagang. Kondisi ekonomi pada masa krisis menjadikan harga obat sangat mahal, informasi mutu OGB diharapkan akan meningkatkan penggunaan OGB oleh praktisi kesehatan dan masyarakat. Untuk itu diperlukan data laboratorium, antara lain profil disolusi, uji disolusi dan penetapan kadar sediaan obat tersebut yang merupakan salah satu parameter mutu. Untuk itu telah dilakukan uji disolusi dan penetapan kadar sediaan generik dan sediaan dengan nama dagang (inovator) tablet kaptopril 12,5 mg. Uji disolusi dan penetapan kadar dilakukan menggunakan metode yang tercantum dalam The United States Pharmacopeia 23, 1995. Pengambilan sampel dilakukan pada semua pabrik yang memproduksi OGB (4 pabrik) dan satu pabrik inovator, dari tiap pabrik diambil 3 sampel. Hasil uji disolusi tablet kaptopril generik semuanya mempunyai profil disolusi yang serupa, namun keempatnya memiliki profil disolusi yang berbeda dengan tablet kaptopril inovator. Kadar tablet kaptopril generik dari 4 pabrik masing-masing 101,82%; 99,99%; 98,49%; 98,89% sedang kadar tablet kaptopril inovator adalah 102,10%. Kadar tablet kaptopril generik dari pabrik A tidak berbeda nyata dengan kadar tablet kaptopril inovator, sedang kadar tablet kaptopril generik dari pabrik B, C dan D berbeda nyata dengan kadar tablet kaptopril inovator, tetapi semuanya masih dalam batas yang dipersyaratkan oleh The United States Pharmacopeia (USP 23) (1995).

PENDAHULUAN Kaptopril adalah 1 [(2S)-3-merkapto-2-metilpropionil]-Lprolina, berupa hablur putih atau hampir putih, bau khas seperti sulfida, melebur pada suhu 104°C sampai 110°C. Kaptopril merupakan obat anti hipertensi yang bekerja secara langsung dengan menghambat enzim konversi angiotensin. Diabsorbsi secara cepat 60-65%, absorbsi berkurang 30-40% bila diberikan bersama makanan, maka harus diberikan 1 jam sebelum makan, dieksresi melalui ginjal. Kaptopril mengurangi kadar angiotensin II sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan tekanan darah. 10 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Kaptopril efektif untuk hipertensi ringan, sedang maupun berat. Monoterapi efektif sebagai antihipertensi pada sekitar 70% penderita. Pada hipertensi berat dapat ditambah sebagai vasodilator pada diuretika dan β-bloker. Kaptopril lebih efektif pada penderita yang lebih muda bila digunakan sendiri. Obat ini terpilih untuk penderita hipertensi dengan gagal jantung kongestif. Dosis awal 3x25 mg/hari, setelah satu atau dua minggu jika perlu bisa ditingkatkan menjadi 3x50 mg/hari. Efek samping yang sering terjadi adalah batuk kering (1020%), lebih sering pada wanita dan pada malam hari. Efek samping lainnya kulit merah, gangguan pengecap, udem.

Untuk mengurangi efek samping dosis dimulai serendah mungkin dan dinaikkan perlahan-lahan. Untuk memasyarakatkan obat generik berlogo (OGB) diperlukan informasi tentang mutu OGB tersebut guna meyakinkan bahwa mutu obat generik tidak lebih rendah dari mutu obat padanannya dengan nama dagang; informasi mutu OGB diharapkan akan meningkatkan penggunaan OGB oleh praktisi kesehatan dan masyarakat. Untuk itu diperlukan data laboratorium, antara lain profil disolusi, uji disolusi dan penetapan kadar sediaan obat tersebut yang merupakan salah satu parameter mutu. Untuk itu telah dilakukan uji disolusi dan penetapan kadar sediaan generik dan sediaan dengan nama dagang (inovator) tablet kaptopril 12,5 mg. Penelitian ini bertujuan untuk menyediakan informasi mutu obat generik berlogo dengan mendapat gambaran mutu tablet kaptopril produksi pabrik OGB berdasarkan perbandingan parameter kecepatan melarut (disolusi) dan kadar zat berkhasiat dengan produk inovator. Pada penelitian ini dilakukan uji disolusi dan penetapan kadar tablet kaptopril 12,5 mg sediaan generik dan sediaan padanannya dengan nama dagang (inovator). METODOLOGI Sampel terdiri dari tablet kaptopril yang diambil dari semua pabrik yang memproduksi obat generik berlogo dan satu pabrik inovator, dari tiap pabrik diambil 3 sampel. Disolusi dan penetapan kadar tablet kaptopril dilakukan menurut cara yang tercantum dalam The United States Pharma-copeia 23, 1995. Disolusi menggunakan alat disolusi tipe 1 dengan kecepatan putar 50 rpm dan media disolusi asam klorida 0,1 N sebanyak 900 ml. Dalam waktu 20 menit harus larut tidak kurang dari 80% C9H15NO3S dari jumlah yang tertera pada etiket. Penetapan kadar dilakukan dengan menggunakan metode kromatografi cair kinerja tinggi menggunakan kolom L1 ukuran 300x3,90 mm, fase gerak campuran air, asam fosfat dan metanol (449,50 : 0,50 : 500). Laju alir 1,0 ml/menit menggunakan detektor UV pada panjang gelombang 220 nm. Larutan baku, ditimbang dengan seksama sejumlah kaptopril BPFI, kemudian dilarutkan dalam fase gerak hingga kadar lebih kurang 1 mg/ml. Larutan uji, sebanyak 20 tablet ditimbang, kemudian diserbukkan, sejumlah serbuk setara dengan 25 mg kaptopril dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge, ditambah 25 ml fase gerak, sonikasi selama 15 menit, kemudian disentrifuge. Cairan bening adalah larutan uji. Kemudian disuntikkan secara terpisah sejumlah volume sama (20 ul) larutan baku dan larutan uji ke dalam kromatograf, rekam kromatogram dan ukur respon puncak utama. Untuk menghitung jumlah C9H15NO3S dalam serbuk tablet yang digunakan dengan rumus: (Ru) 25 C Rs C = kadar kaptopril BPFI dalam mg per ml larutan baku Ru = Respon puncak larutan uji Rs = Respon puncak larutan baku HASIL Hasil penetapan kadar

Tabel 1. No. 1 2 3 4 5

Hasil penetapan kadar zat berkhasiat tablet kaptopril Nama Produk Kadar rata-rata (%) 101,82 99,09 98,49 98,89 102,10 Deviasi standar 2,680 1,877 1,003 0,739 0,908

Generik A Generik B Generik C Generik D Inovator (E)

Hasil penetapan kadar terbesar pada inovator (E) dan hasil penetapan kadar terkecil pada produk generik C. Kromatogram dapat dilihat pada lampiran 1 sampai dengan lampiran 16.
Tabel 2. No. 1 2 3 4 Perbandingan tablet kaptopril generik dengan tablet inovator. Uraian perbandingan Generik A dengan Inovator Generik B dengan Inovator Generik C dengan inovator Generik D dengan inovator Nilai P 0,809 0,005 0,0001 0,0001 95% CI -2,287 2,860 1,121 - 4,912 2,383 - 4,840 2,143 - 4,487 Keterangan Tidak berbeda bermakna Berbeda bermakna Berbeda bermakna Berbeda bermakna

Kadar tablet kaptopril generik A tidak berbeda bermakna dengan inovator, sedang kadar tablet kaptopril generik B, C dan D berbeda bermakna dengan kadar inovator. KESIMPULAN 1. Kadar zat berkhasiat dari tablet kaptopril generik A, B, C dan D adalah 101,82%; 99,09%; 98,49%; 98,89%, sedangkan produk inovator adalah 102,10%. Seluruhnya memenuhi syarat Farmakope. 2. Hasil rata-rata uji disolusi tablet kaptopril generik A, B, C dan D dalam waktu 20 menit kaptopril terlarut adalah 96,75%; 96,02%; 91,62% dan 92,94%, dan produk inovator 82,14%. Seluruhnya memenuhi syarat Farmakope. SARAN
Permasyarakatan obat generik berlogo hendaknya makin ditingkatkan karena harganya lebih murah dibandingkan dengan produk dengan nama dagang dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan Farmakope. Data laboratorium obat generik dapat disebarluaskan melalui brosur baik oleh prosedur atau melalui buku panduan yang memuat hasil uji laboratorium obat generik. Untuk tablet kaptopril karena profil disolusi generik dan inovator berbeda maka untuk mengetahui lebih lanjut absorbsi obat dalam darah perlu dilakukan penelitian bioavailabilitas.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. ----------. Farmakope Indonesia Edisi IV. Jakarta. Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan Depkes RI. 1995. ----------. ISO Indonesia volume XXX. Jakarta. Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 1998. ----------. The United States Pharmacopeia 23. National Formulary 18.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 11

4. 5.

Asian Edition. Tata Press Limited. Bombay. 1995. ----------. Farmakologi dan Terapi Edisi IV. Jakarta. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1995. Isnawati A. Penelitian Uji Disolusi dan Penetapan Kadar Sediaan Generik Berlogo dan Sediaan dengan Nama Dagang dari Alopurionol,

6.

Kotrimoksazol dan Metronidazol. Jakarta. Puslitbang Farmasi Balitbangkes Depkes RI. 1998. Kadarwati U. Penelitian Studi Penyebarluasan dan Pemasyarakatan Obat Generik Berlogo Sektor Swasta. Jakarta. Puslitbang Farmasi Balitbangkes Depkes RI. 1993. 3. Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik A Batch 2

LAMPIRAN : 1. Kromatogram Penetapan Kadar baku Kaptopril

2.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik A Batch 1.

4.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik A Batch 3.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

5.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik B Batch 1.

7.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik B Batch 3.

6.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik B Batch 2.

8.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik C Batch 1.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 13

9.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik C Batch 2.

11.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik D Batch 1.

10.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik C Batch 3.

12.

Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik D Batch 2.

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

13. Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Generik Pabrik D Batch 3.

15. Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Inovator Batch 2.

14. Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Inovator Batch 1

16. Kromatogram Penetapan Kadar Tablet Kaptopril Inovator Batch 3.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 15

HASIL PENELITIAN

Pengaruh Obat Antihipertensi dengan Eliminasi melalui Ginjal yang Berbeda terhadap Fungsi Ginjal pada Penderita Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Ginjal Ringan dan Sedang
Muhammad Yusuf Nasution
Divisi Nefrologi/Hipertensi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit H Adam Malik, Medan ABSTRAK Pemakaian obat anti hipertensi (OAH) Lisinopril (L) yang eliminasinya seluruhnya melalui ginjal pada penderita hipertensi dengan gagal ginjal ringan dan sedang diperkirakan akan memperburuk fungsi ginjal dibandingkan dengan OAH yang eliminasinya tidak seluruhnya melalui ginjal (Fosinopril=F). Untuk itu dilakukan penelitian dengan membandingkan OAH kelompok 10 mg F dengan kelompok 10 mg L pada 20 penderita hipertensi dengan gagal ginjal ringan dan sedang. Didapatkan bahwa baik kelompok 10 mg F maupun 10 mg L tidak memburuk fungsi ginjalnya; Klirens Kreatinin (KK) dengan 10 mg F sebelum pemberian OAH (53,86±28,52) dan KK setelah pemberian obat (53,82±28,92) tidak berbeda bermakna (p=0,49). Demikian juga dengan 10 mg L, KK sebelum pemberian 10 mg L (66,30±25,67) dan KK (63,88±39,01) setelah pemberian obat tidak berbeda bermakna (p=0,43). Jika diperbandingkan antara kelompok 10 mg F dan 10 mg L ternyata tidak dijumpai perbedaan bermakna (p=0,6). Kadar kreatinin sebelum pemberian obat (3,06±0,62) dan setelah pemberian obat 10 mg F (2,75±0,79) tidak berbeda bermakna (p=0,17). Demikian pula pada kelompok 10 mg L perubahan nilai kreatinin tidak berbeda bermakna (p=0,11). Perbandingan kelompok 10 mg F dengan 10 mg L berbeda bermakna (p<0,05). Rasio klirens asam urat dengan klirens kreatinin (KK) sebelum pemberian 10 mg F (0,069±0,03) dan setelah pemberian 10 mg F (0,05±0,04) tidak memburuk, dan rasio klirens asam urat dengan KK tidak berbeda bermakna (p=0,12). Juga di kelompok 10 mg L; tidak terjadi perburukan fungsi ginjal, dan rasio klirens asam urat dengan KK tidak berbeda bermakna (p=0,48). Perbandingan rasio klirens asam urat dengan KK kelompok 10 mg F dengan 10 mg L berbeda bermakna (p>0,05). Pemberian OAH 10 mg L yang eliminasinya seluruhnya melalui ginjal tidak memperburuk fungsi ginjal pada penderita hipertensi gagal ginjal ringan dan sedang. Akan tetapi golongan F hasilnya lebih baik dibandingkan dengan golongan L. PENDAHULUAN Hipertensi selalu menyertai gagal ginjal/gangguan fungsi ginjal; diperkirakan ±85% penyakit gagal ginjal disertai hipertensi(1,2) yang akan lebih memburuk fungsi ginjal penderita bersangkutan sehingga morbiditas dan mortalitas akan meningkat; oleh karena itu diperlukan perhatian dan penanganan yang

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

khusus, terutama pemilihan obat antihipertensi (OAH). Seperti diketahui beberapa jenis OAH mempunyai jalur eliminasi yang berbeda seperti Lisinopril yang jalur eliminasinya tidak seluruhnya melalui ginjal tetapi melalui ginjal dan hati(3-7). Beberapa penelitian menunjukkan OAH yang seluruhnya dieliminasi melalui ginjal akan menumpuk pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal sehingga akan lebih memperberat fungsi ginjal, oleh karena itu diperlukan penyesuaian dosis(8), sedangkan OAH yang tidak seluruhnya dieliminasi melalui ginjal dapat bersifat lebih renoprotektif. Namun demikian sampai saat ini belum ada penelitian yang khusus untuk ini. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mencoba membuktikan apakah OAH yang seluruh jalur eliminasinya melalui ginjal (Lisinopril) dapat lebih memperburuk fungsi ginjal dibandingkan dengan OAH yang eliminasinya tidak seluruhnya melalui ginjal (Fosinopril). Penelitian ini dilakukan pada penderita hipertensi dengan gagal ginjal ringan dan sedang yang ditentukan melalui kadar serum kreatinin. BAHAN DAN CARA Setiap penderita yang akan menjalani penelitian ini diberi penjelasan tentang semua hal yang berkenaan dan diminta mengisi informed consent. Penderita dibagi 2 kelompok masing-masing yaitu: Kelompok I : mendapat Fosinopril 10 mg per hari (AcenorM®, BMS). Kelompok II : mendapat Lisinopril 10 mg per hari (Zestril®, Zeneca). Hipertensi adalah bila tekanan darah sistolik ≥ 140 mm Hg dan/atau tekanan darah distolik ≥ 90 mm Hg. Gangguan fungsi ginjal ringan dan sedang adalah bila serum kreatinin 2-4 mg/dl. Umur penderita 18-65 tahun, laki-laki dan perempuan. Penderita yang sebelumnya telah mendapat OAH dihentikan pemberiannya dan diberi plasebo dalam bentuk kapsul selama 2 minggu. Semua obat yang dapat menaikkan tekanan darah dan mengganggu fungsi ginjal tidak boleh diberikan. Penderita yang tidak masuk dalam penelitian ialah hipertensi sekunder, nefropati obstruktif, gangguan pembuluh darah otak, angina pektoris, payah jantung dan diabetes mellitus dan dikeluarkan dari penelitian bila mutlak memerlukan ACE-I seperti MCI dan lain-lain, bila terjadi perburukan fungsi ginjal dengan penurunan kreatinin >25% dari data dasar dan adanya efek samping yaitu batuk yang tidak dapat diatasi, angiodema, dll. Obat diberikan malam hari jam 20.00 WIB; bila terjadi hipertensi krisis/berat dan pada keadaan lain yang dianggap perlu dapat diberikan OAH Ca antagonis atau golongan lainnya yang aman untuk fungsi ginjal. Penelitian ini dilakukan secara Prospective Randomized Open Blind End Method. Pengukuran tekanan darah dilakukan memakai alat sphygmomanometer Nova-Standard terhadap semua penderita dalam posisi berbaring dan posisi berdiri. Sebelum diukur penderita istirahat 5 menit untuk pengukuran dalam posisi berbaring dan 1 menit untuk pengukuran dalam posisi berdiri. Pengukuran tekanan darah posisi berbaring dilakukan sampai 3 kali. Nilai rata-rata tekanan darah pada pengukuran kedua dan ketiga dipakai sebagai nilai tekanan darah dalam posisi berbaring, sedangkan untuk penderita dengan posisi berdiri cukup dengan

satu kali pengukuran. Tekanan darah diukur pada minggu –2, 1-, 0 dan seterusnya setiap minggu sampai akhir penelitian (6 minggu). Pemeriksaan KK dilakukan dengan metode 4 jam. Penderita dipuasakan sejak malam sampai diperiksa pagi hari (± jam 08.00 pagi) selama ± 10 jam. Pada pagi hari sebelum diperiksa penderita disuruh mengosongkan kandung kemih (buang air kecil) sampai benar-benar kosong, kemudian minum 250 ml air. Kandung kemih dikosongkan setiap 60 menit dan diberi minum 200 ml setiap 60 menit sampai 4 jam. Sampel darah dan urin diambil untuk diperiksa klirens kreatininnya. Nilai ditentukan dengan rumus : Kadar Kreatinin urin (a) Volume urin 4 jam/L (c) KK = X Kadar Kreatinin darah (b) 240 aXc KK = 240 b Pemeriksaan Kreatinin dilakukan dengan reaksi Jafre dengan memakai alat spectronic (MILTONROY). Pemeriksaan fungsi tubulus proximal ginjal dilakukan dengan pemeriksaan reabsorbsi asam urat yaitu pemeriksaan ekskresi asam urat dengan Rasio klirens asam urat dengan KK, dengan cara sebagai berikut: Urin dikumpulkan selama 24 jam. Sampel urin dan darah diambil untuk diperiksa. Nilainya ditentukan dengan rumus: KK = Klirens asam urat Klirens kreatinin

Metode yang dipakai untuk pemeriksaan yaitu: Enzymatic Calorimetric dengan alat Vitalab Selectra. Juga dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap semua penderita yang diteliti berupa: darah rutin, urinalisa, ureum kreatinin, asam urat, elektrolit darah, lipid profile, kadar gula darah, Ca, P, Mg dengan memakai metode dan alat-alat yang standard. Uji Statistik Data yang diperoleh dipresentasikan sebagai nilai rata-rata ± simpangan baku (Mean ± SD) dan SEM dan dianalisis secara statistik dengan nilai uji t yang bukan berpasangan menggunakan perangkat lunak komputer Microstat. Nilai p<0,05 dinyatakan sebagai perbedaan bermakna. HASIL Kreatinin serum rata-rata sebelum pemberian Lisinopril 10 mg (3,22±0,75) dan Fosinopril 10 mg (3,06±0,62) tidak berbeda bermakna (p=0,3) (Tabel 1). Kadar kreatinin serum setelah pemberian 10 mg Fosinopril makin menurun sesuai dengan masa pengamatan dan sebaliknya dengan 10 mg Lisinopril makin meningkat, perbedaan kadar kreatinin bermakna setelah 6 minggu (p<0,05) (Tabel 1 dan Gambar 1). Klirens Kreatinin sebelum pemberian Fosinopril (53,86±28,5) dan Lisinopril (66,30±25,67) tidak berbeda berCermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 17

makna (p=0,16) (Tabel 2). Klirens Kreatinin setelah pemberian 10 mg Fosinopril tidak berubah sedangkan setelah pemberian 10 mg Lisinopril terjadi penurunan. Perbedaan Klirens Kreatinin tidak bermakna (p=0,26) antara setelah pemberian 10 mg Fosinopril dengan setelah pemberian 10 mg Lisinopril (Tabel 2 dan Gambar 2). Rasio Klirens Asam Urat dengan Kilrens Kreatinin sebelum pemberian 10 mg Fosinopril (0,069±0,03) dan 10 mg Lisinopril (0,15±0,15) tidak berbeda bermakna (p=0,067) (Tabel 3). Rasio Klirens Asam Urat dengan Klirens Kreatinin setelah pemberian 10 mg Fosinopril tidak bertambah demikian juga pada pemberian 10 mg Lisinopril. Perbedaan Rasio Klirens Asam Urat dengan Klirens Kreatinin antara 10 mg Fosinopril dengan 10 mg Lisinopril bermakna (p<0,05) (Tabel 3 dan Gambar 3).
Gambar 2. Perbandingan Klirens Kreatinin setalah pemberian 10 mg Lisinopril dan 10 mg Fosinopril. Tabel 1. Perbandingan kreatinin sebelum dan setelah pemberian 10 mg Lisinopril dan 10 mg Fosinopril. M0
Lisinopril Fosinopril 3,22±0,75 3,06±0,62

M1
3,37±0,91 3,22±0,39

M2
3,34±1,06 3,10±0,51

M4
3,67±1,69 2,94±0,60

M6
4,11±2,14 2,75±0,79

p
0,11 0,17

Tabel 3. Perbandingan Rasio Klirens asam urat dengan Klirens Kreatinin setelah pemberian 10 mg Lisinopril dan 10 mg Fosinopril. M0 Lisinopril Fosinopril p 0,15±0,15 0,069±0,03 0,067 M6 0,15±0,16 0,05±0,04 0,039 p 0,48 0,12

p

0,3

0,31

0,26

0,11

0,037

Keterangan: M0 = Minggu ke nol, M1 = Minggu ke satu, M2 = Minggu ke dua, M4 = Minggu ke empat, M6 = Minggu ke enam

Keterangan : M0 = Minggu ke nol, M6 = Minggu ke enam.

Gambar 1. Perbandingan kreatinin setalah pemberian 10 mg Lisinopril dan 10 mg Fosinopril. Gambar 3. Perbandingan Rasio Klirens asam urat dan Klirens Kreatinin setalah pemberian 10 mg Lisinopril dan 10 mg Fosinopril.

Tabel 2. Perbandingan Klirens kreatinin setelah pemberian 10 mg Lisinopril dan 10 mg Fosinopril. M0 Lisinopril Fosinopril p 66,30±25,67 53,86±28,52 0,16 M3 61,98±33,77 52,68±27,08 M6 63,88±39,01 53,82±28,92 0,25 p 0,43 0,49 0,26

Keterangan : M0 = Minggu ke nol, M3 = Minggu ke tiga, M6 = Minggu ke enam.

DISKUSI Dari hasil kreatinin serum sebagai salah satu dasar pengukuran fungsi ginjal, pada penderita hipertensi dengan gagal ginjal ringan dan sedang ternyata ada perbedaan bermakna antara pemberian 10 mg Fosinopril dengan 10 mg Lisinopril. 10 mg Fosinopril diperkirakan lebih baik untuk fungsi ginjal dibanding dengan 10 mg Lisinopril. Keadaan ini sesuai dengan

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

keterangan bahwa OAH yang tidak seluruhnya dieliminasi melalui ginjal yaitu Fosinopril(14) lebih bersifat renoprotektif(9-13). Namun demikian pemberian 10 mg Lisinopril ternyata juga tidak memperberat fungsi ginjal (Tabel 1). Hal ini tidak sesuai dengan beberapa penelitian yang menyatakan bahwa OAH yang dieliminasi seluruhnya melalui ginjal akan menyebabkan penumpukan dan akhirnya akan lebih memperburuk fungsi ginjal(2,13). KK yang juga merupakan salah satu cara untuk mengukur fungsi ginjal menunjukkan hasil yang berbeda dengan kreatinin. Pada kelompok 10 mg Fosinopril, KK tidak berkurang bermakna (Tabel 2); berarti Fosinopril tidak memperburuk fungsi ginjal; sedangkan pada kelompok 10 mg Lisinopril, KK berkurang tetapi tidak bermakna(Tabel 2). KK setelah pemberian 10 mg tidak berbeda bermakna (Tabel 2 dan Gambar 2). Keadaan ini tidak sesuai dengan keterangan bahwa OAH yang seluruhnya dieliminasi melalui ginjal seperti Lisinopril akan memperburuk fungsi ginjal. Keadaan ini mungkin karena KK sebelum pemberian 10 mg Lisinopril masih dalam batas aman untuk fungsi ginjal; penyesuaian dosis hanya diperlukan bila KK 30-60 ml/menit(6). Hasil pemeriksaan Rasio klirens asam urat dengan KK untuk mengetahui fungsi tubulus ginjal(15) menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kelompok Fosinopril dengan kelompok Lisinopril. Namun pada masing-masing kelompok tidak dijumpai perbedaan bermakna antara sebelum dan setelah pemberian obat (Tabel 3); ini berarti tidak terjadi perburukan Rasio klirens asam urat dengan KK. Dapat disimpulkan bahwa baik pemberian Fosinopril maupun Lisinopril mempunyai efek yang sama dan tidak memperburuk fungsi tubulus ginjal; hal ini tidak sesuai dengan apa yang dikemukakan sebelumnya bahwa OAH yang dieliminasi seluruhnya melalui ginjal akan lebih memperburuk fungsi ginjal. Ternyata Fosinopril cenderung memberikan hasil yang lebih baik. Dari hasil yang diperoleh ternyata KK, Kreatinin, Rasio Klirens asam urat dengan KK menunjukkan hasil yang hampir sama. Baik kelompok Fosinopril maupun kelompok Lisinopril tidak mempunyai pengaruh memperburuk fungsi ginjal. Namun demikian Fosinopril yang jalan eliminasinya tidak seluruhnya melalui ginjal cenderung lebih baik dibanding dengan Lisinopril yang eliminasinya seluruhnya melalui ginjal.

KESIMPULAN Pemberian OAH 10 mg Lisinopril yang eliminasi seluruhnya melalui ginjal tidak memperburuk fungsi ginjal pada penderita hipertensi dengan gagal ginjal ringan dan sedang. Fosinopril memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan Lisinopril terhadap fungsi ginjal.
KEPUSTAKAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

Porter AG. Hypertension and Renal Desease, in Pharmacology and Management of Hypertension ed. Stein JH. Churchil Livingstone Inc 1994; 3-4. Sica DA. Kinetics of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in Renal Failure. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20: 13-20. De Forrest JM, Waldron TL, Harvey C, Scales B, Mitch S, Powell JR. Blood Pressure Lowering and Renal Hemodynamic Effects of Fosinopril in Concious Animal Models. J Cardiovas Pharmacol 1990; 16: 139-46. Gansenvoort RT, Zeeuw DL, Shahiufar S, Reofield, De Young PE. Effects of Angiotensin II Antagonist Losartan in Hypertensive Patients with Renal Desease. J Hypertens 1994; 12: 17-41. Guthrie R : Fosinopril : an overview. Am J Cardiovasc 1993; 71: 22-4. Hui KK, Duchin KL, Kripalani KJ, Chamd et al. Pharmacokinetics of Fosinopril in Patients with Various Degrees of Renal Function. Clin Pharmacol Ther 1991; 457-67. Jindal LS. Hypertension and Kidney Dysfunction. Silent Partners with Land Repercussions. Cardiovascular Update 6. Sica DA, Cutler RE, Parner RJ, Gord F. Comparison of the Steady State Pharmacokinetics of Fosinopril, Lisinopril and Enalapril in Patients with Chronic Renal Insufficiency. Clin Pharmacokinet 1991; 20: 420-27. Aurell M, Bengtsson C, Bjork S. Enalapril Versus Metoprolol in Primary Hypertension. Effect on Glomerular Filtration Rate. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2289-94. Gehr TWB, Sica DA, Grasela DM, Duchin KL. The Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Fosinopril in Hemodialysis Patients. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: 165-69. Lucchelli P, Zuccala A. Recent Data on Hypertension and Progressive Renal Disease. J Human Hypertens 1996; 10: 679-82. Madhavan S, Stockmell D, Cohen H, Alderma MH. Renal hypertension. Lancet 1995; 345: 749-51. Weber MA. Overview of Fosinopril; A Novel ACE Inhibitor. Drug Invest 1997; 3: 3-10. Kaplan UM. Hypertension with Chronic Renal Desease. Clinical Hypertension. 7th ed. William and Wilkins. A Waverly Company. Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bangkok, Buenos Aries, Hongkong, Munich, Sydney, Tokyo. 1998; 281-4. Weller JMs, Hsu CH. Clinical Evaluation of Renal Function. In: Fundamentals of Nephrology eds Weller JM. Harper and Row Publisher Hagerstown, Maryland New York, San Fransisco, London 1979; 69-78.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 19

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Peranan Angiotensin II Receptor Antagonist pada Penyakit Jantung Hipertensi
P. Ismahun
Bagian Penyakit Dalam-Jantung, RS Dr. Soepraoen, Malang

PENDAHULUAN Sejak lebih kurang 100 tahun yang lalu dengan diketemukannya renin, Tigerstedt dan Bergman mulai membahas hubungan hipertensi dengan ginjal. Percobaan Goldblatt (1934) menunjukkan bahwa hipertensi dapat diinduksi dengan melakukan unilateral clamp a renalis. Tahun 1940 ditemukan pressor agent yang sebenarnya berperan dalam rangkaian renin ; hipertensi ini dan diberi nama Angiotensin. Kemudian berhasil diidentifikasi dua bentuk angiotensin yang dikenal Angiotensin I dan Angiotensin II. Enzim yang mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II disebut dengan Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Rangkaian dari seluruh sistem renin sampai dengan angiotensin II inilah yang dikenal dengan Renin Angiotensin – Aldosteron System (RAS). Para ahli mengatakan bahwa RAS ini memegang peranan penting dalam patogenesis hipertensi baik sebagai salah satu penyebab timbulnya hipertensi maupun dalam perjalanan penyakitnya. Sejak tahun 1980 - 1990 penelitian tentang RAS ini berkembang sangat pesat, terutama setelah diketemukan sistim RAS general (Circulating RAS) dan sistim RAS lokal (Tissue RAS), adanya berbagai tipe Reseptor Angiotensin II di jaringan beserta segala efeknya, obat-obat penghambat ACE yang dikenal dengan ACE Inhibitor dan obat-obat yang memblokir efek Angiotensin II pada reseptor Angiotensin II yang disebut AIIRA. SISTIM RENIN ANGIOTENSIN – ALDOSTERON (RAS) Seperti yang telah dikemukakan di atas ada 2 RAS yaitu RAS General/Circulating dan RAS Lokal/Tissue. Timbulnya iskemia general atau lokal akan mengaktivasi kedua sistem ini. RAS general/sistemik akan berperan dalam regulasi sis-tem kardiovaskuler/hemodinamik dalam jangka waktu singkat dan cepat. Aktivasi RAS sistemik ini akan menyebabkan pemulihan tekanan darah dan homeostasis kardiovaskuler. Sedangkan aktivasi RAS lokal/jaringan akan regilasi dalam jangka waktu yang lebih panjang dan homeostasis kardiovaskuler lewat aktivasi angiotensin jaringan dan degradasi bradykinin. Peranan kedua sistim ini dapat dilihat pada gambar/skema 1, 2 dan 3. 20 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Gambar 1: Systemic RAS

Systemic RAS Liver

→ Angiotensinogen
Renal renin

Angiotensin I Lung ACE Angiotensin II

Inactive peptides

Active peptides Angiotensin III, Angiotensin IV Angiotensin I-VII

Gambar 2: Tissue RAS Tissue RAS CIRCULATION TISSUES Angiotensinogen Circulating renin Angiotensin I ACE chymases Angiotensin II Local renin

Gambar 3.

Relationship between Angiotensin System and Bradykinin System. ANGIOTENSIN SYSTEM

beberapa tipe reseptor, terutama AT 1 Receptor dan AT 2 Receptor. Fungsi dan tempat reseptor-reseptor ini dapat dilihat pada skema di bawah ini (Gambar 4).
Gambar 4. AT1 dan AT2 receptor.

BRADYKININ SYSTEM Activated Factor XII

Kininogen

Angiotensinogen (alpha2-globulin, hepatic origin) Renin Angiotensin I (decapeptide)
Converting enzyme

Pre-kallikrein Kallikrein Endothellium ±
Bradykinin

Angiotensin II

Prostagladins Nitric oxide Inactive peptide VASODILATION

AT1 receptor
Angiotenssin II

AT2 receptor Non-hemodynamic - Vasodilation - ⇓ cell proliferation - Antifibrotic effect - Pressure natriuresis - ⇑ Nitric oxide - PGE2 ⇒ PGF2a

Opie (1999) Increased Potentiation of aldosterone sympathetic release activity Growth

Hemodynamic Non-hemodynamic Hemodynamic Vasoconstriction- ⇑ Na/H2O reabsorbtion Kidney development ⇓ RBF - ⇑ Aldosterone - ⇓ BP - ⇑ TGF-β ⇑ P∝ - ⇑ ECM - ⇑ PAI-1 - ⇑ mφ activation

PERANAN RAS PADA HIPERTENSI Hipertensi Esensiil merupakan penyakit multifaktor. Secara prinsip terjadi akibat peningkatan cardiac output/curah jantung atau akibat peningkatan resistensi vaskuler karena efek vasokonstriksi yang melebihi efek vasodilatasi. Peningkatan vasokonstriksi dapat disebabkan karena efek alpha adrenergik, aktivasi berlebihan dari sistim RAS atau karena peningkatan sensitivitas arteriole perifer terhadap mekanisme vasokonstriksi normal. Pengaturan tonus pembuluh darah (relaksasi & konstriksi) dilakukan melalui keseimbangan dua kelompok vasoaktif yaitu vasoconstriction agent dan vasodilatation agent.
Tabel 1. Vasoconstriction and Vasodilatation agents. Vasodilatory Klinins (bradykinin, klidin) Endhothelium-derived-relaxing-factor, nitricoxide, nitro vasodilato Prostaglandin (PG12, PGE2, PDV2) Substance P Atrial, brain and C-type natriuretic hormones Histamine Acetylcholine Eledoisin Adenosin Adrenomedullin Insulin

HIPERTENSI DAN KOMPLIKASINYA Hipertensi yang tinggi dan tidak terkontrol akan menyebabkan berbagai komplikasi atherosklerosis dan komplikasi lainnya. Data menunjukkan bahwa penderita hipertensi yang tidak diterapi 50% akan meninggal karena penyakit jantung koroner dan gagal jantung, 33% karena stroke dan 10-15% karena gagal ginjal. Secara umum komplikasi vaskuler hipertensi dapat dibagi menjadi dua yaitu: Hypertensive dan Atherosclerotic (Tabel 2). Komplikasi hypertensive terutama timbul akibat peningkatan tekanan darah, karena itu dapat dicegah dengan penurunan tekanan darah. Tetapi komplikasi atherosclerotic mempunyai mekanisme dan patofisiologi yang lebih kompleks antara lain lewat RAS lokal/jaringan, sehingga penurunan tekanan darah tidak dengan sendirinya menghambat proses ini.
Tabel 2. Vascular complications of Hypertension. Hypertensive Accelerated-malignant phase Hemorrhagic stroke Congestive Heart Failure Nephrosclerosis Aortic dissection LVH Atherosclerotic Coronary heart disease Sudden death Other arrhythmias Atherothrombotic stroke Peripheral vascular disease LVH

Vasoconstrictive Angiotensin Catecholamines Vasopressin Endothelin Thromboxane A2 Prostaglandin (PGF2a) Neuropeptide Y Sodium pump inhibitor

Dari hal yang telah diutarakan di atas, jelaslah bahwa RAS mempunyai hubungan yang erat dengan patogenesis timbulnya dan perjalanan hipertensi. Angiotensin II yang merupakan mediator utama dari RAS berikatan dengan resep-tornya di jaringan reseptor ini dikenal dengan AT Receptor. Ada

Timbulnya komplikasi-komplikasi ini merupakan inter-aksi antara hipertensi dengan berbagai faktor risiko lainnya. Hal ini dapat dilihat dari Gambar 5 dan Gambar 6 yang menunjukkan bagaimana peningkatan risiko penyakit jantung koroner dan risiko stroke sehubungan dengan adanya berbagai faktor risiko lain.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 21

Gambar 5.

Risk of coronary disease in hypertension by increasing number of risk factors in patients aged 42-43 years.

50 40 30 20 10 0 HBP(150-160 mm Hg) HDL (33-35mg/dl) Cholesterol(240-262 mg/dl) Cigarette smoker Diabetes Woman M en

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Average probability for men Average probability for women

+ -

+ + -

+ + + +

+ + + + -

+ + + + +

+ + + + + LVH- -

Diuretik. Beta-bloker. ACE inhibitor. Ca-Antagonis. Alpha-blocker. Angiotensin II Receptor blocker. Dari pertemuan International Forum on Angiotensin Receptor Antagonism, Monte Carlo 1999 juga telah diambil kesepakatan bahwa obat anti hipertensi yang ideal hendaknya memenuhi syarat-syarat berikut: 1) Once daily. 2) Smooth antihypertensive effect. 3) Well tolerated, minimal side effect. 4) Beneficial cardiovascular effect independent of blood pressure lowering. Dalam hal ini tampaknya A II RA memenuhi syarat-syarat di atas. Terbentuknya Angiotensin II dapat melalui jalur umum (ACE), tetapi dapat pula lewat jalur non ACE. Hal ini tampak pada Gambar 7.
Gambar 7. Jalur ACE dan jalur alternatif (non ACE) pem-bentukan Angiotensin II. Angiotensin II formation

Gambar 6.

Probability of stroke in men aged 63-65 years with mild hypertension, according to associated risk factors (Flamingham study).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 Average 0 SBP (160-170 mm Hg) Diabetes Cigarette smoker LVH Atrial fibrillation CV disease 17 10 11.2 37 57

84

Angiotensinogen Renin Angiotensin I Tissue renin Tissue ACE Cathepsin G chymase Angiotensin II
TpA Cathepsin G Elastase

ACE
+ + + + + + + + ECG+ +

+ -

+ + + + + + + + + + Associated risk factors

alternate pathways Angiotensin receptor

Karena itu saat ini pengobatan hipertensi telah bergeser dari sekedar penurunan tekanan darah pada era 1950 an, pengobatan tekanan darah dan komplikasi yang timbul seperti gagal jantung, stroke, gagal ginjal dan lain-lain pada era sampai dengan 1980 an, sampai pada pengobatan tekanan darah dengan proteksi end organs era sekarang. ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST (AIIRA) 1999 WHO – ISH Guidelines for Initiation of Anti hypertension Treatment, telah merekomendasikan 6 kelas antihipertensi yang dapat langsung diberikan secara individual baik secara sendiri-sendiri maupun secara kombinasi, yaitu:

Oleh karena itu pemberian A II RA akan memblok total efek Angiotensin II pada reseptor AT1, sedangkan pada pemberian ACE inhibitor masih terjadi pembentukan Angiotensin II lewat jalur alternatif tersebut. Seperti telah dikemukakan di depan ada dua tipe reseptor yaitu AT1 dan AT2 dengan efek kerja yang berbeda (Gambar 4). A II yang mestinya bekerja pada reseptor AT1 akan diblokade oleh A II RA antara lain Losartan (Angioten) dan lainlain, sehingga terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan RBF, penurunan retensi air dan Na dan penurunan aktivitas seluler yang merugikan (antara lain hipertrofi sel dan lain-lain). Sedangkan A II yang terakumulasi akan bekerja di reseptor AT2 dengan efek berupa: vasodilatasi, antiproliferasi. Sehingga pada akhirnya rangsangan reseptor AT2 akan bekerja sinergistik dengan efek hambatan pada reseptor AT1 (Gambar 8).

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Gambar 8.

Perbedaan kerja ACE inhibitor dan ARB/A II RA pada sistim RAS. Mechanism of action of Angiotensin II Type 1 (AT1) receptor blockers Angiotensinogen ACE

Bradykinin Inactive peptide ARB AT1

Angiotensin I Angiotensin II

Alternate

pathways

AT2

Other AT receptors

dengan reseptor-reseptor di jaringan yang dikenal dengan AT receptor. Ada beberapa tipe reseptor, terutama AT1 dan AT2 receptor dengan efek kerja yang berbeda. Peranan RAS terhadap hipertensi telah lama diketahui, tetapi bagaimana peranannya terhadap perjalanan penyakit dan komplikasi yang timbul baru diketahui lebih kurang 2 – 3 dekade terakhir. Obat-obat yang mempengaruhi jalur RAS antara lain adalah ACE inhibitor dan A II RA. Tampaknya A II RA merupakan obat yang mempunyai prospek yang baik karena obat ini mampu memblok kerja semua Angiotensin II yang terbentuk baik melalui jalur ACE atau non ACE. Juga AIIRA dapat secara selektif memblok kerja Angiotensin II pada reseptor AT1, sehingga A II RA di samping menurunkan tekanan darah, juga mempunyai kemampuan end organ protection.

Vasodilation Attenuate growth & disease progression

Penggunaan A II RA pada saat sekarang maupun di masa mendatang tampaknya mempunyai prospek yang baik. Hal ini karena A II RA dapat diberikan pada penderita hipertensi semua golongan umur, dan juga pada penderita dengan disfungsi renal dan hati. Juga dapat diberikan pada penderita hipertensi dengan penyakit penyerta seperti diabetes mellitus, dislipidemia, astma bronchiale, gagal jantung, dan lain-lain. Di samping itu A II RA mempunyai prospek masa depan yang menjanjikan dengan adanya potential end – organ protective effect (kidney, heart, blood vessel, brain). RINGKASAN Sejak diketemukannya renin lebih kurang 100 tahun yang lalu, pengetahuan tentang Renin Angiotensin-Aldosteron System telah berkembang dengan pesat, terutama sejak dua dekade terakhir. Dikenal adanya RAS sistemik dan RAS lokal/ jaringan. Keduanya mempunyai fungsi dan efek yang berbeda. Angiotensin II yang memegang peranan penting dalam RAS dapat terbentuk baik melalui jalur ACE biasa maupun melalui jalur alternatif/non ACE. Angiotensin II ini akan berikatan

KEPUSTAKAAN 1. 2. Kannel WB. Natural history of cardiovascular risk. In: Braunwald E, Hollenberg NK, (eds) Hypertension: mechanism and therapy. Current Medicine, Philadelphia: 1997; pp 5-9. Kaplan NM. Systemic Hypertension: mechanism and diagnosis. In: Braunwald E,4th ed Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders Co, 1992; pp 817-51. Opie LH. The Renin Angiotensin-Aldosteron System and its role in cardiovascular regulation. In: Opie LH, 3rd ed Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors. The advance continues. University of Cape Town Press, 1999; pp 1-19. Pawik Supriyadi. Peranan A II RA pada pengelolaan Penyakit Jantung Hipertensi dan Hipertrofi Ventrikel Kiri. Di: Round Table Discussion PERKI Malang, Oktober 1999. Pramonohadi Prabowo. Angiotensin II. Simposium Toward new era of hypertension treatment. IDI Surabaya, Juni 2000. Purcell H. Clinical consequences of angiotensin converting enzyme inhibition. In: Fox K, Remme WJ, eds ACE inhibition and ischaemic heart disease. London: Science Press. 1999; pp 24-36. Yogiantoro M. Angiotensin II Receptor Blocker: the present and the future. Simposium Toward the new era of hypertension treatment. IDI Surabaya, Juni 2000.

3.

4. 5. 6. 7.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 23

LAPORAN KASUS

Sindrom Wolff-Parkinson-White dengan Takikardia Atrioventrikuler Reentri pada Seorang Wanita Muda
laporan kasus
B.P. Putra Suryana, Djanggan Sargowo
Laboratorium/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar, Malang

ABSTRAK Sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) didapatkan 0,1-0,3% dari populasi, sebagian besar asimtomatik tapi kasus dengan kematian mendadak juga dilaporkan. Serangan takikardia atrioventrikuler reentri memerlukan perhatian dan penanganan yang serius. Seorang wanita 36 tahun yang dirawat di CVCU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang didiagnosis sindrom WPW dengan takikardia AV reentri berdasarkan keluhan palpitasi dan sinkop, pada rekaman EKG pertama tampak gelombang QRS 214 denyut/menit, bentuk normal dan teratur; pada rekaman EKG kedua tampak irama halus, pemendekan interval PR, gelombang delta dan perubahan segmen ST-gelombang T. Sindrom WPW timbul akibat adanya jalur Kent yaitu jalur assesori yang menghubungkan atrium dengan ventrikel di luar jalur konduksi normal. Tiga gambaran dasar EKG sindrom WPW adalah interval PR kurang dari 120 msec, durasi kompleks QRS melebihi 120 msec dengan gelombang delta dan perubahan pada gelombang STT. Bentuk takikardia pada sindrom WPW disebut takikardia AV reentri. Penanganan sindrom WPW terdiri dari penanganan pada saat serangan akut takikardia, pencegahan serangan takikardia berikutnya dan ablasi jalur assesori dengan teknik radiofrekuensi.

PENDAHULUAN Sindrom pre-eksitasi adalah aktivasi ventrikel oleh impuls dari atrium yang muncul lebih awal dari yang diharapkan melalui jalur konduksi atrioventrikuler normal. Impuls tersebut dihantarkan melalui jalur assesori yang merupakan jalur pintas (bypass) terhadap nodus AV. Sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW) adalah salah satu bentuk sindrom pre-eksitasi dengan prevalensi 0,1-0,3 dari populasi, tetapi sebanyak 50% dari seluruh penderita tersebut asimtomatik. Sebagian besar sindrom WPW tanpa kelainan jantung. Prognosis pada umumnya baik, walaupun risiko kematian mendadak pernah dilaporkan(1). Hasil sebuah evaluasi elektrokardiografi (EKG) pada 22.500 orang sehat, didapatkan gambaran konduksi WPW 0,25% dan sebanyak 1,8% dengan takiaritmia(2). 24 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Tulisan ini bertujuan untuk melaporkan seorang wanita muda dengan sindrom WPW yang mendapat serangan takikardia atrio-ventrikuler di CVCU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. KASUS Seorang wanita 36 tahun karyawan instalasi farmasi sebuah rumah sakit mendadak mengeluh dadanya terasa berdebar, merasa lemah dan tidak sadarkan diri beberapa saat. Selama dua hari sebelumnya penderita kelelahan karena ada acara keluarga. Sebelumnya penderita sering merasakan dada berdebar bila kelelahan, hilang dengan sendirinya bila beristirahat. Penderita tampak cemas, kompos mentis dengan tekanan

darah 140/70 mmHg, nadi teraba sangat cepat, lemah dan teratur, pernapasan 26 x/menit, temperatur 37,2º C. Pemeriksaan batas-batas jantung normal, suara jantung terdengar lemah dan cepat. Pemeriksaan paru normal. Pemeriksaan fisik pada hari berikutnya tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72 x/menit, teratur, isi kuat, pernapasan 22 x/menit. Suara jantung I dan II jelas, tidak terdengar bising jantung, frekuensi teratur 72x/menit. Pemeriksaan laboratorium : kadar Hb 10,0 g/dl, lekosit 10.000/ul, hematokrit 30,0%, trombosit 265.000/ul, glukosa darah sewaktu 148 mg/dl, natrium 145 mmol/l, kalium 3,55mmol/l, klorida 106 mmol/l. Pemeriksaan foto toraks posisi PA : tampak kontur jantung normal dengan CTR 40% dan corakan bronkovaskuler normal. Pemeriksaan ekokardiografi : fungsi ventrikel kanan dan kiri normal, tidak didapatkan katup-katup jantung. Deskripsi rekaman EKG (Lampiran 1 dan 2) : 1. Rekaman EKG hari I : irama ventrikel (QRS) yang cepat dan teratur, frekuensi 214 x/menit, bentuk QRS yang normal, gelombang P tidak dapat dikenali karena tertumpuk dengan gelombang T, depresi ST pada lead II, III, V1-V6. 2. Rekaman EKG hari II : irama sinus 71 x/menit, interval PR 0,06 detik, durasi delta, gelombang delta tampak jelas dan positif pada lead V2-V6 depresi ST pada aVL, V2 dan V3 serta R pattern di V1 dan V2. Diagnosis : Berdasarkan gejala klinis palpitasi, sinkop, takikardia, pemeriksaan EKG pertama irama ventrikel yang cepat dan teratur, pemeriksaan EKG kedua irama sinus dengan pemendekan interval PR, gelombang delta, pelebaran QRS dan perubahan ST maka ditegakkan diagnosis takikardia atrial paroksismal pada sindrom Wolf-Parkinson-White. Terapi : Penderita dirawat di CVCU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan pemberian oksigen 4 liter/menit melalui kanula hidung, langsung dilakukan manuver Valsava dan pemberian verapamil 3x80 mg peroral, dalam 30 menit kemudian penderita merasa baik dan tidak berdebar, monitor menunjukkan irama sinus 100 denyut/menit. Penderita dipulangkan pada hari ketiga dengan terapi verapamil 3x80 mg peroral selama 7 hari dan nasehat tidak melakukan aktivitas berat serta latihan cara manuver Valsava kepada keluarga penderita bila terjadi serangan takikardi lagi di rumah. PEMBAHASAN Diagnosis sindrom WPW Sindrom WPW terjadi akibat adanya jalur assesori yang menghubungkan atrium dengan ventrikel di luar jalur konduksi normal. Jalur tersebut dinamakan jalur asesori atrioventrikuler atau jalur Kent. Tiga gambaran dasar EKG pada sindrom WPW adalah(2,3): 1. Interval PR kurang dari 120 msec pada saat irama sinus. 2. Durasi kompleks QRS melebihi 120 msec disertai bagian landai pada awal kompleks QRS yang disebut gelombang delta. 3. Perubahan sekunder pada gelombang ST-T. Gambaran EKG pada kasus ini memenuhi ketiga kriteria tersebut sehingga diagnosis sindrom WPW pada kasus ini dapat ditegakkan.

Etiologi Sindrom WPW Sindrom WPW didapatkan pada semua kelompok umur, mulai dari fetus sampai usia lanjut dan pada kembar identik. Sebagian besar penderita sindrom WPW mempunyai jantung normal, beberapa kelainan yang pernah dilaporkan adalah anomali Ebstein, prolaps katup mitral dan kardiomiopati. Jalur assesori sangat mungkin terbentuk secara kongenital, walaupun manifestasinya diketahui pada tahun-tahun selanjutnya sehingga diduga kelainan yang didapat. Peningkatan prevalensi sindrom preeksitasi pada suatu keluarga menimbulkan dugaan adanya faktor herediter dalam sindrom preeksitasi ini(2). Pada kasus ini tidak didapatkan kelainan jantung dan tidak ada riwayat kelainan yang sama pada keluarga maka sangat mungkin jalur assesori terjadi secara kongenital. Takikardi Atrioventrikuler Reentri pada Sindrom WPW Anulus katup mitral dan trikuspid berfungsi juga sebagai barier anatomik karena tersusun oleh jaringan fibrous yang tidak dapat menghantarkan impuls melalui jalur asesori dengan sistem konduksi normal. Kalau konduksi melalui nodus AV lebih lambat dibandingkan periode refrakter jalur asesori maka jalur asesori akan terstimulasi secara retrograde (berlawanan arah) membawa impuls yang merangsang kembali atrium. Bentuk tersebut dinamakan takikardia atrioventrikuler (AV) reentri (atrioventricular reentrant tachycardia). Denyut atrial prematur melalui jalur konduksi normal menimbulkan takikardia AV reentri(2,4). Prasyarat untuk timbulnya takikardia reentri adalah adanya area blok konduksi satu arah (an area of unidirectional conduction block) dan area konduksi lambat (an area of slow conduction). Keaktifan sirkuit reentri ditentukan oleh periode refrakter sirkuit yang lebih pendek daripada siklus takikardi. Takikardi AV reentri ortodromik paling sering diawali oleh denyut prematur atrial yang spontan. Aktivasi atrial secara retrograd melalui jalur konduksi normal menimbulkan takikardi AV reentri antidromik, yang sering terjadi pada jalur lateral kiri(5,6). Kecenderungan timbulnya takiaritmi pada usia dewasa dan lanjut menurun, mungkin disebabkan oleh fibrosis atau proses lainnya pada lokasi jalur asesori tersebut(2). Serangan takikardi atrial paroksismal pada kasus ini merupakan suatu takikardi AV reentri ortodromik karena bentuk kompleks QRS normal, pada takikardi AV reentri antidromik tampak bentuk QRS yang lebar dan bizzare. Lokasi Jalur Assesori pada Sindrom WPW Lokasi jalur assesori paling sering didapatkan berturutturut pada dinding bebas kiri, posteroseptal, dinding bebas kanan, dan anteroseptal. Lokasi jalur asesori dapat ditentukan dengan analisis polaritas gelombang delta pada 12 lead EKG. Hasil analisis tersebut kemudian disesuaikan dengan tabel dengan nomor yang menunjukkan lokasinya pada gambar anatomi jantung(2). Hasil analisis gelombang delta pada kasus ini paling sesuai dengan posisi nomor 5 pada tabel maka lokasi jalur assesori pada penderita sindrom WPW ini adalah paraseptal kanan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 25

Tabel 1. Analisa gelombang delta(2). Delta Wave Polarity
I II III aVR 1 + + + (±) 2 + + - (±) 3 + ± (-) 4 + 5 + - (±) 6 + 7 + - + (±) 8 - (±) ± ± + (±) 9 - (±) + + 10 + + + (±) aVL aVF VI V2 V3 ± (+) + ± ± + (±) + (±) ± (-) ± + (±) + (±) + - (±) ± ± ± + - ± (+) ± + + ± + + + + + + + + + + - (±) ± + + + - (±) + + + + ± + ± (+) + + V4 V5 V6 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - (±) + - (±) - (±) + + + + + +

Keterangan : ± = Initial 40 msec delta wave isoelectric + = Initial 40 msec delta wave positive - = Initial 40 msec delta wave negative

AV reentri di RS Jantung Harapan Kita Jakarta(9). Pemberian DC shock secara dini dipertimbangkan bila terdapat gejala dan tanda dekompensasi jantung. Pemberian DC shock pada penderita yang telah menerima digitalis dapat menimbulkan aritmia ventrikuler yang serius(2). Pencegahan serangan berikutnya pada beberapa penderita berhasil dengan istirahat, reassurance dan sedasi. Pemberian quinidine dan propranolol atau prokainamid dan verapamil yang bertujuan menurunkan kemampuan konduksi kedua ujung sirkuit reentri bermanfaat mencegah serangan akut. Amiodaron dan obat kelas Ic juga dilaporkan bermanfaat(2). Faktor presipitasi timbulnya takikardi pada beberapa kasus yang dapat diidentifikasi adalah kafein dan kurang tidur(5). Penanganan terhadap jalur assesori memerlukan tindakan ablasi bila serangan aritmi sering dan tidak terkontrol dengan obat-obatan. Ablasi radiofrekuensi adalah konsep prosedur kuratif baru yang sukses dan morbiditas minimal(2,10). KESIMPULAN Seorang wanita didiagnosis sindrom Wolf-ParkinsonWhite dengan takikardi AV reentri berdasarkan keluhan palpitasi dan sinkop dengan rekaman EKG yang khas. Jalur assesori Kent pada kasus ini merupakan suatu kelainan kongenital tanpa disertai kelainan jantung lainnya. Manuver Valsava dilanjutkan dengan verapamil 3x80 mg peroral berhasil menghentikan serangan takikardi AV reentri. Penderita disarankan untuk istirahat yang cukup untuk mencegah serangan berikutnya. Prognosis penderita ini baik karena tidak terdapat kelainan jantung yang menyertainya dan mungkin tidak memerlukan tindakan ablasi radiofrekuensi.
KEPUSTAKAAN

Penentuan lokasi jalur asesori dengan algoritma EKG dilaporkan merupakan prosedur yang sederhana dan cukup akurat untuk merencanakan tindakan ablasi radiofrekuensi. Prosedur ini mampu menentukan lokasi jalur asesori dengan benar pada 95% kasus(7). Pemeriksaan elektrofisiologi adalah prosedur yang penting sebelum dilakukan kateterisasi jantung untuk tindakan ablasi permanen jalur asesori tersebut. Tujuan evaluasi elektrofisiologi adalah : (1) untuk mendiagnosis adanya jalur asesori; (2) untuk menentukan karakteristik takikardia yang timbul, cara induksi dan cara terminasinya; (3) menentukan lokasi jalur asesori dan (4) untuk menentukan fungsi karakteristik jalur tersebut(5). Penatalaksanaan Penatalaksanaan takikardia AV reentri pada saat serangan akut tergantung pada penyakit jantung yang mendasarinya. Penanganan lini pertama adalah manuver vagal termasuk pemijatan sinus karotis, manuver Valsava dan Mueller, gagging dan kadang-kadang kompres air es pada wajah(2). Initial drug of choice adalah adenosin 6-12 mg diberikan iv cepat. Verapamil 5-10 iv atau diltiazem 0,25-0,35 mg/kgBB iv menghentikan reentri nodus AV dalam waktu sekitar 2 menit pada 90% kasus setelah manuver vagal dan adenosin gagal(2,8). Penggunaan adenosin triphosphate dilaporkan cukup efektif dan aman, mampu menghentikan 84% kasus takikardi nodus

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10.

Gora A. Trial tachydysrhythmias. In: Hoekstra JW (ed). Handbook of Cardiovascular Emergencies. Boston: Little, Brown adan Co; 1997: 26787. Zipes DP. Specifik Arrhythmias: Diagnosis and Treatment. In: Braunwald E. (ed). Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th ed, vol. 1. Philadelphia : WB Saunders Co; 1992: 667-718. Josephson ME. The tachyarrhytmias. In: Fauci AS, et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed vol 1. New York : McGraw-Hill; 1998: 1270-1. Beckman KJ, Lazzara R. Cardiac Arrhythmias and Conduction Disturbance. In: Kaufman CE, McKee PA (eds). Essentials of Pathophysiology. Boston: Little, Brown and Co; 1996: 3-10. Obel OA, Camm AJ. Accessory Pathway Reciprocating Tachycardia. European heart Journal 1998; 19 (Supplement E.). Sandoe E, Sigurd B. Arrhytmia. Diagnosis and Management. A Clinical Electrocardiographic Guide. Fahmed AG, Gallen, 1984; 80-7. Gunawan SA, Teo WS, Ruth Kam, Barendra, Tun Shwe, Tan A. A Simplified ECG algorithm for Localization of Accessory Pathways (Abstract). Dept of Cardiology Singapore General Hospital. Kongres Nasional VII Perhimpunan Kardiologi Indonesia, Bandung : 25-29 Juni 1994. Massie BM, Amidon TM. Heart. In: Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment, 37th eds. Connecticut : Appleton and Lange, 1998; 392. Chandramin, Sunarya Surianata, Santoso Karo-Karo, Afdhalun A. hakim, Ronally Rasmin. Terminasi Takikardia Supraventrikuler Paroksimal dengan ATP intravena di UGD RS Jantung Harapan Kita, Jakarta (Abstrak). Kongres Nasional VII Perhimpunan Kardiologi Indonesia, Bandung: 25-29 Juni 1994. Wagshal AB. Management of Cardiac Arrhythmias with Radiofrequency Catheter Ablation. Arch Intern Medi 1995; 155: 137-47.

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 27

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Sistatin C dan Hubungannya dengan Fungsi Ginjal pada Anak
Sudung O. Pardede
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK Sistatin C atau human γ-trace adalah suatu protein kation yang terdiri dari 120 asam amino dengan berat molekul 13,3 kilodalton. Sistatin C diproduksi secara konstan oleh semua sel yang mempunyai nukleus dan dieliminasi melalui filtrasi glomerulus sehingga dapat digunakan sebagai indikator yang baik untuk menilai laju filtrasi glomerulus(LFG). Produksi sistatin C tidak dipengaruhi oleh proses inflamasi, jenis kelamin, dan penyakit di luar ginjal, serta tidak bergantung pada umur kecuali pada umur di bawah 1 tahun. Konsentrasi sistatin C paling tinggi didapatkan pada umur 1 hari diikuti penurunan yang cepat selama 4 bulan pertama dan setelah umur 1 tahun kadar sistatin C menjadi konstan. Sistatin C merupakan petanda endogen baru terhadap fungsi ginjal dan hubungannya dengan LFG lebih baik daripada kreatinin. Konsentrasi kreatinin dan sistatin C serum berbanding terbalik dengan LFG dan terdapat korelasi linier yang kuat antara resiprokal kadar kreatinin (1/kreatinin) dan resiprokal sistatin C (1/sistatin C), tetapi korelasi ini lebih kuat pada hubungan antara resiprokal kadar sistatin C dengan LFG pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Efisiensi diagnostik sistatin C paling baik (98%) didapatkan jika digunakan batas atas titik potong kadar sistatin C 1,31 mg/l, dan spesifisitas 100% diperoleh jika batas atas titik potong kadar sistatin C 1,58 mg/l; sedangkan untuk kreatinin efisiensi diagnostik maksimum (88%) didapatkan jika digunakan batas titik potong kadar kreatinin 91 µ mol/l.

PENDAHULUAN LFG merupakan parameter yang penting dalam menilai fungsi ginjal dan kreatinin serum merupakan zat yang paling sering digunakan untuk menilai LFG. Di lain pihak kadar kreatinin serum dalam sirkulasi merefleksikan produksi kreatinin, sehingga mengurangi nilai kreatinin sebagai petanda untuk menilai fungsi ginjal terutama pada ana-anak.(1,2) Perkembangan terapi yang sangat pesat di bidang nefrologi seperti pemakaian obat antiinflamasi, transplantasi ginjal termasuk pengobatan terhadap rejeksi, serta pemakaian obatobatan yang cenderung nefrotoksik menyebabkan perlunya pemeriksaan yang cepat, sederhana, dan mudah untuk menilai fungsi ginjal.((3,4) 28 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Berbagai kekurangan kreatinin membuat para peneliti mencari petanda lain untuk menilai LFG yang secara klinik lebih baik. Klirens inulin dan 51Cr-EDTA merupakan pemeriksaan yang ideal tetapi mahal dan membutuhkan waktu lama sehingga penggunaannya secara klinik tidak praktis.(1-4) Beberapa protein dengan berat molekul rendah telah diteliti sebagai petanda LFG(3-4) dan salah satu di antaranya adalah sistatin C yang ditemukan di berbagai cairan tubuh manusia. Berbagai penelitian melaporkan bahwa pemeriksaan sistatin C serum atau plasma lebih baik dari kreatinin serum sebagai petanda LFG.(5-10) Dibandingkan pemeriksaan sistatin C plasma merupakan prosedur pemeriksaan yang dapat memenuhi kekurangan kreatinin.(3,4)

Petanda laju filtrasi glomerulus Untuk menilai LFG telah digunakan beberapa pemeriksaan seperti pengukuran kreatinin dan ureum plasma, klirens kreatinin, klirens inulin, dan klirens 51Cr-EDTA.(1,3,11) Kreatinin adalah petanda endogen LFG yang disintesis terutama dalam otot skelet dan sebagian kecil disintesis di hati, pankreas, dan ginjal. Sintesis kreatinin relatif konstan tetapi dapat terjadi peningkatan kreatinin pada kerusakan otot.(1,2,11) Pada anak, massa otot bertambah secara linier dengan pertumbuhan dan kreatinin berhubungan dengan tinggi badan, massa otot, dan jenis kelamin sehingga akan berpengaruh dalam penilaian fungsi ginjal pada anak.(1,2) Kadar kreatinin akan meningkat sesuai dengan pertambahan umur. Sebagian kecil kreatinin disekresi pada tubulus. Beberapa obat seperti simetidin, probenesid, dan trimetoprim dapat meningkatkan kreatinin serum.(1,22) Klirens kreatinin merupakan cara yang lebih baik dapat dipercaya, sehingga kadar kreatinin merupakan pemeriksaan yang sering digunakan untuk menghitung LFG; tetapi pengumpulan urin terutama pada anak membuat pemeriksaan ini tidak mudah. Untuk menilai LFG, pemeriksaan ureum lebih buruk dibandingkan dengan kreatinin karena ureum dipengaruhi oleh banyak faktor di luar ginjal. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan kadar ureum adalah masukan protein yang tinggi, perdarahan saluran cerna, dan peningkatan katabolisme protein seperti infeksi, luka bakar, dan pemberian kortikosteroid. Penurunan ureum dapat disebabkan oleh masukan protein yang berkurang, penyakit hati, dan malnutrisi berat. Selain itu ureum akan direabsorbsi di tubulus sehingga kadar ureum urin lebih rendah daripada ureum yang difiltrasi glomerulus. Kadar kreatinin dan ureum serum baru meningkat jika LFG kurang dari 30% dari nilai normal sehingga kreatinin dan ureum tidak dapat digunakan untuk mendeteksi kerusakan ginjal yang dini.(1,11) Insulin merupakan petanda eksogen yang ideal untuk pemeriksaan LFG karena inulin difiltrasi bebas oleh glomerulus, tidak direabsorbsi, tidak disekresi, dan tidak terikat pada protein plasma. Klirens inulin merupakan baku emas untuk pengukuran LFG tetapi pelaksanaannya sulit.(4,11,12) 51Cr-EDTA juga merupakan petanda eksogen yang ideal untuk pemeriksaan LFG tetapi secara klinis pemakaiannya terbatas karena metodenya susah, rumit dan bersifat radioaktif.(4) Menurut hipotesis, protein dengan berat molekul rendah akan difiltrasi dengan bebas melalui glomerulus dan kemudian direabsorbsi, dimetabolisme, dan diekskresi.(4) Umumnya protein dengan berat molekul rendah ini dipengaruhi oleh infeksi, faktor diet, dan penyakit hati.(3,4) Peranan protein berat molekul rendah seperti mikroglobulin α-1 (protein HC), mikroglobulin β-2, dan protein pengikat retinol (retinol binding protein) dalam menilai LFG telah diteliti, tetapi tidak satu pun yang memuaskan karena adanya pengaruh faktor non renal terhadap zat tersebut dalam sirkulasi.(4) Mikroglobulin α-1 serum, berasal dari hati dan sebagian besar berikatan dengan lgA dan albumin sehingga tidak difiltrasi secara bebas, terbukti tidak lebih baik daripada kreatinin. Produksi mikroglobulin β-2 bervariasi, terutama dihasilkan oleh limfosit dan dipengaruhi oleh reaksi imun.(9,10) Mikroglobulin β-2 merupakan petanda yang baik

untuk menilai LFG dan sensitivitasnya lebih baik daripada kreatinin serum dalam mendeteksi penurunan LFG,(12-14) tetapi mikroglobulin β-2 akan meningkat pada penyakit infeksi dan beberapa keganasan terutama penyakit limfoproliferatif.(15) Mikroglobulin β-2 tidak dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin.(14) Iohexol adalah medium kontras sinar X dengan berat molekul rendah, bersifat nonionik, didistribusikan ke dalam ruang ekstraselular dan dieliminasi dari plasma melalui filtrasi glomerulus. Farmakokinetiknya identik dengan 51Cr-EDTA sehingga merupakan petanda yang ideal untuk LFG. Iohexol telah terbukti aman dan nontoksik untuk pemeriksaan angiografi dan urografi. Pemeriksaan iohexol secara klinis lebih praktis dan aman dan dilakukan dengan high performance liquid chromatography.(4) SISTATIN C Sistatin C atau human γ-trace adalah non-glycosilated basic protein yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap sistem protease dan tersebar luas di dalam cairan tubuh.(4,9,10) Sistatin C, suatu protein kation yang terdiri dari 120 asam amino dengan berat molekul rendah yaitu 13,3 kilodalton, diproduksi secara konstan oleh semua sel yang mempunyai nukleus dan dieliminasi secara eksklusif melalui filtrasi glomerulus sehingga dapat digunakan sebagai indikator yang baik untuk LFG. Sebagian protein dengan berat molekul rendah, sistatin C dapat dengan mudah melewati membran basalis glomerulus dan kemudian dikatabolisme di sel tubulus ginjal.(6,7,8,16) Kombinasi berat molekul yang rendah dan production rate sistatin C yang stabil membuat pengukuran kadar sistatin C sangat penting dalam menentukan LFG.(3,9,10) Sistatin C merupakan petanda endogen yang baru terhadap fungsi ginjal dan hubungannya dengan LFG lebih baik daripada kreatinin.(4,9,10) Pada pasien normal atau dengan penurunan fungsi ginjal derajat sedang kadar sistatin C plasma lebih informatif dibandingkan dengan kadar kreatinin.(4) Karena sistatin C tidak dipangaruhi oleh komposisi tubuh, maka sistatin C dapat digunakan untuk menilai fungsi ginjal pada pasien dengan kelainan yang mempengaruhi kadar kreatinin seperti anoreksia, penyakit hati, dan penyakit neuromuskular.(10) Berteli dkk (1997) melaporkan bahwa setelah 48 jam kelahiran, kadar sistatin C akan menurun secara bermakna. Sistatin C tidak dapat melewati sawar plasenta dan pada neonatus diproduksi sendiri oleh neonatus tersebut. Tidak ada korelasi antara kadar sistatin C ibu dengan neonatus seperti pada kreatinin.(17) Sistatin C juga merupakan petanda yang sensitif dan sangat berguna untuk mengetahui permeabilitas membran peritoneum pada pasien dengan dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan.(18) Meskipun sistatin C telah dikenal sebagai petanda LFG yang potensial sejak 20 tahun yang lalu, tetapi saat itu pemeriksaannya sulit dan memakan waktu yang lama sehingga jarang dikerjakan. Dengan perkembangan metode immunoturbidimetri, saat ini sistatin C telah dapat diperiksa dengan standard laboratorium yang berlaku.(9,10) Hubungan sistatin C dengan faktor tertentu Heparin dan EDTA dapat mempengaruhi sistatin C sehing-

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 29

ga pemeriksaan sistatin C lebih baik menggunakan serum daripada plasma.(7,8,14) Peranan EDTA terhadap sistatin C belum jelas, tetapi diduga berperan dalam reaksi imunoagregasi. Peranan heparin juga belum dapat dikerjakan.(7,13) Molekul sistatin C sangat stabil terhadap pengaruh fisik dan kimiawi.(10) Sistatin C serum tidak dipengaruhi oleh berat badan, tinggi badan, jenis kelamin, komposisi tubuh,(9,10,13,14) dan tidak bergantung pada umur kecuali pada umur di bawah 1 tahun.(9,10,14) Meskipun kadar sistatin C tidak dipengaruhi jenis kelamin,(13,16) tetapi Pergande dan Jung (1993) mendapatkan nilai yang lebih tinggi pada lelaki.(5) Proses inflamasi(16) dan kelainan di luar ginjal tidak mempengaruhi sistatin C.(13,19) Hiperbilirubinemia mempunyai hubungan dengan kadar sistatin C yang tinggi,(10) tetapi menurut Newmann dkk, (1994) kadar sistatin C tidak dipengaruhi oleh ikterus atau hemolisis.(7) Sistatin C juga tidak dipengaruhi oleh faktor reumatoid. Kadar trigliserida > 10 mmol/liter akan menghambat pemulihan kadar sistatin C.(13) Nilai normal Beberapa penulis melaporkan kadar normal sistatin C pada orang dewasa. Menurut Kyhse-Andersen dkk, (1994) kadar normal sistatin C pada LFG 80 mmol/menit/1,73 m2 adalah 0,61-0,21 mg/l;(6) menurut Norlund dkk, nilai normal sistatin C adalah 0,7-1,21 mg/l;(19) sedangkan menurut Newman dkk, (1995) titik potong nilai maksimal sistatin C pada pasien dengan LFG < 72 ml/menit/1,73 m2 adalah 1,25 mg/l.(13) Pergande dan Jung (1993) melaporkan batas atas nilai normal yang lebih tinggi yaitu 2,75 mg/l pada lelaki dan 2,29 mg/l pada perempuan, tetapi perbedaan ini mungkin karena perbedaan materi kalibrator.(5) Newman dkk, (1995) melaporkan bahwa rerata kadar sistatin C pada perempuan (1,17 mg/l) lebih kecil daripada lelaki (1,24 mg/l) atau rerata kadar sistatin C pada lelaki lebih tinggi 6% daripada rerata kadar sistatin C pada perempuan, sedangkan untuk kadar kreatinin perbedaannya 17%.(13) Selama tahun pertama, kadar sistatin C berbanding terbalik dengan logaritma umur dan setelah umur 1 tahun kadar sistatin C pada anak tanpa kelainan ginjal tetap konstan.(9,10) Menurut Bokenhamp dkk (1998), kadar sistatin C normal pada anak adalah 0,7-1,38 mg/l(9) sedangkan menurut Helin dkk, (1998) nilai normal sistatin C untuk anak di atas 1 tahun adalah 0,631,33 mg/l.(20) Tidak terdapat perbedaan kadar sistatin C pada lelaki (1,06±0,161 mg/dl) dan perempuan (1,04±0,204 mg/dl). Nilai normal ini menggambarkan bahwa kadar sistatin C pada anak lebih tinggi dari nilai pada dewasa, tetapi belum ada bukti yang dapat menjelaskannya.(9,10) Konsentrasi sistatin C paling tinggi didapatkan pada umur 1 hari dengan rentang nilai 1,64-1 mg/l diikuti penurunan yang cepat selama 4 bulan pertama.(9,10) Penelitian lain melaporkan bahwa pada neonatus nomal, kadar sistatin C serum pada umur 24 jam pertama berkisar antara 1,55-2,98 mg/l (median 2,2 mg/l) dan akan turun perlahan sehingga pada umur 72 jam didapatkan nilai dengan rentang 1,38-2,67 mg/l (median 1,82 mg/l).(21) Tingginya kadar sistatin C pada neonatus yang diikuti dengan penurunan yang cepat sampai umur 1 tahun kemungkinan disebabkan oleh faktor kematangan ginjal atau LFG yang rendah.(9,10) 30 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Pemeriksaan sistatin C Sistatin C lebih sensitif daripada kreatinin sebagai petanda perubahan fungsi ginjal karena sistatin C akan meningkat lebih dini dan lebih tinggi dibandingkan dengan kreatinin serum.(9,10,13) Beberapa penelitian pada dewasa menunjukkan bahwa korelasi antara sistatin C dengan LFG lebih kuat atau minimal sama dengan korelasi kreatinin dengan LFG(6,8,13) dan hasil yang sama juga telah dilaporkan pada anak.(9,10,20) Hubungan antara sistatin C dengan kreatinin tidak begitu baik tetapi hubungannya dengan resiprokal kreatinin serum (1/kreatinin) merupakan kurve linier.(9,10,13) Penelitian terhadap dewasa dan anak menunjukkan bahwa hubungan resiprokal sistatin C (1/sistatin C) dengan LFG lebih baik daripada hubungan 1/kreatinin dengan LFG.(6,8,13) Untuk mengetahui hubungan antara kreatinin dengan sistatin C apakah bergantung pada umur atau tidak, maka dilakukan koreksi kadar kreatinin terhadap tinggi badan dengan menghitung rasio kreatinin/tinggi badan. Setelah dilakukan koreksi, tidak terlihat hubungannya pada anak di atas 1 tahun sedangkan pada anak usia muda, terdapat korelasi bermakna antara sistatin C dengan rasio kreatinin/tinggi badan.(9,10) Filler dkk (1999) melakukan penelitian terhadap 381 anak berumur 1,7-18 tahun dengan berbagai kelainan ginjal yang terdiri dari 216 anak dengan LFG normal (>90/ml/menit/ 1,73m2) dan 165 anak dengan LFG yang menurun (<90 ml/menit/1,73 m2). Pada penelitian ini terdapat korelasi positif antara klirens 51Cr-EDTA dengan LFG yang dihitung menurut formula Schwartz. Selain itu terdapat juga korelasi positif antara klirens 51Cr-EDTA dengan resiprokal sistatin C, resiprokal mikroglobulin ß-2, resiprokal kreatinin, dan dengan rasio tinggi badan/kreatinin. Untuk mengevaluasi validitas diagnostik sistatin C, mikroglobulin ß-2, kreatinin, dan rasio tinggi badan/kreatinin, dilakukan analisis receiver operating characteristics. Berdasarkan analisis ini terbukti bahwa nilai diagnostik sistatin C tidak berbeda bermakna dengan mikroglobulin ß-2 dan LFG menurut formula Schwartz. Analisis ini menunjukkan bahwa sistatin C tidak lebih baik daripada mikroglobulin ß-2, kreatinin, dan rasio tinggi badan/kreatinin dalam menilai LFG pada pasien normal maupun dengan fungsi ginjal yang menurun.
Tabel 1. Sensitivitas, spesifisitas, dan efisiensi diagnostik sistatin C, mikroglobulin β-2, dan formula Schwartz untuk menilai LFG(14) Parameter Sistatin C Mikroglobulin beta-2 Formula Schwartz Titik potong 1,38 mg/l 2,27 mg/l 90 ml/mmt/1,73 m2 Sensitivitas Spesifitas Efisiensi 0,67 0,59 0,84 0,95 0,94 0,91 0,86 0,83 0,89

Jika digunakan batas atas nilai normal kadar sistatin C adalah 1,38 mg/l, maka untuk menilai LFG didapatkan sensitivitas, spesifitas, dan efisiensi diagnostik sistatin C secara berturut-turut 67%, 95% dan 86%. Untuk mikroglobulin ß-2 dengan batas atas nilai normal 2,27 mg/l, didapatkan sensitivitas, spesifisitas, dan efisiensi diagnostik secara berturut-turut 59%, 94%, dan 83%.(14) Ylinen dkk (1999) membandingkan sistatin C dan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal pada anak dengan mengguna-

kan LFG berdasarkan 51Cr-EDTA sebagai baku emas. Penelitian dilakukan terhadap 52 anak dengan kelainan ginjal berumur 2-16 tahun. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kadar kreatinin dan sistatin C serum berbanding terbalik dengan LFG dan terdapat korelasi linier yang kuat antara resiprokal kadar kreatinin dan resiprokal sistatin C dengan LFG, tetapi korelasi ini lebih kuat pada hubungan antara resiprokal kadar sistatin C dengan LFG. Akurasi diagnostik sistatin C lebih baik daripada kreatinin untuk menilai LFG dan sensitivitas maupun spesifisitas sistatin C lebih baik dibandingkan kreatinin. Pada penelitian ini didapatkan nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (NPP), nilai prediksi negatif (NPN), dan efisiensi diagnostik antara sistatin C dan kreatinin terhadap penurunan LFG dengan menggunakan titik potong yang berbeda (tabel 2).
Tabel 2. Efisiensi diagnostik sistatin C dan kreatinin terhadap penurunan LFG pada titik potong yang berbeda(3) Titik potong Sensitivitas Spesifitas NPP NPN Efisiensi % % % % % % Sistatin C (mg/l) Kreatinin (umol/l) 1,31 1,55 91 114 56 100 63 74 53 100 97 100 97 100 55 95 100 93 100 56 100 83 86 79 100 98 87 88 83 71

KEPUSTAKAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Untuk menilai penurunan LFG, nilai sensitivitas, spesifisitas, dan efisiensi diagnostik sistatin C yang paling baik (98%) didapatkan jika digunakan titik potong batas atas kadar sistatin C 1,31 mg/l, sedangkan jika dipakai titik potong batas atas kadar sistatin C yang lebih tinggi yaitu 1,58 mg/l; maka didapatkan sensitivitas dan efisiensi diagnostik yang lebih rendah. Nilai sensitivitas, spesifisitas, dan efisiensi diagnostik sistatin C ini lebih baik dibandingkan dengan kreatinin. Efisiensi diagnostik yang paling baik (88%) untuk kreatinin didapatkan jika digunakan titik potong batas atas kadar kreatinin 91 umol/l tetapi dengan sensitivitas 74% dan spesifisitas 97%. Jika titik potong batas atas kreatinin dinaikkan menjadi 114 umol/l, maka didapatkan efisiensi diagnostik 83%, sensitivitas 53%, dan spesifisitas 100% sedangkan jika titik potong batas atas kreatinin diturunkan menjadi 56 umol/l, maka didapatkan efisiensi diagnostik 71%, sensitivitas 100%, dan spesifisitas 55%.(3)

14. 15. 16. 17.

KESIMPULAN Sistatin C serum merupakan parameter diagnostik yang lebih daripada kreatinin serum untuk menilai fungsi ginjal pada anak. Metode turbidimetri merupakan pemeriksaan yang relatif mudah dan praktis untuk memeriksa sistatin C serum. Tampaknya, pemeriksaan sistatin C merupakan pemeriksaan yang sangat bermanfaat dan sederhana untuk identifikasi penurunan LFG pada anak (sensitivitas tinggi) dan menyingkirkan anak dengan LFG normal (spesifisitas tinggi).

18. 19.

20. 21.

Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr. Clin North Am 1986; 34: 571-90. Perrone RD, Medias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index or renal function: new insight into old concepts. Clin Chem 1992; 38: 1933-53. Ylinen EA, Ala-Houhala M, Harmoinen APT, Knip M. Cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in pediatric patients. Pediatr Nephrol. 1999; 13: 506-9. Nilsson-Ehle P, Grubb A. New markers for determination of GFR: iohexol clearance and cystatin C serum concentration. Kidney Int 1994; 46 (Suppl 47): S17-9. Pergande M, Jung K. Sandwich enzyme immunoassay of cystatin C in serum with commercially available antibodies. Clin Chem 1993; 39: 1885-90. Kyhse-Andersen J, Schmidt C, Nordin G, Andersen B, Nilsson-Ehle P, Lindstrom V, Grubb A. Serum cystatin C, determined by a repid, automated particle-enhanced turbidimetric method, is a better marker than serum creatinine for glomerular filtration rate. Clin Chem 1994; 40: 19216. Newmann DJ, Thakkar H, Edwards RG, Wilkie M, White T, Grubb A, Price CP. Serum cystatin C: A replacement for creatinine as a biochemical marker of GFR. Kidney Int 1994; 46: Suppl 47: S20-1. Jung K, Jung M. Cystatin C. A promising marker of glomerular filtration rate to replace creatinine. Nephron 1995; 70: 370-1. Bokenhamp A, Domanetzki M, Zinck R, Schumann G, Brodehl J. Reference values for cystatin C serum concentration in children. Pediatr Nephrol 1998; 12: 125-9. Bokenhamp A, Domanetzki M, Zinck R, Schumann G, Byrd D, Brodehl J. Cystatin C - a new marker of glomerular filtration rate in children independent of age and height. Pediatrics 1998; 101: 875-81. Mole DR, Mason PD. Assessment of renal function. Medicine Int 1999; 99: 5-9. Nolte S, Mueller B, Pringskeim W. Serum α 1-microglobulin and β 2microglobulin for the estimation of fetal glomerular renal function. Pediatr Nephrol. 1991; 5: 573-7. Newmann DJ, Thakkar H, Edwards RG, Wilkie M, White T, Grubb A, Price CP. Serum custatin C measured by automated immunoassay: a more sensitive marker of changes in GFR than serum creatinine. Kidney Int 1995; 47: 312-8. Filler G, Priem F, Vollmer I, Gellermann J, Jung K. Diagnostic sensitivity of serum cystatin for impaired glomerular filtration rate. Pediatr Nephrol 1999; 13: 501-5. Bataille R, Durie BGM, Grenier D, Grenier J. Serum β-2 microglobulin and survival duration in multiple myeloma: a simple marker for staging. Br J Haematol 1983; 55: 439-47. Grubb A. Diagnostic value of analysis of cystatin C and protein HC in biological fluids. Clin Nephrol 1992; 38: S20-7/ Bertelli L, Mussap M, Fanos V, Moggi G, Ruzanne N, Cataldi L, dkk. Assessment of serum cystatin C levels in healthy pregnant women and in their newborns respectively. Pediatr Nephrol 1997: C62. Iarux C, Bonzel KE, Bald M, Rubbrt-Lauterbach, Boehm W, Wingen AM. Cystatin C – A medium sized endogenous substrate for testing peritoneal permeabillity. Pediatr Nephrol 1997: C76. Norlund L, Fex G, Lanke J, Schenk H Von, Nilsson J-E, Leksell H, Grubb A. Reference intervals for the glomerular filtration rate and cell formation markers: serum cystatin and serum 2-microglobulin/cystatin Cratio. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 463-70. Helin I, Axenram M, Grubb A. Serum cystatin C as a determination of glomerular filtration rate in children. Clin Nephrol 1998; 49: 221-5. Cataldi L, Mussap M, Plebani M, Bertelli L, Pesce M, Fanos V. Serum cystatin C in the newborn : Reference values for a new index for the glomerular filtration rate (GFR). Pediatr Nephrol 1996; 10: P27.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 31

HASIL PENELITIAN

Kadar Asam Urat Serum pada Penderita Katarak
penelitian kasus-kontrol
Enni Cahyani, Suhardjo, Mu’ttasimbillah Ghozi, Wasisdi Gunawan
Bagian Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

ABSTRAK Katarak masih merupakan penyebab utama kebutaan di negara berkembang. Prevalensi kebutaan di Indonesia tahun 1991 sebesar 1,2% dengan kebutaan karena katarak sebesar 0,67%, dan pada tahun 1996 meningkat menjadi 1,47%. Katarak terjadi karena lensa mata berubah menjadi keruh dengan berbagai penyebab terutama proses ketuaan atau katarak senilis. Dengan bertambahnya angka harapan hidup maka diperkirakan pada tahun 2010 prevalensinya akan meningkat menjadi dua kali. Selain proses penuaan katarak senilis juga dipengaruhi berbagai faktor antara lain: gangguan metabolisme, penyakit sistemik, paparan sinar ultra violet B, kurangnya intake vitamin dan mineral, indeks masa badan, riwayat pemakaian obat jangka panjang, dan asap rokok. Telah diketahui bahwa asam urat juga ditemukan di dalam lensa katarak maupun di dalam serum. Diperkirakan bahwa asam urat serum yang tinggi berhubungan dengan lensa secara tidak langsung seperti paparan sinar ultra violet terhadap lensa. Dilakukan penelitian kadar asam urat serum pada penderita katarak senilis. Penelitian kontrol kasus dilakukan pada penderita katarak senilis yang datang ke Poliklinik mata RSUP Dr Sardjito selama bulan Maret sampai dengan Agustus 1997. Didapatkan nara coba sebanyak 150 penderita dengan perincian 78 penderita kasus dan 72 sebagai penderita kontrol. Hasil yang didapat kelompok kasus didapatkan kadar asam urat rerata 6,175±1,52 mg/dl dan kelompok kontrol dengan kadar asam urat rerata 4.437±0,97 mempengaruhi terhadap jenis katarak (P*: 0,5075). Pada penelitian ini didapat kenaikan kadar asam urat pada penderita katarak senilis, hal ini menunjukkan bahwa asam urat juga merupakan salah satu faktor terbentuknya katarak senilis dengan OR.: 26,66 (8,98<OR<83,04). Berdasarkan penelitian ini dapat disimpulkan bahwa peningkatan asam urat pada orang tua merupakan faktor risiko terjadinya katarak senilis. Kata kunci: Katarak senilis-proses penuaan-peningkatan asam urat-faktor risikopaparan sinar ultra violet.

PENGANTAR Katarak terjadi apabila lensa mata berubah menjadi keruh akibat berbagai penyebab antara lain genetik, kongenital, metabolik, traumatik, toksik, senilis, yang paling banyak dijumpai adalah katarak senilis(1,2,3). Katarak timbul karena sel lensa mata sangat rentan terhadap gangguan mekanik maupun 32 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

hilangnya susunan kimia lensa, sedang sel lensa tidak mengalami pergantian dan dipertahankan selama hidup(4). Katarak banyak ditemukan di klinik penyakit mata, dan selalu dijumpai pengunjung baru. Di negara berkembang katarak merupakan 50-70% dari seluruh penyebab kebutaan, selain kasusnya banyak dan munculnya lebih awal. Di Indonesia

tahun 1991 didapatkan prevalensi kebutaan 1,2% dengan kebutaan katarak sebesar 0,67%(2), dan tahun 1996 angka kebutaan meningkat 1,47%.(5) Dengan bertambahnya usia harapan hidup dan populasi usia lanjut, diperkirakan pada tahun 2010 prevalensi kebutaan katarak meningkat dua kali lipat(2). Oleh karena itu WHO mencanangkan program penurunan angka kebutaan dengan mengendalikan katarak senilis sehingga pada tahun 2000 angka kebutaan turun 0,5%.(5) Katarak senilis adalah kekeruhan lenca baik di korteks, nuklearis tanpa diketahui penyebabnya dengan jelas, dan muncul pada usia 40 tahun.(6,7) Beberapa penelitian mengatakan, bahwa katarak senilis dipercepat oleh beberapa faktor antara lain: penyakit diabetes melitus, hipertensi dengan sistole naik 20 mmHg(6,7,8), paparan sinar ultra violet B dengan panjang gelombang antara 280-315 µm lebih dari 12 jam(2), indeks masa badan lebih dari 27(2), asap rokok lebih dari 10 batang/hari baik perokok aktif maupun pasif(10), lama mengenyam pendidikan formal kurang dari 12 tahun atau kurang kelas 9(8,11). Penelitian yang dilakukan Leske juga mendapatkan bahwa, kadar asam urat serum juga berperan dalam menimbulkan katarak berbagai jenis dengan OR, 1.98; P = 0,01(2). Penelitian lain mendapatkan adanya asam urat di dalam korteks lensa. Asam urat merupakan hasil metabolisme purin, dan hampir dapat ditemukan dalam seluruh jaringan, terutama yang tidak ada atau sedikit aliran darahnya. Asam urat mudah terionisasi sehingga membentuk garam monosodium urat, disodium urat dan postasium urat, dan apabila kemampuan larut garam di dalam cairan terlampaui mudah membentuk kristal monosodium urat monohidrat yang sangat tajam(12). Bentuk kristal dapat ditemukan pada kornea, lensa, skera, tarsus dan tendi muskulus ektraokuler(13). Kadar serum asam urat normal pada laki-laki 3,3-7,9 mg/100 ml dan wanita 2,2-6,1 mg/100 ml dengan SD 0,04(14). Penelitian di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta mendapatkan rerata kadar serum asam urat pada orang dewasa 6,23 mg/100 ml dengan SD 1,7171(15). Pada penderita Gout/hiperurikemia, kadar serum asam urat kurang dari 7 mg/dl sudah dapat merusak tubulus ginjal, dikatakan pula kenaikan kadar serum asam urat 5-10% dari batas maksimal sudah menimbulkan berbagai kelainan(12). Pemeriksaan histologi kornea pada penderita Gout yang menderita keratopati pita menjumpai kristal urat.(13) Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada kenaikan kadar asam urat serum pada penderita katarak senalis dibanding dengan penderita bukan katarak. BAHAN DAN CARA Penelitian ini merupakan penelitian kasus kontrol penderita katarak senilis yang berkunjung di Poliklinik Sardjito dan dilakukan setelah mendapatkan izin dari Komisi Etik Penelitian Biomedik pada Manusia Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada dan persetujuan dari penderita nara coba. Pengambilan nara coba sebesar 150 penderita berumur antara 40-80 tahun, dari tanggal 19 Maret 1997 sampai dengan 15 Agustus 1997, dengan perincian 78 kasus yaitu penderita katarak senilis dan 72 penderita sebagai kontrol yaitu bukan penderita katarak. Nara coba kelompok kasus dan kontrol pada penelitian ini sesuai dengan kriteria inklusi juga diperiksa keadaan fisik dan oftalmologis lengkap, diselaraskan tempat tinggalnya, jenis

kelamin serta umur jangkauan 3 tahun, lama mengenyam pendidikan dan pekerjaan. Penderita juga diperiksa kadar gula darah sesaat dan asam urat serum dengan Monarch Chemistry System. Tujuh kasus dan 1 kontrol dikeluarkan dari penelitian karena kandungan kadar gula darah sesaat lebih dari 150 mg/dl, sehingga yang diikutkan dalam analisis adalah 71 kasus dan 71 kontrol. Analisis data dengan uji perbedaan rerata secara statistik. Data dengan variabel kontinu atau variabel interval dianalisis dengan Student T test, data dengan variabel nominal dan ordinal dianalisis dengan Chi Square. Peran variabel pengganggu dianalisis dengan regresi logistik berganda. Uji data dengan one tail test. HASIL DAN PEMBAHASAN Pada penelitian ini antara kasus dan kontrol diselaraskan tempat tinggalnya, diambil dari wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta, jenis kelamin dan umur sehingga pengaruh tempat tinggal, jenis kelamin, dan penelitian diabaikan. Distribusi jenis pekerjaan antara kasus dan kontrol terdapat perbedaan yang bermakna (P*: 0,03). Kelompok kasus terbanyak ibu rumah tangga kemudian disusul pegawai negeri, sedang pada kontrol terbanyak pegawai negeri kemudian diikuti oleh ibu rumah tangga. Jenis pekerjaan bagi nara coba kasus dibandingkan dengan kontrol digambarkan dalam Tabel 3. Umur di dalam penelitian telah diselaraskan antara kasus dan kontrol sehingga tidak menunjukkan perbedaan, sehingga pengaruh umur dari penelitian diabaikan (Tabel 4). Kelompok kontrol mengenyam pendidikan lebih lama dibanding dengan kelompok kasus, dan perbedaan ini secara statistik bermakna (P* : 0,015) (Tabel 4).
Tabel 1. Distribusi menurut alamat antara kasus dengan kontrol. Alamat Kodya Yogya Sleman Bantul Gunung Kidul lain-lain Jumlah Kasus (%) 26 (36,6) 34 (47,9) 9 (12,7) 1 (1,4) 1 (1,4) 71 (100) Kontrol (%) 26 (36,6) 34 (47,9) 9 (12,7) 1 (1,4) 1 (1,4) 71 (100) P (t-test)

1,000 (tidak berbeda bermakna)

Tabel 2. Distribusi menurut jenis kelamin antara kasus dengan kontrol. Alamat Laki-laki Perempuan Jumlah Kasus (%) 30 (42,3) 41 (57,7) 71 (100) Kontrol (%) 30 (42,3) 41 (57,7) 71 (100) P (t-test) 1,000 (tidak berbeda bermakna)

Tabel 3. Jenis pekerjaan bagi kasus dan kontrol. Alamat PNS/Pensiun Swasta Petani ABRI/Pensiun Ibu rumah tangga Lain-lain Keterangan *P = 0,03 Kasus 21 (29,6%) 8 (11,3%) 5 (7,0%) 12 (16,9%) 23 (32,4%) 2 (2,8%) Kontrol 36 (50,7%) 5 (7,0%) 1 (1,4%) 5 (7,0%) 24 (33,8%) 0 (0%)

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 33

Tabel 4. Karakteristik NaraCoba. Variabel Umur Lama Pendidikan Indeks masa badan Tekanan sistolik Kasus Rerata ± SB 63,126 ± 6,441 5,732 ± 4,802 22,490 ± 3,931 144,366 ±23,588 Kontrol Rerata ± SB 62,380 ± 6,504 9,845 ± 4,597 23,432 ± 3,793 132,746 ±21,075 P (t-test) 0,493 0,000 0,148 0,002

Leske dkk. pernah meneliti bahwa, seseorang yang menempuh pendidikan formal kurang dari 12 tahun atau kurang dari kelas 9 mempunyai risiko terjadi katarak lebih tinggi.(8,11) Pada penelitian ini lama mengenyam pendidikan kelompok kasus maupun kontrol masih lebih pendek dibanding dengan penelitian di negara barat, tetapi antara keduanya menunjukan adanya perbedaan yang bermakna dalam menderita katarak pada usia yang sama. Indeks Masa Badan antara kedua kelompok tersebut tidak berbeda bermakna. Indeks Masa Badan (IMB) (*P : 0,148), (Tabel 5).
Tabel 5. Distribusi Indeks Masa Badan (IMB) Kasus Laki-laki 19 (57,6%) 7 (41,2%) 3 (23,1%) 1 (12,5%0 Perempuan 14 (42,4%) 10 (58,8%) 10 (76,9%) 7 (87,5%) Kontrol Laki-laki 9 (36,0%) 15 (60%) 4 (28%) 2 (28,6%) Perempuan 16 (64,0%) 10 (40,0%) 10 (71,4%) 5 (71,4%)

IMB < 22 22-25 25-27,8 > 27,8 (*P : 0,148)

Tingginya indeks masa badan dapat menyebabkan naiknya konsentrasi serum asam urat dan berisiko menderita penyakit Gout, dan salah satu obat Gout (allupurinol) terbukti menyebabkan katarak.(9,16) Indeks masa badan tinggi cenderung menaikkan tekanan darah, dan juga diduga berpengaruh terjadinya katarak.(6) Pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok kasus dan kontrol (*P : 0,148). Pada penelitian ini indeks masa badan lebih dari 27,8; kasus maupun kontrol, baik laki-laki maupun perempuan mempunyai persentase terendah dari seluruh pengelompokan. Jika dilihat dari pembagian tabel indeks masa, yang mempunyai nilai dari 27,8 kasus maupun kontrol tersebut terdapat pada perempuan. Glynn dkk., dengan penelitian kohort didapatkan laki-laki sehat dengan indeks masa badan yang tinggi mempunyai kecenderungan menderita katarak. Namun demikian mekanismenya tidak dijelaskan dengan pasti. Penelitian di sini sesuai dengan pendapat Glynn, sehingga indeks masa badan tidak mempengaruhi terjadinya katarak. Distribusi kebiasaan merokok antara kasus dan kontrol tidak bermakna (*P : 0,241), (Tabel 6) Menurut Sheilla merokok aktif meupun pasif lebih dari 10 batang tiap hari dapat menimbulkan kekeruhan lensa.(10) Pada penelitian di sini nara coba dibatasi bagi mereka yang mempunyai kebiasaan merokok baik aktif maupun pasif kurang dari 10 batang tiap hari, sehingga pengaruh faktor merokok dapat disingkirkan sebagai penyebab katarak. Banyaknya paparan sinar matahari antara kelompok kon-

trol dengan kelompok kasus berbeda tidak bermakna (*P : 0,393), (Tabel 7) Health Sector Priorities Review mendapatkan bahwa katarak juga dipengaruhi oleh lamanya terpapar sinar matahari. The Nepal Eye Survey menyatakan bahwa banyaknya paparan sinar matahari pada masing-masing individu selain dipengaruhi oleh lamanya terpapar matahari (lebih dari 12 jam), juga dipengaruhi oleh faktor ketinggian dan keadaan yang dapat menutupi matahari misalnya awan, selain itu juga bergantung pada pekerjaan serta perlindungan diri dengan memakai topi, kacamata. Taylor, dkk., mengatakan bahwa pemaparan sinar matahari yang dapat menimbulkan katarak terutama adalah sinar ultra violet. Pada penelitian di sini baik kasus maupun kontrol pemaparan terbanyak antara 6 sampai 12 jam, menurut Taylor belum berisiko menimbulkan katarak. Selain pengaruh lamanya paparan matahari, pada penelitian ini pengaruh faktor-faktor lain yang mempengaruhi paparan sinar matahari dianggap sama antara kelompok kasus dan kontrol karena diambil dari daerah geografi yang sama.(2) Kadar asam urat kasus lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol, dan menurut statistik berbeda bermakna (*P : 0,000), (Tabel 8). Menurut Emmerson kenaikan asam urat dapat karena: 1) faktor genetik, apabila terdapat kelainan enzim untuk sintesa purin, pada penelitian di sini tidak dilakukan pemeriksaan enzim, dan 2) yang didapat antara lain : kelainan hemopoitik, nutrisi, gangguan ginjal, pemakaian obat-obatan serta penyakit sistemik. Kenaikan asam urat kasus penelitian ini diduga karena : a) penyakit sistemik ialah hipertensi, karena penderita hipertensi yang tidak diobati 20-30% akan mengalami hiperurikemia(17); b) penderita hipertensi yang diobati dengan golongan hidrochlorothiazid, antara lain : HCT, dan fotosemid juga akan menaikkan kadar asam urat serum(18).
Tabel 6. Kebiasaan merokok antara kelompok Kasus dan Kontrol Variabel Tidak merokok Perokok aktif < 10 batang/hari Perokok pasif < 10 batang/hari Kasus 53 (74%) 10 (14,1%) 8 (11,3% Kontrol 56 (78,9%) 4 (5,6%) 11 (15,5%) P 0,241 tidak bermakna

Tabel 7. Banyaknya Paparan Sinar Matahari antara Kasus dan Kontrol. Paparan sinar matahari Kurang dari 6 jam Antara 6 – 12 jam Lebih dari 12 jam (*P : 0,393) Tabel 8. Hasil pemeriksaan asam urat serum Kasus dan Kontrol. Rerata Kasus Kontrol 6,175 ± 1,52 4,437 ± 0,97 P 0,000 Kasus 2 (2,8%) 65 (91,9%) 4 (5,6%) Kontrol 2 (2,8%) 68 (95%) 1 (1,4%) P 0,393 berbeda tidak bermakna

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Di antara kelompok kasus tingginya kadar asam urat tida menunjukkan perbedaan terhadap janis katarak (*P : 0,5075). (Tabel 9)
Tabel 9. Jenis katarak dihubungkan dengan kadar asam urat. Jenis katarak & lensa Campuran/matur Kortikalis Subkapsularis Nuklearis Jumlah 15 13 5 25 Rerata ± SB 5,760 ± 1,835 6,007 ± 1,457 6,620 ± 0,676 6,122 ± 1,546

Pada penelitian ini tingginya asam urat tidak khas untuk tiap-tiap jenis katarak. Penelitian terdahulu mengatakan bahwa tingginya asam urat menaikkan risiko kekeruhan lensa berbagai jenis, pengaruhnya sama dengan pemakai obat-obatan pada penderita Gout. Terjadinya katarak karena tingginya asam urat atau akibat pemakaian obat-obatan kataraktogenik tidak dijelaskan dengan rinci. Penelitian tingginya asam urat yang diduga meningkatkan risiko katarak campuran dengan odd ratio 0,43 didapatkan di Italia(16). Penelitian di sini juga memperoleh hasil bahwa kadar asam urat serum yang tinggi terdapat pada penderita katarak, sedang risiko terjadinya katarak karena pengaruh obat-obat kataraktogenik disingkirkan dengan kuesioner. Beberapa faktor pengganggu terbentuknya katarak di dalam penelitian ini ialah tekanan sistolik, lamanya mengenyam pendidikan, dan jenis pekerjaan. Apabila dilakukan analisis regresi berganda dengan variabel tergantungnya asam urat, sistolik, lama pendidikan, jenis pekerjaan kemungkinan faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya katarak dapat dilihat dalam Tabel 10.
Tabel 10. Tabel regresi berganda untuk mengetahui peran faktor-faktor lain dalam terjadinya katarak. Variabel Asam urat Sistolik Pendidikan Pekerjaan Konstanta Koefisien 0,426846 0,106358 -0,216644 0,057283 Signifikan 0,0000 (signifikan) 0,2246 0,0032 (signifikan) 0,4139 0,421

atas perbandingan rerata kadar asam urat pada kedua kelompok, dan tidak ditujukan untuk suatu analisis regresi berganda. Dengan demikian ada kemungkinan ketidakbermaknaan, faktor-faktor tersebut di atas dalam terjadinya katarak pada penelitian ini disebabkan oleh jumlah sampel yang tidak adekuat. Pada penelitian ini telah dapat diungkapkan bahwa kadar asam urat serum penderita katarak lebih tinggi dibanding bukan katarak. Besarnya kadar asam urat penderita katarak pada penelitian di sini tidak mempengaruhi jenis katarak. Selain faktor asam urat yang mempengaruhi timbulnya katarak adanya pengaruh dari lama mengenyam pendidikan. Jika dihitung OR terjadinya katarak pada penderita dengan asam urat tinggi (>60 persentil) dibanding penderita dengan kadar asam urat rendah (<40 persentil) adalah sebesar 26,66 dengan 95% confidence interval : 8,98-83,04 (Tabel 11).
Tabel 11. OR asam urat pada penderita katarak dengan persentil < 40 (4,9 mg/dl) dan > 60 (5,56 mg/dl). Kasus Asam urat tinggi Asam urat rendah Total 46 8 54 Kontrol 11 51 62 Total 57 59 116

Dengan melihat hasil Odd Ratio asam urat sebagai faktor risiko terjadinya katarak, maka pada penelitian ini penderita dengan asam urat tinggi (dengan persentil >60 = 5,56 mg/dl) mempunyai risiko menderita katarak sebesar 26,66 kali dengan jangkauan antara 8,981-83,04 jika dibanding dengan penderita dengan asam urat rendah (dengan persentil <40 = 4,96 mg/dl), dan secara statistik bermakna dengan *P : 0,00. Pada penelitian ini yang mempengaruhi terjadinya katarak selain asam urat juga lamanya mengenyam pendidikan, jika dihitung OR terjadinya katarak pada penderita yang mengenyam pendidikan panjang (>60 persentile) dibandingkan dengan kadar asam urat rendah (<40 persentile) adalah sebesar 0,22 dengan 95% confidence interval : 0,09-0,52 (Tabel 12)
Tabel 12. OR lama mengenyam pendidikan pada penderita katarak dengan persentile < 40 (6 tahun) dan > 60 (12 tahun) Kasus Lama pendidikan panjang Lama pendidikan singkat Total 22 32 54 Kontrol 47 15 62 Total 69 47 116

Dari analisis regresi berganda pada penelitian ini terlihat bahwa asam urat dan pendidikan mempengaruhi terjadinya katarak. Besarnya pengaruh untuk terjadinya katarak dapat dilihat dalam Tabel 10. Pada penelitian yang dilakukan oleh Leske yaitu tentang Biochemical Factor in Lens Opacities Case Control Study didapatkan bahwa asam urat tinggi menaikkan risiko katarak berbagai jenis(16). Sedang lamanya mengenyam pendidikan formal lebih dari 12 tahun atau mengenyam pendidikan sampai kelas 9 menurunkan risiko katarak(8,11). Pada penelitian terdahulu dikatakan kenaikan tekanan sistolik lebih dari 20 mmHg sudah dapat menimbulkan katarak(8). Jenis pekerjaan-pekerjaan yang banyak berhubungan dngan sinar ultra violet seperti petani, pekerja lapangan, serta orang yang senang berjemur pada siang hari, serta operator sinar radiasi juga dapat menimbulkan katarak.(3,9,19) Pada penelitian ini perhitungan jumlah sampel berdasarkan

Keterangan: Odds ratio : 0,02 (0,09 <OR<0,52) dengan *P : 0,00012.

Dengan melihat hasil Odd Ratio lama mengenyam pendidikan sebagai risiko terjadinya katarak, maka pada penelitian ini penderita dengan lama pendidikan panjang (dengan persentil >60 = 12 tahun) tidak berisiko menderita katarak sebesar 0,22 kali dengan jangkauan antara 0,09 – 0,52 jika dibanding dengan pendidikan singkat (dengan persentil <40 = 6 tahun), dan secara statistik bermakna dengan *P : 0,00012. Jika kedua pengaruh terjadinya katarak pada penelitian ini dilakukan analisis bertingkat maka didapatkan hasil OR sebesar 26,66 dengan 95% confidence interval : 1,11-3,43.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 35

KESIMPULAN Kadar asam urat serum rata-rata penduduk Indonesia yang menderita katarak senilis meningkat sebesar 39,17% dibanding penderita bukan katarak pada usia sama. Pada penelitian ini asam urat tinggi (>60 persentil = 5,56 mg/dl) berisiko menimbulkan katarak sebesar 26,66 kali dibanding penderita dengan asam urat rendah (<40 pesentil = 4,96 mg/dl), dengan memperhitungkan lama mengenyam pendidikan singkat (< 40 persentil = 6 tahun). Besarnya kadar asam urat pada penderita katarak tidak mempengaruhi jenis katarak. Selain kadar asam urat serum yang mempengaruhi timbulnya katarak adalah lamanya mengenyam pendidikan. Ketidakbermaknaan dalam analisis reduksi berganda kemungkinan disebabkan karena perhitungan sampel berdasar atas perbandingan rerata kadar asam urat pada kedua kelompok dan tidak ditujukan untuk suatu analisis regresi berganda.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. KEPUSTAKAAN 14. 1. 2. 3. 4. Harding JJ, Van Heyningen R. Epidemiology and Risk Factor for Cataract. Eye 1987; I: 537-41. Javitt JC. Health Sector Priorities Review: Cataract. Suggeted citation : Jamiston DT, & Mosley WH (ed), Disease Control Priorities in Developing Countries. New York : August, 1991. Leske MC, Sperduto RD. The Epidemiology of Senile Cataracts : A Review. Am J Epidemiol 1983; 118(2) : 152-65. Berger BB, Emery JM, Brown NV, Sanders DR, Peymen GA. The Lens Cataract and Its Management. In : Peyman GA, Sanders DR, Goldberg MF, editors. Principles of Practice of Opthalmology. Vol. 1 Chap. 7. Chicago : University Book Pub Co 1983. 15. 16. 17. 18. 19.

Inovatif Kebutaan Departemen Kesehatan. Pengembangan Fungsi RS Mata Cicendo Sebagai Rujukan Nasional. IGP. RS. Mata Cicendo Bandung, 1996. Glynn RJ, Christen W, Manson JE, Bernheimer J, Hennekens CH. Body Mass Index. An Independent Predictor of Cataract. Arch Ophthalmol 1995; 113 : 1131-7. Straatsma BR, Lightfoot DO, Barke RM, Horwittz J. Lens Capsule and Epitheliun in Age-related Cataract. AmJ. Ophthalmol. 1991; 112: 283-96. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F. Epidemiologic Associations With Cataract in The 1971-1972 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 1983; 118 : 239-49. Mohan M, Sperduto RD, Anggra SK, et al. The India-US Case-Control Study Group. India-US Case-Control Study of Age-Related Cataracts. Arch Ophthalmol. 1989; 107: 670-6. Sheila W, Beatrize M, Oliver DS, Susan V, Maureen M, Hugh RT, Neil RT. Cigarette smoking ang Risk for Progression of Neclear Opacities. Arch Ophthalmol 1995. Leske MC, Chylack LT, Suh-Yuh Wu. The Lens Opacities Case-Control Study Group. Epidemiology and Biostatistics. Risk Factor for Cataract. Arch Ophthamol. 1991; 109: 244-51. Kelley WN, Fox IH, Palella TD. Gout and Related Disorder of Purine Metabolism. In Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of Rheumatology. Crystal-Associated Synovitis. Sec XV, chap. 78,3rd ed. Phyladelphia : Saunders 1989. LaPiana FG. Renal Diseases. In : Clinical Ophthalmologi – Sistemic Ophthalmology. FrancisDuane TD, Jaeger EA, (editors). Vol. V, Philadelphia: Harper 1987. Monarch Chemistry System. Reaagent/Application Reference Manual. Instrumentation Laboratory Co. Lexington-USA : 1992. Noer W. Penelitian Kasus Kelola: Masukan Diet Penderita Laki-laki Dengan Infark Miokard Akut Baru Yang Hidup di RSUP Dr. SardjitoYogyakarta. Fak. Kedokt UGM, 1993. Leske MC, Suh-Yuh Wu, Hyman L, et al. Biochemical Factors in the Lens Opacities Case-Control Study. Arch Ophthalmol. 1995; 113-9. Emmerson BT. Hyperuricaemia and Gout in Clinical Practice, Sydney: AIDS Health Science Press 1983. Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Basic of Theurapeutics. New York : Pergamon Press Inc. 1990. Jacques PF, Chylack LT, McGandy RB, Hartz SC. Antioxidant Status in Person with ang without Senile Cataract. Arch Ophthalmol. 1988; 106: 337-40.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

HASIL PENELITIAN

Pola Distribusi Penyakit Mata di RSU Cut Nyak Dhien, Meulaboh, Aceh, 1997
Dr. Arlina Yunita, Dr. H. Chairul Bahri AD, SpM
Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan

ABSTRAK Telah dilakukan penelitian secara retrospektif terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap di bagian mata RSU Meulaboh periode 1 Januari 1997 s/d 31 Desember 1997. Tujuan penelitian ini untuk melihat bentuk dan distribusi penyakit mata di RSU Meulaboh sehingga nantinya dapat dipikirkan suatu tindakan pencegahan penyakit mata terutama pada penyakit yang dapat menimbulkan kebutaan. Jumlah pesien selama 1 tahun sebesar 2541, 1815 (71,43%) kasus baru dan 726 (28,57%) kasus lama dan 40 (2,20%) rawat inap. Kasus terbanyak adalah kelainan konjungtiva 470 (25,90%) diikuti dengan kelainan refraksi 415 (22,87%) dan dari pasien rawat inap yang terbanyak adalah pasien dengan katarak 15 (37,5%). Sepuluh kelainan mata utama di RSU Meulaboh adalah kelainan konjungtiva, gangguan refraksi, kelainan lensa, asthenopia, kelainan kornea, trauma mata, presbiopia, kelainan palpebra, glaukoma dan penyakit vitreo retina.

PENDAHULUAN Dalam Garis-garis Besar Haluan Negara tahun 1993, dicantumkan bahwa unsur sumber daya manusia merupakan primadona yang sangat penting dalam mensukseskan pembangunan jangka panjang tahap II (PJPT II), karena sumber daya manusia merupakan modal utama dalam mencapai pembangunan. Fungsi penglihatan sendiri sangat mempengaruhi kualitas manusia, baik dalam intelektualitas maupun produktivitas kerja, sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai(1). Gangguan penglihatan baik oleh karena penyakit maupun proses degenerasi dapat menyebabkan dampak sosial yang buruk. Untuk itu dalam penanggulangan hal-hal tersebut perlu data tentang pola distribusi penyakit mata, ini penting untuk daerah tersebut dan bahkan dapat menjadi gambaran untuk daerah-daerah lain. Tulisan ini menggambarkan data distribusi penyakit mata pada penderita rawat jalan dan rawat inap di bagian mata RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh selama 1 tahun (1 Januari 1997 – 31 Desember 1997).

BAHAN DAN CARA Penelitian ini bersifat retrospektif yang diambil dari catatan medik penderita rawat jalan dan rawat inap Bagian Mata RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh selama 1 tahun yaitu 1 Januari sampai dengan 31 Desember 1997. Pemeriksaan dilakukan oleh PPDS Mata yang bertugas di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh (pertukaran setiap 3 bulan) yang meliputi anamnesa, pemeriksaan rutin dan pemeriksaan khusus bila diperlukan. HASIL Terdapat 2541 kunjungan kasus penderita rawat jalan di poliklinik Mata RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh selama 1 tahun. Dari jumlah ini 1815 kasus baru dan 726 kasus lama. Penderita rawat inap sejumlah 40 orang (2,20%). Tabel 1 menggambarkan pola distribusi penyakit mata berdasarkan jenis kelamin. Penderita laki-laki berjumlah 807 (44,46%) dan perempuan 1008 (55,54%).

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 37

Tabel 1. Distribusi penyakit mata berdasarkan jenis kelamin di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997.

Tabel 2. Distribusi penyakit mata menurut kelompok umur di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997.
No. Jenis Penyakit Umur (tahun) <1 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 5 2 1 5 67 4 15 10 20 7 3 2 78 74 2 47 33 19 12 12 1 2 87 63 9 41 32 46 7 9 2 2 131 102 14 41 30 31 40 20 5 8 4 61 96 21 19 17 11 63 7 2 3 28 46 38 4 8 4 10 2 8 5 2 13 30 92 6 7 1 4 5 4 6 2 Jumlah 470 415 176 173 137 134 117 61 43 25 19

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jenis Penyakit Kelainan refraksi Presbiopia Kelainan palpebra Kelainan konjungtiva Kelainan kornea Tumor mata Kelainan aparatus lakrimal Trauma mata Glaukoma Kelainan lensa Penyakit vitreo retina Penyakit tract uvea Kelainan sklera Strabismus Kelainan neuroopthalmologi Kelainan orbita Asthenopia Jumlah

Jenis Kelamin L 159 54 30 192 77 6 5 97 10 90 12 3 5 1 4 2 60 807 % 38,31 46,15 49,18 40,85 56,20 60 26,31 72,38 23,25 51,13 48 27,27 55,55 33,33 44,44 66,66 34,68 44,46 P 256 63 31 278 60 4 14 37 33 86 13 8 4 2 5 1 113 1008 % 61,69 53,85 50,82 59,15 43,80 40 73,69 27,62 76,75 48,87 5 72,73 44,45 66,66 55,56 33,33 65,32 55,54

Jumlah 415 117 61 470 137 10 19 134 43 176 25 11 9 3 9 3 173 1815

% 1 22,87 6,45 3,36 25,90 7,55 0,50 1,05 7,38 2,37 9,70 1,38 0,60 0,49 0,17 0,49 0,17 9,57 100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Kelainan konjungtiva Kelainan refraksi Kelainan lensa Asthenopia Kelainan kornea Trauma mata Presbyopia Kelainan palpebra Glaukoma Penyakit vitreo retina Kelainan aparatus lakrimal Penyakit tract uvea Tumor mata Kelainan sklera Kelainan neuroopthalmo logi Strabismus Kelainan orbita Jumlah

13

1 1 2 2 124

1 2 2 1 1 287

2 2 3 2 307

2 3 3 4 1 439

1 301

2 1 1 159

3 1 1 175

11 10 9 9 3 3 1815

Kelainan konjungtiva merupakan penyakit dengan jumlah kasus terbanyak yaitu : 470 penderita (25,89%), diikuti dengan kelainan refraksi 415 penderita (22,87%), kelainan kornea merupakan urutan keempat terbanyak dari kasus yang ada yaitu 77 orang atau 56,20% laki-laki dan 60 orang (43,80%) wanita. Kasus trauma lebih banyak pada laki-laki yaitu 97 orang (72,38%) dan wanita 37 orang (27,62%). Dari 470 kelainan konjungtiva: konjungtivis 379 penderita; pterigium 53 penderita; pinguekula 20 penderita; iritasi konjungtiva 10 penderita dan perdarahan sub kongjungtiva tanpa trauma 8 penderita. Distribusi penderita penyakit mata menurut kelompok umur digambarkan pada tabel 2. Kunjungan sakit mata tertinggi didapatkan pada kelompok umur 31-40 tahun ( 439 orang/24,19%), diikuti kelompok umur 21-30 tahun (307 orang/16,91%), kunjungan terendah pada kelompok umur < 1 tahun (13 orang/0,72%). Pada kelompok bayi ini, kelainan mata berupa kelainan konjungtiva dan kelainan apparatus lakrimalis merupakan kasus yang banyak yaitu masing-masing 5 orang. Kelompok usia >60 tahun kasus yang terbanyak adalah kelainan lensa yaitu 92 orang (52,27%), diikuti dengan kelainan refraksi sejumlah 30 orang (7,23%). Kelainan lensa juga banyak dijumpai pada kelompok umur 51-60 tahun (38 orang/21,595%). Kelainan refraksi banyak dijumpai pada kelompok umur 31-40 tahun (102 orang/24,58%), diikuti kelompok umur 41-50 tahun (96 orang/23,13%) dan kelompok umur 11-20 tahun (74 orang/17,83%). Kelainan mata ke 3 yang terbanyak menyebabkan gangguan visus adalah kelainan lensa yaitu 176 orang atau 9,70%. Kelihatannya makin bertambah umur, kelainan lensa makin banyak, paling banyak pada kelompok umur >60 tahun (52,27%), laki-laki lebih banyak dari wanita (laki-laki=51,13% dan wanita=48,87%). 38
Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Distribusi kelainan refraksi menurut kelompok umur selama 1 tahun ( 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997) digambarkan pada tabel 3.
Tabel 3. Distribusi kelainan refraksi menurut kelompok umur di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997.
No. 1 2 3 4 Jenis kelainan refraksi Miopia Astigmatisma Hipermetropia Anisometropia Jumlah Umur (tahun) <1 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 0 2 1 1 4 45 22 8 1 76 31 26 1 58 41 38 22 7 108 23 16 57 2 98 10 8 19 4 41 8 8 10 4 30 Jumlah 160 119 118 18 415

Miopia paling banyak pada kelompok umur 11-20 tahun yaitu 45 orang (10,84%0, astigmatisma pada kelompok umur 31-40 tahun yaitu 38 orang (9,12%), hipermetropia pada kelompok umur 41-50 tahun yaitu 57 orang (13,37%) dan anisometropia pada kelompok umur 31-40 tahun yaitu 7 orang (1,69%). Distribusi kelainan refraksi menurut kelompok jenis kelamin selama 1 tahun (1 Januari 1997 – 31 Desember 1997) digambarkan pada tabel 4.
Tabel 4. Distribusi kelainan refraksi berdasarkan jenis kelamin di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997. No. 1 2 3 4 Jenis kelainan refraksi Miopia Astigmatisma Hipermetropia Anisometropia Jumlah Jenis kelamin Lk 63 39 55 10 167 % 39,38 32,77 46,61 55,55 40,24 Pr 97 80 63 8 248 % 60,62 67,23 53,39 44,44 59,76 Jumlah 160 119 118 18 415 % 38,35 28,67 26,67 4,35 100,00

Grafik 1. Distribusi kelainan refraksi menurut jenis kelamin di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997.

Pada tabel di atas terlihat penderita laki-laki 31 orang (77,50%) dan penderita perempuan 9 orang (22,50%). Penderita yang banyak dirawat adalah katarak (15 orang atau 37,50%), 10 orang laki-laki (66,66%) dan 5 orang wanita (33,34%). Penderita kedua yang banyak dirawat adalah ptergium (7 orang atau 17,50%); trauma okuli dan kelainan kornea penderita yang jumlahnya hampir sama yaitu (6 orang atau 15%), di sini penderitanya hanya laki-laki. Tabel 6 menggambarkan distribusi penderita rawat inap menurut kelompok umur selama 1 tahun. Kelompok umur yang terbanyak dirawat yaitu dengan usia > 60 tahun sebanyak 13 orang (32,50%) dan di antaranya 11 orang (27,50%) dengan katarak.
Tabel 6. Distribusi penyakit mata penderita rawat inap menurut jenis kelompok umur di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997.
No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kelainan refraksi Kelompok umur (tahun) <1 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 0 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 5 1 3 2 6 2 1 2 2 7 4 1 5 11 1 1 13 Jum lah 15 6 7 6 2 3 1 40

Kelainan refraksi yang terbanyak adalah miopia yaitu 160 orang atau 38,55% dari seluruh kelainan refraksi atau 8,82% dari seluruh penderita baru. Kasus miopia ditemukan lebih banyak pada perempuan (97 orang atau 60,62%) daripada penderita laki-laki (63 orang atau 39,38%). Jumlah penderita astigmatisma hampir sama dengan penderita hipermetropia. Seluruh kelainan refraksi lebih banyak pada wanita yaitu (248 orang atau 59,76%) dibanding laki-laki (167 orang atau 40,24%). Kasus anisometropia dijumpai pada 18 penderita atau 4,35% dari kelainan refraksi. Distribusi penderita rawat inap selama 1 tahun berdasarkan jenis kelamin digambarkan pada tabel 5.
Tabel 5. Distribusi penyakit mata penderita rawat inap menurut jenis kelamin di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997. No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kelainan refraksi Katarak Trauma Okuli Pterygium Kelainan kornea Kelainan palpebra Kelainan uvea Kelainan mata lain Jumlah Jenis kelamin Lk 10 6 4 6 1 3 1 31 % 66,66 100,00 57,14 100,00 50,00 100,00 100,00 77,50 Pr 5 0 3 0 1 0 0 9 % 33,34 0 42,86 0 50,00 0 0 22,50 Jumlah 15 6 7 6 2 3 1 40 % 37,5 15,0 17,5 15,0 5 7,5 2,5 100,0

Katarak Trauma Okuli Pterygium Kel. kornea Kel. palpebra Kel. uvea Kel. mata lain
Jumlah

Grafik 3. Distribusi penyakit mata penderita rawat inap menurut kelompok umur di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997.

Grafik 2. Distribusi penyakit mata penderita rawat inap menurut jenis kelamin di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997.

DISKUSI Jumlah kasus baru penderita penyakit mata di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh selama 1 tahun ( 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997) sebanyak 1815 orang, penderita perempuan 1008 orang (55,54%) ini lebih banyak dibanding penderita lakilaki 807 orang (44,46%), yang dirawat inap hanya 40 orang atau 2,20%. Sedikitnya penderita yang berobat mungkin diantaranya disebabkan masyarakat wilayah tersebut sebagian besar belum mengetahui adanya pelayanan penyakit mata di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh (baru tahun pertama pelayanan

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 39

penyakit mata secara kontinyu), kedua mungkin disebabkan karena situasi wilayah yang transportasinya lebih mudah dan dekat ke RSU Propinsi dan yang ketiga karena banyak penderita yang tidak berobat ke rumah sakit. Sebagian tidak diobati, sebagian berobat sendiri dan sebagian mencari pengobatan tradisional dan yang keempat dengan alasan ekonomi. Untuk ini perlu pengamatan lebih lanjut. Hasil survei kesehatan mata di 6 propinsi oleh Departemen Kesehatan tahun 1993-1995, 10 penyakit mata utama adalah : kelainan refraksi, pterygium, katarak, konjungtivitis, corneal scar, glaukoma, blefaritis, retinopati, hordeolum dan strabismus(2). Menurut penelitian ini distribusi penyakit mata di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh adalah : kelainan konjungtiva (termasuk pterygium, pinguekula, konjungtivitis), kelainan refraksi, kelainan lensa (termasuk katarak), asthenopia, kelainan kornea (termasuk keratitis, ulkus kornea, sikatrika kornea), trauma mata, presbyopia, kelainan palpebra, glaukoma dan penyakit vitreo retina. Menurut Suratsih Made dan kawan-kawan (1995) di Semarang, distribusi penyakit mata di RSUP Dr. Kariadi Semarang adalah : kelainan konjungtiva, kelainan refraksi, kelainan lensa, asthenopia, kelainan kornea, penyakit uvea, retina dan korpus vitreous, kelainan palpebra, presbyopia, trauma mata dan glaukoma(3). Jadi kelihatannya distribusi penyakit mata di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh hampir sama dengan distribusi penyakit mata di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Distribusi kelainan refraksi didapat sejumlah 415 orang, miopia merupakan kasus yang terbanyak (38,55%) diikuti astigmatisma (28,67%) dan hipermetropia (28,43%), yang paling sedikit anisometropia (4,35%). Kelainan refraksi banyak pada wanita (59,76%) dibanding dengan laki-laki (40,24%). Distribusi kelainan refraksi di RSUP Dr. Kariadi yang dilaporkan oleh Suratsih Made dkk., tahun 1995, kasus yang banyak yaitu miopia (76,18%); astigmatisma (15,89%) dan hipermetropia (7,93%), juga kelainan refraksi lebih banyak didapat pada wanita (64,38%) dibanding dengan laki-laki (35,66%)(3). Hal ini sama seperti yang didapat di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh.

Kelainan kongjungtiva yang paling banyak yaitu pterygium dan pinguekula diikuti dengan konjungtivitis. Hal ini sehubungan dengan situasi yang banyak udara panas dan pekerjaan penduduk yang berhubungan dengan terik matahari (petani, pelaut). Penderita rawat inap mata di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh selama 1 tahun berjumlah 40 orang. Penderita lakilaki lebih banyak dari perempuan. Penderita yang lebih banyak dirawat yaitu penderita katarak (37,50%). Bila dilihat dari kelompok umur penderita yang banyak dirawat berumur >60 tahun (32,50%). KESIMPULAN Telah dilaporkan pola distribusi penyakit mata di RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh selama 1 tahun yaitu 1 Januari 1997 – 31 Desember 1997. Jumlah kunjungan penderita baru 1815 orang, penderita laki-laki 807 orang dan perempuan 1008 orang, diantaranya rawat inap 40 orang (2,20%). 10 kelainan mata yang terbanyak berdasarkan jumlah kasus yaitu : Kelainan konjungtiva, kelainan refraksi, kelainan lensa, asthenopia, kelainan kornea, trauma mata, prebyopia, kelainan palpebra, glaukoma dan penyakit vitreo retina. Untuk ini perlu penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan gambaran penyakit mata yang lebih spesifik.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1993/1994. S. Farida, Wiadnyana IGP. Survey on eye morbidity and blindness in Indonesia. Dep. Health. Konas III PERDAMI Bandung 8-10 Juli 1996. S. Made, Pramawati, Inakawati. Pola Distribusi Penyakit Mata di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Ophtalmologica Indonesia, Volume XVI No. 3 Juli 1996; 159-63.

40

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pemakaian Antibiotika Topikal Pada Otitis Media Supuratif Kronik Jinak Aktif
Ramsi Lutan, Farid Wajdi
Bagian Telinga, Hidung dan Tenggorokan-Kl, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan, Sumatera Utara, Indonesia

ABSTRAK Dalam pengobatan kasus otitis media supuratif kronis (OMSK) jinak aktif, prinsip terapi yang dianjurkan adalah pembersihan lokal kavum timpani dan liang telinga luar disertai pemberian antibiotika lokal berupa tetes telinga yang rasional. Mikroorganisme penyebab terbanyak adalah P. aeruginosa, P. mirabilis dan S. aureus, yang tidak sensitif lagi dengan pemberian kloramfenikol dan gentamisin tetes telinga. Preparat terbaru yang tersedia adalah antibiotika tetes telinga ofloksasin 0,3% yang kelihatan efektif melawan mikroorganisme penyebab OMSK.

PENDAHULUAN Infeksi kronis telinga tengah atau Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah keluarnya sekret dari telinga tengah, menetap atau berulang dengan perforasi membrana timpani dan biasanya diikuti oleh penurunan pendengaran dalam beberapa tingkatan(1). Infeksi kronis telinga tengah cenderung disertai sekret purulen. Proses infeksi ini sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini. Kuman penyebab yang sering dijumpai pada OMSK ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus sp. 20% dan Staphylococcus aureus 25%.(1,2) Penyakit ini sangat mengganggu dan sering menyulitkan baik dokter maupun pasiennya sendiri. Perjalanan penyakit yang panjang, terputusnya terapi, terlambatnya pengobatan spesialis THT dan sosioekonomi yang rendah membuat penatalaksanaan penyakit ini tetap menjadi problem di bidang THT(3). Antibiotika merupakan salah satu medikamentosa yang telah digunakan untuk pengobatan OMSK sejak dulu. Namun demikian sampai saat ini masih terdapat perbedaan persepsi mengenai manfaat antibiotika, baik yang diberikan secara topikal maupun sistemik(4). Antibiotik topikal Ada dua pertimbangan dasar pemilihan antibiotika pada

penanganan otitis media kronis yaitu: 1. Dapat terdistribusi dengan baik pada jaringan yang terinfeksi; dalam hal ini telinga tengah. 2. Spektrum yang luas meliputi organisme yang ditemui pada infeksi telinga(2). Paad OMSK jinak aktif prinsip terapi yang dianjurkan adalah pembersihan secara lokal kavum timpani dan liang telinga luar disertai pemberian obat lokal berupa antibiotik tetes telinga(5). Pemberian antibiotika topikal jauh lebih baik dibanding pemberian secara oral karena dalam waktu singkat sudah ditemui dengan konsentrasi tinggi pada mukus dan debris di telinga tengah(6). Keluarnya sekret menandakan adanya perforasi membrana timpani, oleh karena itu penggunaan antibiotik topikal menjadi praktis dan bermanfaat(7). Ada beberapa pendapat mengenai penggunaan antibiotika topikal untuk OMSK. Riff menganjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat lebih asam dan merupakan media buruk untuk tumbuh kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulit dicapai oleh antibiotika topikal(4). Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotika topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil yang cukup memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan mastoid(4). Naser Aminifarshhidmehr (1996) dari Kuwait melaporkan

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 41

irigasi asamasetat 2% menyebabkan keringnya sekret telinga pada 74 penderita OMSK (77%) dan pada 19 orang di antaranya (19%) perforasi membrana timpani menutup secara spontan(3). Supaya didapatkan hasil yang efektif, larutan yang dipergunakan harus dilarutkan dalam cairan higroskopik; propylene glycol adalah yang terbaik untuk keperluan ini(7). Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai ke telinga tengah, maka tidak dianjurkan menggunakan antibiotika yang ototoksik dan lamanya tidak lebih dari satu minggu. Cara pemilihan antibiotika yang paling baik ialah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi(4). Preparat antibiotika topikal untuk infeksi telinga tersedia dalam bentuk tetes telinga dan mengandung antibiotika tunggal atau antibiotika dalam kombinasi, jika perlu ditambahkan kortikosteroid untuk mengatasi manifestasi alergi lokal(4,7). Antibiotika topikal yang sering digunakan untuk pengobatan OMSK adalah: 1) Kloramfenikol Losin et. al (1983) melakukan penelitian pada 30 penderita OMSK jinak aktif mendapatkan bahwa sensitifitas kloramfenikol terhadap masing-masing kuman adalah sebagai berikut: Bacteroides sp. (90%), Proteus sp. (73,33%), Bacillus sp. (62,23%), Staphylococcus sp. (60%), dan Pseudomonas sp. (14,23%). Amadasun (1991) melakukan penelitian pada penderita OMSK jinak aktif yang tidak sembuh mendapatkan bahwa kloramfenikol tidak efektif terhadap kuman Gram negatif terutama Pseudomonas sp. dan Proteus sp. Penelitian tersebut menunjukkan sensitifitas kedua kuman tersebut yang dominan pada OMSK jinak aktif terhadap khloramfenikol sebesar 16% dibanding gentamisin sebesar 28%(5). 2) Polimiksin B atau Polimiksin E Obat ini bersifat bekterisid terhadap kuman Gram negatif, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella dan Enterobakter tetapi tidak efektif (resisten) terhadap kuman Gram positif seperti Proteus dan B. fragilis dan toksik terhadap ginjal dan susunan saraf(6). 3) Gentamisin Gentamisin adalah antibiotika derivat aminoglikosida dengan spektrum yang luas dan aktif untuk melawan organisme Gram positif dan Gram negatif termasuk Pseudomonas sp., Proteus sp. dan Staphylococcus sp(6). Pemberian jangka pendek gentamisin 0,3% secara tunggal tanpa kombinasi di samping biayanya murah juga sangat efektif untuk melawan organisme berspektrum luas terutama Pseudomonas aeruginosa.(6) Penambahan steroid akan menyebabkan peningkatan biaya dua kali lipat. Penelitian Browning, Gatehouse and Calder (1988) mendapatkan bahwa penambahan steroid pada tetes telinga gentamisin 0,3% tidak meningkatkan efektivitasnya, hasilnya tidak lebih baik dari plasebo(6). Salah satu bahaya dari pemberian gentamisin tetes telinga adalah kemungkinan terjadinya kerusakan telinga dalam. Telah diketahui bahwa pemberian gentamisin secara sistemik akan menyebabkan efek ototoksik(4).

Podoshin, Fradis dan Ben David (1989) pada penelitiannya menganjurkan untuk tidak memberikan gentamisin dan aminoglikosida tetes telinga lainnya untuk penanganan OMSK jangka panjang(6). 4) Ofloksasin Merupakan derivat quinolon; sediaan yang terdapat di pasaran adalah berupa otic solution 0,3%. Pada penelitian secara in vitro ofloksasin mempunyai aktivitas yang kuat untuk bakteri Gram negatif dan Gram positif dan bekerja dengan cara menghambat enzim DNA gyrase. DNA gyrase adalah suatu enzim yang berperan dalam mengontrol topologi DNA dan replikasi DNA sehingga sintesis DNA dari kuman akan terhambat(8). Ofloksasin efektif terhadap kuman aerob Gram positif seperti Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumonia serta untuk kuman aerob Gram negatif seperti H. influenza, M. catarrhalis, P. mirabilis dan P. aeruginosa(8). Konsentrasi ofloksasin ditemukan cukup tinggi di mukosa telinga tengah. Pada penderita OMSK dengan perforasi membrana timpani, konsentrasi tinggi ofloksasin telah ditemukan 30 menit setelah pemberian solusio ofloksasin 0,3%(8). Antibiotika topikal golongan kuinolon yang lain adalah siprofloksasin 0,3%, penelitian Utji (1999) mendapatkan bahwa pemakaian tetes 0,3% siprofloksasin pada penderita OMSK lebih berhasil guna dan lebih murah dibanding pemakaian tetes telinga kloramfenikol, dan tidak dijumpai efek ototoksik(5). Keuntungan lain pemakaian tetes telinga dari golongan kuinolon adalah dapat diberikan secara tunggal tanpa antibiotik oral dan dosis pemberian 2 kali sehari memungkinkan pasien merasa nyaman tanpa mengganggu aktifitas kerja maupun sekolah(8).
KEPUSTAKAAN

1. 2.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

Colman BH, Hall SI. Chronic Otitis Media, Diseases of The Nose, Throat and Ear, 13th ed, Churchill Livingstone, 1987; 315-20. Legent F. Bordure PH, Beauvillain, Berche P. Controlled Prospective Study of Oral Ciprofloxacin versus Amoxycillin/Clavulanic Acid In Chronic Suppurative Otitis Media In Adults, Chemotherapy, Karget Medical and Scientific Publ, 1994; 40 : 16-23. Aminifarshidmehr N. The Management of Chronic Suppurative Otitis Media with Acid Media Solution, Am. Otol 1996; 17: 24-5. Istiantoro YH. Penggunaan Antibiotik pada Otitis Media Supuratif kronik, Pengobatan Non Opratif Otitis Media Supuratif, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990; 7-15. Rianto BUD. Hasil Guna Tetes 0,3% Ciprofloxacin (Baquinor) Dibanding Tetes Telinga Chloramphenicol Pada Terapi Otitis Media Kronis Benign Aktif, Bagian THT FK. UGM/RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta, 1999. Gray RF. Acute and Chronic Suppurative Otitis Media in Children : In Scott Brown’s Otolaryngology, Paediatric Otolaryngology, 6th Ed, Vol. 6, Butterworth-Heinemann, 1997; 6/8/11-6/8/12. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Edisi 13, Jilid Dua, Alih Bahasa Staf Ahli bagian THT RSCM-FKUI Indonesia, Binarupa Aksara, 1997, 401-2. Lee F. Topical Solution Addresses Parent’s Concern With Ear Infections, Daichii Pharma Corp. 1998; 1-8

42

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

TEKNIK

Penatalaksanaan Epistaksis
Mohammad Ichsan
Laboratorium/SMF Bagian Telinga, Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Syah Kuala/ Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin, Darussalam Banda Aceh, Aceh

ABSTRAK Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang penyebabnya bisa lokal atau sistemik. Perdarahan bisa ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Sumber perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung. Untuk menghentikan perdarahan dilakukan tampon anterior, kauterisasi dan tampon posterior. Komplikasi yang timbul pada pemasangan tampon anterior adalah sinusitas, air mata berdarah dan septikemia. Komplikasi pemasangan tampon posterior adalah otitis media, haemotympanum, laserasi palatum mole dan sudut bibir. Bila dengan pemasangan tampon posterior perdarahan tidak berhenti maka dilakukan ligasi arteri.

PENDAHULUAN Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung(1); merupakan suatu keluhan atau tanda, bukan penyakit(2,3). Perdarahan yang terjadi di hidung adalah akibat kelainan setempat atau penyakit umum. Penting sekali mencari asal perdarahan dan menghentikannya, di samping perlu juga menemukan dan mengobati sebabnya(4). Epistaksis sering ditemukan sehari-hari dan mungkin hampir 90% dapat berhenti dengan sendirinya (spontan) atau dengan tindakan sederhana yang dilakukan oleh pasien sendiri dengan jalan menekan hidungnya(3). Epistaksis berat, walaupun jarang dijumpai, dapat mengancam keselamatan jiwa pasien, bahkan dapat berakibat fatal, bila tidak segera ditolong(3,4). Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri athmoidalis anterior. Sedangkan epistakasis posterior dapat berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior(2,3). Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak, bisa juga sedikit. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu memanggil dokter.Sebagian besar darah keluar atau dimuntahkan kembali.

ANATOMI VASKULAR Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis; arteri karotis eksterna dan karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui : 1) Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung. 2) Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior. DEFINISI Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung; merupakan suatu tanda atau keluhan bukan penyakit(1,2,3). Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat menjengkelkan

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 43

dan mengganggu, dan dapat pula mengancam nyawa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif(2,4,7,10). ETIOLOGI Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis(7). Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik(2,3,4,10). 1) Lokal a) Trauma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis. b) Infeksi Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis. c) Neoplasma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. d) Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia/Osler’s disease). Pasien ini juga menderita telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal dan/atau pembuluh darah paru. e) Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum. Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan. f) Pengaruh lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering. 2) Sistemik a) Kelainan darah misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia. b) Penyakit kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik. 44 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

c)

Biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid. d) Gangguan endokrin Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis, kadang-kadang beberapa wanita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai fase menstruasi.

LOKASI EPISTAKSIS Menurunkan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar ditanggulangi(3). Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan posterior. 1) Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai anakanak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana(3,5,6,9). 2) Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular(3,5,6,9). GAMBARAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah(7). Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan(5,9). Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara(5,9). Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi. Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa:(5,9) a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkhainferior harus diperiksa dengan cermat. b) Rinoskopi posterior Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung

kronik untuk menyingkirkan neoplasma. c) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang. d) Rontgen sinus Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi. e) Skrining terhadap koagulopati Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan. f) Riwayat penyakit Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis. PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Hal-hal yang penting adalah(1): 1. Riwayat perdarahan sebelumnya. 2. Lokasi perdarahan. 3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak. 4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya 5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga 6. Hipertensi 7. Diabetes melitus 8. Penyakit hati 9. Gangguan koagulasi 10. Trauma hidung yang belum lama 11. Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon Pengobatan disesuaikan dengan keadaan penderita, apakah dalam keadaan akut atau tidak(3,10). a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok. b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit. c) Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan pantokain/ lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah. d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu. e) Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang ½ cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

Gambar 1. Tampon anterior

f) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior)

Gambar 2. Tampon Bellocq

Teknik Pemasangan Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 45

diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

KESIMPULAN 1) Epistaksis (perdarahan dari hidung) bisa ringan sampai berat yang berakibat fatal. 2) Perdarahan bisa berhenti sendiri sampai harus segera ditolong. 3) Pada epistaksis berat harus ditolong di rumah sakit oleh dokter. 4) Tindakan yang dilakukan pada epistaksis adalah dengan: a) Memencet hidung b) Pemasangan tampon anterior dan posterior c) Kauterisasi d) Ligasi (pengikatan pembuluh darah)

Gambar 3. Tampon posterior

KEPUSTAKAAN 1. Adam GL, Boies LR, Hilger PA. Boies Fundamentals of Otolaryngology, Fifth Ed., Philadelphia : WB Saunders, 1978. 2. Cidy DTR, Kern EB, Pearson BW. (eds) Disease of The Ear, Nose and Throat. Mayo Fondation, 1981. Editor Adrianto P. Cetakan V. Jakarta, Penerbit EGC, 1993. 3. Iskandar N, Supardi EA. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi Kedua, Jakarta FKUI, 1993, hal. 85, 103-7. 4. Stell PN, Seilger J, Parcy R. Pelajaran Ringkas Telinga Hidung dan Tenggorokan. Alih bahasa Roezim, A. dkk. Cetakan III, Jakarta, PT Gramedia, 1989. 5. Kalzt, AE. (eds) Manual of Otolaryngology Head and Neck Therapeutic. Philadelphia, Lea dan Febiger, 1986. 6. Ludman H, Petunjuk Penting Telinga Hidung Tenggorokan. Editor Oswari, Jonathan. Jakarta, Hipokrates, 1992, 59-61. 7. Maron AGD, (eds) Otorhinolaryngology Including Oral Medicine and Surgery. Vol. 4 Baltimore, University Park Press, 1993. 8. Junaidi P, Soemarso SA, Amelz H. (eds) Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Kedua, Jakarta : Penerbit Media Acusculapius, 1992, 242. 9. Thaller SR, Granick MS, Myers EN (eds). Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. Alih bahasa Adrianto P. Cetakan Kedua, Jakarta, Penerbit EGC, 1993. 10. Rifki, Nusjirwan. Epistaksis Dalam “Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga Hidung Tenggorokan. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 1992; 112-7.

Komplikasi Tindakan ∗ Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. ∗ Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik. g) Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air. h) Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obatobat hemostatik. Akan tetapi ada yang berpendapat obatobat ini sedikit sekali manfaatnya. i) Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit.

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Imunologi Kanker
Binarwan Halim, M. Fauzie Sahil
Sub Bagian Onkologi Ginekologi, Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSHAM-RSPM, Medan

ABSTRAK Sel kanker dikenal oleh tubuh sebagai bahan asing, sehingga mekanisme imunologi tubuh akan bereaksi secara humoral maupun seluler. Tubuh mempunyai kemampuan immunosurveillance terhadap semua sel kanker maupun sel yang bermutasi untuk mencegah perkembangan sel kanker tersebut, namun terkadang terjadi immunological escape yaitu sel kanker luput dari pengawasan sistem imun, sehingga terjadilah kanker. Penderita kanker sendiri juga mengalami supresi imun dan modalitas tetapi kanker juga mempengaruhi sistem imun itu sendiri.

PENDAHULUAN Selama dekade terakhir ini perkembangan imunologi berjalan sangat pesat sesuai dengan kemajuan teknologi. Segala sesuatu yang tidak dapat diterangkan dalam dunia kedokteran sekarang dicoba untuk dihubungkan dengan gangguan sistem imun manusia. Dugaan ini menyebabkan dilakukannya berbagai penelitian di bidang imunologi yang menghasilkan banyak temuan yang menyokong adanya keterlibatan sistem imun dan etiologi dan patogenesis berbagai kelainan yang terjadi. Dalam onkologi telah pula dikembangkan cabang ilmu imunologi kanker. Sebenarnya ilmu ini mulai berkembang sejalan dengan berkembangnya imunologi transplantasi, yang menganggap sel kanker sebagai benda asing yang berimplantasi ke tubuh dan menimbulkan reaksi imunologis. Sesuai dengan apa yang dinyatakan Paul Ehrlich dalam hipotesanya yang menyebutkan bahwa neoplasma ganas adalah bersifat antigenik yang dikenal sebagai benda asing oleh pejamu, sel kanker dikenal sebagai nonself dan sel normal dikenal sebagai self(1). Beberapa dugaan adanya keterlibatan sistim imun dalam kanker antara lain sebagai berikut: Regresi spontan kanker, melanoma yang sembuh sendiri, regresi metastasis setelah reseksi neoplasma primer, regresi kanker setelah dosis

nonsitotoksik kemoterapi, munculnya kembali metastasis setelah periode laten yang lama, kegagalan sel kanker yang bersirkulasi dalam darah untuk membentuk daerah metastasis, infiltrasi kanker oleh sel mononuklear, insidensi kanker yang lebih tinggi pada penderita imunodefisiensi, setelah imunosupresi klinis, dan peningkatan kejadian keganasan pada usia tua. Sedangkan pembuktian secara klinis pada hewan dilakukan oleh Gross (dikutip dari (2)) yang mendapatkan bahwa tikus yang mendapat imunisasi bahan sel kanker ternyata menolak menerima transplantasi sel kanker yang sama sedangkan yang tidak mendapat imunisasi mengalami pertumbuhan kanker. Sedang Prehn dan Main (dikutip dari (2)) melaporkan pengguna Methylcholantrene untuk merangsang terjadinya fibrosarcoma. Mereka mengamati tikus yang diimunisasi dengan sel kanker yang ditransplantasikan lagi ternyata tidak dapat tumbuh, sedangkan bila dilakukan imunisasi dengan sel normal ternyata tidak menimbulkan kekebalan terhadap kanker tersebut. A. RESPONS SISTEM IMUN TERHADAP SEL KANKER Sel kanker dikenal sebagai nonself yang bersifat antigenik pada sistem imunitas tubuh manusia sehingga ia akan menimbulkan respons imun secara seluler maupun humoral.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 47

Respons sistem imun terhadap sel kanker dapat dibagi dua yaitu humoral dan seluler. 1) Peranan sistem imun humoral terhadap sel kanker Imunitas humoral lebih sedikit berperan daripada imunitas seluler dalam proses penghancuran sel kanker, tetapi tubuh tetap membentuk antibodi terhadap antigen tumor. Dua mekanisme antibodi diketahui dapat menghancurkan target kanker yaitu : a) Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) Pada ADCC antibodi IgG spesifik berikatan terhadap Tumor Associated Antigen (TAA) dan sel efektor yang membawa reseptor untuk bagian Fc dari molekul Ig. Antibodi bertindak sebagai jembatan antara efektor dan target. Antibodi yang terikat dapat merangsang pelepasan superoksida atau peroksida dari sel efektor. Sel yang dapat bertindak sebagai efektor di sini adalah limfosit null (sel K), monosit, makrofag, Lekosit PMN (polimorfonuklear) dan fragmen trombosit. Ini akan mengalami lisis optimal dalam 4 sampai 6 jam(1,2). b) Complement Dependent Cytotoxicity Di sini pengikatan antibodi ke permukaan sel tumor menyebabkan rangkaian peristiwa komplemen klasik dari C’ 1,4,2,3,5,6,7,8,9. Komponen C’ akhir menciptakan saluran atau kebocoran pada permukaan sel tumor. IgM lebih efisien dibanding IgM dalam merangsang proses complement dependent citotoxicity(3,4). 2) Peranan sistem imun seluler sel kanker Pada pemeriksaan patologi-anatomik tumor, sering ditemukan infiltrat sel-sel yang terdiri atas sel fagosit mononuklear, limfosit, sedikit sel plasma dan sel mastosit. Meskipun pada beberapa neoplasma, infiltrasi sel mononuklear merupakan indikator untuk prognosis yang baik, pada umumnya tidak ada hubungan antara infiltrasi sel dengan prognosis. Sistem imun yang nonspesifik dapat langsung menghancurkan sel tumor tanpa sensitisasi sebelumnya. Efektor sistem imun tersebut adalah sel Tc, fagosit mononuklear, polinuklear, Sel NK(3,5). Aktivasi sel T melibatkan sel Th dan Tc. Sel Th penting pada pengerahan dan aktivasi makrofag dan sel NK. a) Sitotoksitas melalui sel T Kontak langsung antara sel target dan limfosit T menyebabkan interaksi antara reseptor spesifik pada permukaan sel T dengan antigen membran sel target yang mencetuskan induksi kerusakan membran yang bersifat lethal. Peningkatan kadar cyclic Adenosine Monophosphate (cAMP) dalam sel T dapat menghambat sitotoksisitas dan efek inhibisi Prostaglandin (PG) E 1 dan PGE2 terhadap sitotoksisitas mungkin diperantarai cAMP. Mekanisme penghancuran sel tumor yang pasti masih belum diketahui walaupun pengrusakan membran sel target dengan hilangnya integritas osmotik merupakan peristiwa akhir. Pelepasan Limfotoksin (LT), interaksi membran-membran langsung dan aktifitas T cell associated enzyme seperti phospholipase diperkirakan merupakan penyebab rusaknya membran(1,6). Interleukin (IL), interferon (IFN) dan sel T mengaktifkan pul asel Natural Killer (NK). Sel ini berbentuk large granulocytic lymphocyte (LGL). Kebanyakan sel ini
Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

mengandung reseptor Fc dan banyak yang mengekspresikan antigen sel T. Lisis sel target dapat terjadi tanpa paparan pendahuluan dan target dapat dibunuh langsung. Sel NK menunjukkan beberapa spesifisitas yang lebih luas terhadap target tumor yang biasanya dibunuh lebih cepat dibanding sel normal(1,2). Kematian sel tumor dapat sebagai akibat paparan terhadap toxin yang terdapat dalam granula LGL, produksi superoksida atau aktivitas protease serine pada permukaan sel efektor. Sel NK diaktivasi IFN dan II-2 in vitro. Aktivitas NK dapat dirangsang secara in vitro dengan pemberian IFN, inducer atau imunostimulan seperti Bacille Calmette Guerin (BCG) dan Corynebacterium (C) parvum. Penghambatan aktivasi sel NK terlihat pada beberapa PG (PGE1, PGE2, PGA1 dan PGA2), phorbol ester, glukokortikoid dan siklofosfamid. Pada banyak kasus, agen ini langsung mempengaruhi aktivitas NK, sel supresor juga dapat mempengaruhi sel NK. Sel NC (Natural Cytotoxic) juga teridentifikasi menghancurkan sel tumor. Berbeda dengan sel NK, sel NC kelihatannya distimulasi oleh IL-3 dan relatif tahan terhadap glukokortikoid dan siklofosfamid. Populasi LAK (lymphocyte activated killer) cell dapat tumbuh di bawah pengaruh IL-2(7,8). b) Sitotoksisitas melalui makrofag Makrofag yang teraktivasi berikatan dengan sel neoplastik lebih cepat dibanding dengan sel normal. Pengikatan khusus makrofag yang teraktivasi ke membran sel tumor adalah melalui struktur yang sensitif terhadap tripsin. Pengikatan akan bertambah kuat dan erat dalam 1 sampai 3 jam dan ikatan ini akan mematikan sel. Sekali pengikatan terjadi, mekanisme sitotoksisitas melalui makrofag berlanjut dengan transfer enzim lisosim, superoksida, protease, faktor sitotoksis yang resisten terhadap inhibitor protease dan yang menyerupai LT(1,3). Sekali teraktivasi, makrofag dapat menghasilkan PG yang dapat membatasi aktivasinya sendiri. Makrofag yang teraktivasi dapat menekan proliferasi limfosit, aktivitas NK dan produksi mediator. Aktivasi supresi dapat berhubungan dengan pelepasan PG atau produksi superoksida. Sebagai tambahan, makrofag dapat merangsang dan juga menghambat pertumbuhan sel tumor, yang bergantung dengan bagian yang rentan dari sel tumor, ratio makrofag dengan sel target dan status fungsional makrofag. Indometasin dapat menghambat efek perangsangan makrofag pada pertumbuhan tumor ovarium yang diperkirakan prostaglandin mungkin berperan sebagai mediatornya(2). Macrophage derived factor dapat merangsang pertumbuhan tumor dan menekan imunitas sel T. Akumulasi makrofag dalam tumor mungkin menggambarkan interaksi makrofag kompleks dari beberapa faktor dan juga kinetik produksi monosit oleh sumsum tulang. Jadi status fungsional makrofag dalam tumor juga berperan selain jumlahnya(5,9). Makrofag bila diaktifkan oleh limfokin, endotoksin, RNA dan IFN akan menunjukkan aktivasi berupa adanya perubahan morfologik, biokimiawi dan fungsi sel. Makrofag yang diaktifkan biasanya menjadi sitotoksik nonspesifik terhadap sel tumor in vitro. Makrofag dapat pula berfungsi sebagai efektor pada ADCC terhadap tumor. Di samping itu makrofag dapat menimbulkan efek negatif berupa supresi yang disebut makrofag supresor. Hal tersebut dapat disebabkan oleh tumor itu sendiri atau akibat pengobatan(2,10).

48

B. IMMUNOSURVEILLANCE KANKER Immunosurveillance adalah suatu mekanisme yang digunakan oleh tubuh untuk bereaksi melawan setiap antigen yang diekspresikan oleh neoplasma. Fungsi primer dari sistem imun adalah untuk mengenal dan mendegradasi antigen asing (nonself) yang timbul dalam tubuh. Dalam immunosurveillance, sel mutan dianggap akan mengekspresikan satu atau lebih antigen yang dapat dikenal sebagai nonself. Sel mutan dianggap sering timbul dalam tubuh manusia dan tetapi secara cepat dihancurkan oleh mekanisme imunologis. Pada tikus yang kehilangan imunitas seluler dan terpapar agen onkogenik akan lebih cepat timbul tumor. Ini dianggap merupakan bukti mekanisme immunosurveillance. Pasien dengan stadium lanjut lebih sering dalam keadaan imunosupresi dibanding pasien stadium awal. Pasien yang memakan obat imunosupresif setelah transplantasi renal mengalami peningkatan insidensi keganasan (100 kali lebih besar dari kontrol). Hampir 50% tumor pada pasien imunosupresi berasal dari jaringan mesenkim, contohnya sarkoma sel retikulum, tapi insiden neoplasia intraepitelial seperti CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)(1,2) juga lebih banyak dilaporkan. Walaupun ada penjelasan bagaimana immunosurveillance mengatasi kanker, tapi kurang bukti bahwa mekanisme imun dapat menghalangi pertumbuhan kanker. Sel NK ternyata paling berperan dalam immunosurveillance tumor, ia dapat membunuh sel tumor langsung tanpa perlu disensitisasi terlebih dahulu. Dalam immunosurveillance dianggap ada keadaan imunosupresi yang menyertai keadaan tumbuhnya tumor, terutama depresi sel NK. Salah satu syarat induksi tumor dengan bahan karsinogenik pada hewan percobaan adalah adanya gangguan pada sistim imun terutama sel NK(3,6,10). C. IMMUNOLOGICAL ESCAPE Walaupun ada sistim immunosurveillance, kanker dapat luput dari pengawasan sistem imun tubuh bila faktor-faktor yang menunjang pertumbuhan tumor lebih berpengaruh dibanding dengan faktor-faktor yang menekan tumor, sehingga terjadi apa yang dinamakan immunological escape kanker(6). Faktor-faktor yang mempengaruhi luputnya tumor dari pengawasan sistem imun tubuh sebagai berikut: 1) Tidak adanya antigen yang sesuai Antigen baru mungkin tidak disintesis oleh semua tumor, mungkin tidak diekspresikan pada semua permukaan sel atau tidak dipresentasikan dalam bentuk yang sesuai sehingga respon imun gagal mengenal antigen tersebut(1). 2) Kinetik tumor (sneaking through) Pada binatang yang diimunisasi, pemberian sel tumor dalam dosis kecil akan menyebabkan tumor tersebut dapat menyelinap (sneak through) yang tidak diketahui tubuh dan baru diketahui bila tumor sudah berkembang lanjut dan di luar kemampuan sistem imun untuk menghancurkannya. Mekanisme terjadinya tidak diketahui tapi diduga berhubungan dengan vaskularisasi neoplasme tersebut(6). 3) Modulasi antigenik Antibodi dapat mengubah atau memodulasi permukaan sel tanpa menghilangkan determinan permukaan(10).

4) Masking antigen Molekul tertentu, seperti sialomucin, yang sering diikat permukaan sel tumor dapat menutupi antigen dan mencegah ikatan dengan limfosit(6). 5) Shedding antigen/pelepasan antigen Antigen tumor yang dilepas dan larut dalam sirkulasi, dapat mengganggu fungsi sel T dengan mengambil tempat pada reseptor antigen. Hal itu dapat pula terjadi dengan kompleks imun antigen antibodi(6). 6) Toleransi Virus kanker mammae pada tikus disekresi dalam air susunya, tetapi bayi tikus yang disusuinya toleran terhadap tumor tersebut. Infeksi kongenital oleh virus yang terjadi pada tikus-tikus tersebut akan menimbulkan toleransi terhadap virus tersebut dan virus sejenis(6). 7) Limfosit yang terperangkap Limfosit spesifik terhadap tumor dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe. Antigen tumor yang terkumpul dalam kelenjar limfe yang letaknya berdekatan dengan lokasi tumor, dapat menjadi toleran terhadap limfosit setempat, tetapi tidak terhadap limfosit kelenjar limfe yang letaknya jauh dari tumor(6). 8) Faktor genetik Kegagalan untuk mengaktifkan sel efektor T dapat disebabkan oleh karena faktor genetik(3). 9) Faktor penyekat Antigen tumor yang dilepas oleh sel dapat membentuk kompleks dengan antibodi spesifik yang membentuk pejamu. Kompleks tersebut dapat menghambat efek sitotoksitas limfosit pejamu melalui dua cara, yaitu dengan mengikat sel Th sehingga sel tersebut tidak dapat mengenal sel tumor dan memberikan pertolongan kepada sel Tc. 10) Produk tumor PG yang dihasilkan tumor sendiri dapat mengganggu fungsi sel NK dan sel K. Faktor humoral lain dapat mengganggu respons inflamasi, kemotaksis, aktivasi komplemen secara nonspesifik dan menambah kebutuhan darah yang diperlukan tumor padat(3). 11) Faktor pertumbuhan Respons sel T bergantung pada IL. Gangguan makrofag untuk memproduksi IL-1, kurangnya kerjasama di antara subset-subset sel T dan produksi IL-2 yang menurun akan mengurangi respons imun terhadap tumor(1). 12) Vaskularisasi Tumor mungkin mencapai diameter 1-2 mm sebelum terbentuk vaskularisasi. Pertumbuhan vaskuler merupakan pertumbuhan sel pejamu sendiri, sehingga endotel tumor dikenal sebagai self dan tidak ditolak, sehingga pada beberapa keganasan terus berproliferasi dengan antigen tersembunyi dibalik endotel vaskuler(11). D. IMUNOKOMPETENSI PADA PENDERITA KANKER Kelainan imunokompetensi terlihat pada penderita keganasan limforetikuler maupun tumor solid. Pada gangguan keganasan sel B seperti mieloma multipel dan leukemia mielositik kronik dijumpai gangguan sel B poliklonal, defisiensi sel Th, kelebihan sel Ts dan penurunan rasio sel T4 :

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 49

T8 pada tumor solid seperti Ca (Carcinoma) ovarium jarang dijumpai kelainan sel B. Kelainan monosit dan sel T telah terlihat pada penderita karsinoma metastatik dan sarkoma, terutama stadium lanjut. Parahnya gangguan sel T bervariasi dari berbagai jenis tumor sesuai asalnya. Walaupun gangguan sistem imunitas lebih berat pada kasus lanjut dan pada pasien yang diperkirakan tumornya akan kambuh kembali, namun korelasinya tidak pasti untuk digunakan dalam penanganan klinis pasien(2,3). 1) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan pembedahan Depresi sel T dan B sementara terlihat pada kasus postoperatif. Gangguan imunitas maksimal terjadi selama minggu pertama setelah pembedahan, biasanya fungsi sel T akan kembali normal 1 bulan. Lama dan intensitas imunosupresi berhubungan dengan jumlah trauma operasi, lama prosedur dan imunokompetensi sebelum operasi. Dari penelitian hewan ternyata bahwa prosedur pembedahan dan anestesia mempengaruhi sistem imun. Stress anestesia dan pembedahan dapat merangsang pelepasan hormon termasuk glukokortikoid. Sel supresor juga dapat dirangsang, mungkin sebagai respons terhadap produk nekrosis jaringan(2,3). Pembuangan jaringan limforetikuler dapat mengganggu fungsi imun. Penelitian pada pasien kanker menunjukkan bahwa, splenektomi dapat mempermudah timbulnya sepsis fulminan akibat bakteri. Peningkatan kerentanan terhadap infeksi ini berhubungan dengan umur, penyakit penyerta dan modalitas pengobatan kankernya. Tambahan radiasi kelenjar getah bening dan kemoterapi akan menyebabkan gangguan lebih besar terhadap fungsi sel B. Beberapa peneliti bahkan menggunakan injeksi Penisilin profilaksis, vaksin pneumokokus pada pasien post splenektomi sebelum diberi kemoterapi atau radioterapi. Kerentanan ini disebabkan oleh menurunnya kemampuan fagositosis dan gangguan pembentukan antibodi dini. Namun splenektomi pada model hewan meningkatkan ketahanan terhadap pertumbuhan tumor, mungkin dengan gangguan terhadap produksi antibodi antitumor spesifik atau dengan menghilangkan sumber utama sel T supresor(1,3). 2) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan radioterapi Radiasi berpengaruh terhadap limfosit, sehingga akan mengalami kematian interfase dalam beberapa jam tanpa terjadinya mitosis. Sebelum rangsangan, antigen limfosit hanya menunjukkan kemampuan yang terbatas untuk memperbaiki kerusakan DNA akibat Radiasi. Setelah rangsangan antigen, sel plasma maupun sel reflektor menjadi lebih radioresisten. Limfopenia terjadi bukan hanya akibat radiasi terhadap jaringan limfoid, tapi juga akibat destruksi limfosit pada daerah tepi. Level sel T dan B dapat berkurang, tergantung bagian yang diradiasi. Walaupun terjadi penurunan kadar sel B, respons humoral biasanya tetap. Radiasi limfoid total dapat menyebabkan penurunan yang menetap pada kadar sel T. Respons proliferatif sel T terhadap mitogen atau antigen histokompatibilitas dapat tertekan selama bertahun-tahun. Radiasi total badan dengan dosis besar dapat menyebabkan penurunan yang hebat dari seluruh sel limforetikuler, sel I CD 3, sel T CD 8, pada daerah tepi dalam 1-2 minggu, tapi untuk
Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

mencapai kembali rasio normal T4 : T8 perlu lebih dari setahun. Level monosit tidak menurun secara bermakna selama radioterapi dan kebanyakan makrofag resisten terhadap radiasi(1,3,5). 3) Imunokompetensi pada penderita kanker dengan kemoterapi Kebanyakan sitostatika bersifat imunosupresif terkecuali Bleomisin dan Vincristin dalam dosis terapeutik. Kemoterapi intermiten biasanya kurang imunosupresif dibanding dengan tipe kontinu. Fungsi sel T dan B dapat kembali di antara seri pengobatan walaupun gangguan menetap dapat terlihat setelah pengobatan yang lama atau bila kemoterapi dan radiasi digabung(1). Glukokortikoid mempengaruhi fungsi dan resirkulasi pada darah tepi, level limfosit lebih dipengaruhi dibanding monosit. Level sel T lebih dipengaruhi dibanding sel B dan sel T CD 4 lebih terpengaruh dibanding sel T CD 8. Pada kemoterapi dosis tinggi glukokortikoid dapat menghambat setiap fungsi sel limforetikuler, namun faktor inhibisi makrofag tetap dihasilkan. Induksi sel supresor dapat dihambat glukokortikoid tapi sekali terpapar biasanya sel supresor akan relatif resisten terhadap steroid. Sel NK sensitif terhadap glukokortikoid, namun sel K resisten. Kemampuan respon makrofag dan monosit terhadap mediator terhambat jelas. Kemampuan fagositosis monosit dipertahankan sedangkan fungsi bakterisidalnya dihambat(1,12). Siklosfosfamid mempunyai pengaruh yang lebih besar terhadap sel B dibanding sel T, dalam dosis rendah menghambat sel supresor dan meningkatkan efek sel T CD 8 daripada sel T CD 4, pada dosis lebih tinggi sel T CD 8 dan sel T CD 4 menurun(13). Efek imunosupresif bahan pangalkil dan antimetabolit berhubungan sebagian dengan toksisitas terhadap sel yang berproliferasi. Bahan pengalkil seperti siklofosfamid dapat menekan produksi antibodi, sedangkan antimetabolit seperti 5 Fluorourasil, 6 Merkaptopurin dan Sitarabin, Metotreksat akan efektif setelah pemberian antigen dan bila sel B sedang berproliferasi. Bila sel telah berhenti berproliferasi dan limfosit sudah matur maka respons seluler maupun humoral menjadi resisten terhadap agen sitotoksik(10).

KEPUSTAKAAN 1. Bast CR. Principles of Cancer Biology : Tumor Immunology. Dalam : Devita VT, Rosenberg SA, Hellman W. eds. Cancer Principles and Practice of Oncology, Ed V, Philadelphia : Lippincett-Reven, 1997; 26783. Disaia PJ, Creasman WT, Tumor Immunology, Host Defense Mechanism and Biologic Therapy. Dalam : Disaia JP. Creasman WT. Eds. Clinical Gynecology Oncology, Ed IV, Philadelphia L: Mosby 1997; 534-75. Bast RC, Bookman MA, Knapp RC, Gynecology Tumor Immunology. Dalam Knapp RC, Bast RC, Bookman MA, eds. Gynecology Oncology. Singapore : Mc Graw Hill, Inc, 1993; 56-82. Houskin WJ, Burke TW, Barnhill DR, Tumor Related Antigens in Gynecology Cancers. Dalam Ghosh BC, Ghosh L, eds. Tumor Company, Singapore 1987; 149-69. Haynes FB, Fauci AS. Disorders of the Immune System. Dalam : Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Ed XIV, New York : Mc Graw Hill, 1998; 1753-76. Baratawidjaja KG. Imunologi Dasar, Ed II, Jakarta : FKUI; 3-12. Herberman RB, Santoni A. Regulation of Natural Killer Cell Activity.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

50

Dalam : Mihich E, eds. Biological Respond in Cancer Progress Toward Potential Application Vol 2, New York : Plenum Press, 1984; 121-37. 8. Sinkovics JG. A Reappraisal of Cytotoxic Lymphocytes in Human Tumor Immunology. Dalam : Cory JG, Andor S, eds. Cancer Biology and Therapeutics, New York : Plenum Press, 1987; 225-45. 9. Mitchell MS. Principles of Immunology and Immunotherapy. Dalam : Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE, eds. Synopsis of Gynecologic Oncology. New York : Churchil Livingstone, 1993; 497-507. 10. Miller FR, Kataoka T. Interaction on Antimetabolites with Tumor and the Immune System. Dalam : Mihich E, ed. Biological Response in Cancer, Vol 3. Immunomodulation by Anticancer Grugs. New York : Plenum Press, 1986; 71-9.

11. Ringenbach L, Boubot A, Tiberghien P, Oberling F, Feugeas O. Polythylamine Mediated for Cancer Adoptive Immunotherapy. Gene Ther, 1998; 1508-16. 12. Mantovani A. Effects of Glucocorticoid Hormones on the Immune System. Dalam : Mihich E, ed. Biological Response in cancer vol 3 Immunomodulation by Anticancer Drugs. New York : Plenum Press, 1986; 155-72. 13. Ozer H. Effects of Ankylating Agent on Immune Regulatory Mechanism. Dalam : Mihich E, ed. Biological Response in Cancer vol 3, Immunomodulation by Anticancer Drugs. New York : Plenum Press, 1986; 33-59.

English Summary
Sambungan dari halaman 4. MANAGEMENT OF EPISTAXIS Mohammad Ichsan
Dept. of Otorhinolayngeology, Faculty of Medicine, Syah Kuala University/ Zainoel Abidin General Hospital, Darussalam Banda Aceh, Indonesia

and laceration of the mouth commissures. If bleeding can not be controlled by posterior tamponade, arterial ligation should be performed.
Cermin Dunia Kedokt. 2001; 132: 49-52

ACUPUNCTURE FOR NECK PAIN Beatrice Hakim, Elis T., Christina S.
Dept. of Acupuncture, Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta, Indonesia

Epistaxis is a term used to describe nasal hemorrhage. Causes can be local or systemic. Bleeding can be mild to serious, and if not managed immediately, can be fatal. Bleeding usually originates from the anterior or posterior part in the nasal cavity. Some methods such as anterior tamponade, cauterization, and posterior tamponade can be used. The complications of using anterior tamponade are sinusitis, bloodstained tears, and septicaemia. The complications of using posterior tamponade are otitis media, haemotympanum

mi

Neck pain is one of the most frequent problems encountered in clinical practice. With active upper trapezius trigger points, and additional invovement of the levator scapulae or spenius cervicis muscles, the patient may develop an acute stiffneck. Knowing the etiologic factors of stiffneck will make its treatment easier. So it is necessary to discuss the etiologic factors, symptoms and signs, patho physiology and treatment viewed from western and eastern medical sciences. Acupuncture therapy is quite effective (100% effective rate) and the result is instantaneous.
Cermin Dunia Kedokt. 2001; 132: 5560

bhe, cs

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 51

HASIL PENELITIAN

Tropical Pulmonary Eosinophilia
Harli Novriani *, Agnes Kurniawan **
* Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta ** Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

ABSTRAK Tropical pulmonary eosinophilia (TPE) adalah salah satu bentuk penyakit filariasis amikrofilaremik yang ditandai dengan gejala kelainan paru-paru dan eosinofilia. TPE dapat disebabkan oleh Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, atau Brugia timori. TPE dapat terjadi pada manusia dan hewan. Respon imun pada TPE sangat komplek baik jenis spesifik maupun nonspesifik. Berbeda dari filariasis limfatik klasik TPE dalam hal patogenesis, gejala klinis, dan laboratoris. Namun demikian diagnosa klinis dan laboratoris TPE dapat ditegakkan dengan pemeriksaan patologis yaitu dengan ditemukannya benda Meyer Kouwenaar, jumlah eosinofil lebih tinggi tiga kali normal maupun pemeriksaan dengan sinar Rontgen. Pengobatan pada TPE dengan DEC dengan dosis 8-10 mg/kg BB/hari selama 714 hari. Pada stadium dini dapat sembuh sempurna sedangkan pada stadium lanjut, seringkali terdapat fibrosis paru sehingga fungsi paru tidak dapat pulih sepenuhnya.

PENDAHULUAN Tropical pulmonary eosinophilia (TPE) adalah salah satu bentuk penyakit filariasis amikrofilaremik (occult filariasis) yang ditandai dengan gejala kelainan paru-paru dan eosinofilia. Bentuk filariasis amikrofilaremik penyakit ini dapat menyerang anak-anak dan dewasa, lebih banyak terjadi pada laki-laki(1). Penyebabnya adalah spesies filaria yang menyebabkan filariasis pada manusia maupun hewan antara lain: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, dan Brugia pahangi(2). Penyakit ini dilaporkan terdapat di Indonesia, Singapura, Vietnam, Muangthai, Afrika, Curacao dan India dan Asia Tenggara(1). Respon imun TPE dapat terjadi respon imun non spesifik maupun spesifik, respon imun spesifik terdiri dari fase kognitif, fase aktivasi, dan fase efektor(3). Berbeda dari filariasis limfatik klasik, pada TPE tidak 52 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

ditemukan mikrofilaria di dalam darah melainkan di dalam jaringan, demikian juga gejala klinis, laboratorisnya berbeda(2). Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui respon imun, gejala klinis, laboratoris, yang berhubungan dengan TPE.

GEJALA KLINIS Tidak seperti gejala klasik filariasis limfatik yang berupa limfangitis, limfoedema, kiluria dan elephantiasis, gejala klinis filariasis tersamar (TPE) adalah sebagai berikut: • Serangan batuk hebat malam hari. • Sesak nafas mirip dengan asma bronkial. • Demam yang tidak terlalu tinggi. • Nyeri dada dan suara kasar ronkhi pada auskultasi. • Pembesaran kelenjar limfe di daerah inguinal, leher, siku

atau kelenjar limfe ditempat lain. • Hepatosplenomegali. HISTOPATOLOGI DAN KELAINAN LABORATORIS/ RADIOLOGI 1. Peningkatan laju sedimentasi darah (LED). 2. Hipereosinofilia (>3000/ml darah) atau jumlah eosinofil 3 kali dari jumlah normal. Pada umumnya jumlah eosinofil absolut berkisar 5000-50.000/ml darah . 3. Titer antibodi meningkat terutama Ig E antifilaria. 4. Kelainan radiologis berupa lesi miliaris yang difus dan peningkatan corakan bronkovaskuler terutama pada dasar paru(8). Mikrofilaria tidak dijumpai dalam darah tetapi mikro-filaria atau sisa-sisanya dapat ditemukan di jaringan kelenjar limfe, paru, limpa dan hati yang disebut benda Meyers Kouwenaar. PATOGENESIS: Tropical pulmonary eosinophilia adalah penyakit filariasis limfatik yang disebabkan oleh penghancuran sejumlah mikrofilaria secara berlebihan oleh sistim kekebalan penderita(1). Akibatnya mikrofilaria tersebut tidak ditemukan dalam darah, tetapi ditemukan di dalam organ-organ dalam seperti paru, limpa, dan hati. Pada permukaan organ tersebut terdapat benjolan-benjolan kecil berwarna kuning kelabu dengan penampang 1-2 mm, terdiri dari infiltrasi sel eosinofil, dan dikenal dengan nama benda Meyers Kowenaar. Di dalam benda-benda inilah dapat ditemukan sisa-sisa mikrofilaria(1). RESPON IMUN TPE Respon imun TPE meliputi respon imun spesifik maupun non spesifik. Pada respon imun non spesifik, yang berperan adalah sel-sel fagosit, barier fisik, sel NK dan komplemen; respon ini tidak memerlukan rangsang antigen sebelumnya, sedangkan respon spesifik/didapat perlu ada rangsang antigen sebelumnya.
Gambar 1. Respon imun spesifik.

Pada fase ini terjadi pengikatan antigen dengan reseptor yang spesifik, misalnya pada sel B melalui surface imunoglobulin untuk antigen yang soluble. 2. Fase Aktivasi. Pada fase ini dapat terjadi proliferasi dan diferensiasi sel B, pada proliferasi maka terbentuk klon sel yang mempunyai spesifisitas terhadap antigennya. Pada tahap differensiasi terjadi pengenalan dan eliminasi antigen oleh sel B melalui sekret antibodi/imunoglobulin. Pada sel T terjadi aktivasi fagositosis dan lisis sel oleh sel sitotoksik. 3. Fase Efektor. Fase ini perannya adalah melenyapkan antigen dan selalu ada kerjasama dengan sistem imun non spesifik. Ikatan antigen antibodi difagositosis oleh netrofil/monosit sehingga menyebabkan aktivasi komplemen dengan akibat sel lisis dan fagositosis di organ. Terjadi degranulasi sel mast, melepaskan mediator berupa zat-zat kimia dalam granula yang dapat menyebabkan inflamasi(3).
Gambar 2. Peran eosinofil pada TPE.

Respon imun yang spesifik terdiri dari 3 fase/tahap: 1. Fase Kognitif.

PERAN EOSINOFIL PADA TPE Pengukuran respon imun dari populasi di daerah endemis filariasis memberikan gambaran sebagai berikut: 1) Ig E spesifik antifilaria didapatkan pada seluruh penderita filariasis limfatik tetapi sangat tinggi titernya pada penderita dengan TPE . 2) Adanya defisiensi relatif pada respon imun tipe efektor pada individu yang asimtomatik mikrofilaremia, ditandai dengan rendahnya respon proliferasi limfosit, produksi interferon gamma, titer Ig G serum. Secara keseluruhan, respon imun penderita mikrofilaremia asimtomatis lebih rendah(9). Konsep lama tentang eosinofil adalah bahwa sel tersebut merupakan pemadam kebakaran dari proses peradangan, karena eosinofil menghasilkan beberapa enzim seperti histaminase yang menetralisir histamin, aril sulfatase β yang menetralisir lekotrin; pada konsep baru ternyata eosinofil tidak saja dapat membunuh larva skitosoma/filariasis tetapi mediator-mediator yang dikandungnya juga memegang peranan penting pada patologi penyakit-penyakit alergi(4) (Gambar 3).

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 53

Gambar 3. Peranan eosinofil pada patologi penyakit-penyakit alergi.

PENGOBATAN Pengobatan pada TPE adalah DEC (dietilkarbamazin) dengan dosis 8-10 mg/kg BB/hari selama 7-14 hari. Pada stadium dini penderita dapat pulih kembali sampai kadar yang hampir normal. Pada stadium klinik lanjut, sering kali terdapat fibrosis dalam paru dan dalam keadaan tersebut fungsi paru tidak dapat pulih sepenuhnya(2). KESIMPULAN 1. Tropical Pulmonary Eosinophilia merupakan penyakit Filariasis amikrofilaremik penyebabnya adalah spesies filaria Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Brugia pahangi . 2. TPE mempunyai respon imun yang sangat komplek, dapat mencakup jenis spesifik maupun non spesifik, dengan eosinofil yang berperanan penting. Diagnosis TPE ditegakkan dengan pemeriksaan patologis yaitu diketemukannya benda Meyer Kouwenaar pada jaringan, jumlah eosinophil dan titer Ig E yang sangat tinggi dan pemeriksaan sinar rontgen yang ditandai lesi miliaris. 4. Stadium akut mempunyai kemungkinan kesembuhan lebih besar daripada stadium kronis.
DAFTAR PUSTAKA 1. Ganda Husada Srisasi et al. Parasitologi Kedokteran. Edisi kedua, 1996; 42-3. 2. Ismail MM. Occult Filariasis-Tropical Pulmonary Eosinophilia and other Obscure Syndromes Associated with Lymphatic Filarial Parasites. Organization Mondale De la Sante Medicine, 1993; 1-7. 3. ABBAS et al. Cellular And Molekular Immunology. 1991; 8-10. 4. Sundaru Heru. Eosinofil Pada Inflamasi Alergik. Alergi in Year 2000 from different point of view. 1998; 14-5. 5. Bhaskaran dkk. Cytoplasma Vacuoles in Eosinophils in Tropicall Eosinophils. Indian J Chest, Des 1979; 21: 31-4. 6. Butterworth AE, David J R. Eosinophil Function. N Engl J Med 1981; 304: 154-6. 7. Cleich CJ, Frigos E, Loedjering DA, Wasson DL, Stein Muller. Cytotoxic properties of The Eosinophil Major Basic Protein. J Immunol 1979; 123: 2925-7. 8. SRRY MM Sharma SK, Patrey RM. Tropical Eosinophilic Pericarditis. Indian Heart J. 1974; 26: 261-3. 9. Ottesen Eric A. Filariasis Now, Am J Trop Med, 1989; 9-17. 10. Ivan Roit, et all. Imunology. Fourth ed 1997; 93-4.

Eosinofil mempunyai 2 fungsi utama, yaitu: 1) Pelepasan mediator dari sel mast dan mengurangi reaksi yang berhubungan dengan degranulasi mediator Ig E dari sel mast. 2) Menginduksi antibodi atau komplemen yang akan merusak stadium larva pada beberapa cacing(2). Proses degranulasi eosinofil pada permukaan parasit merupakan mekanisme utama untuk menghancurkan permukaan parasit yang telah dibungkus antibodi. Pengeluaran protein dasar utama (major basic protein) dari proses degranulasi eosinofil berakibat fatal pada parasitnya(6) (Gambar 3).

54

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Akupunktur untuk Nyeri/ Kaku Leher (Stiffneck)
Beatrice Hakim, Elis T., Christina S.
KSMF Akupunktur, Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Stiffneck adalah spasme satu atau beberapa otot leher yang menyebabkan leher menjadi kaku, gerakannya terbatas dan nyeri. Kelainan ini banyak dijumpai di klinik dan tersering pada usia lebih tua; pada penelitian di Jogyakarta pada tahun1979 s/d 1983, 1000 penduduk dibagi kelompok umur 15-24, 25-49 dan 50 tahun ke atas berturut-turut prevalence ratenya 9,76; 38,46; dan 71,77. Juga di bagian Neurologi FK UNUD/RSUW pada umur 41-50 tahun didapat 32%(1). Sedang di RSCM (poli URM) Stiffneck dikelompokkan dalam kelainan cervical yang bukan disebabkan karena kelainan saraf/anatomi; data bulan Juli-Desember 1997 didapat 42 kasus atau 11,3% dari jumlah tersebut lebih banyak dijumpai pada usia tua yaitu 40-49 tahun dan >50 tahun sebesar 23,8% dan 66,3%. Nyeri pada leher/tengkuk ini dapat disertai nyeri kepala, nyeri radikuler atau setempat; yang dibicarakan di sini termasuk nyeri leher setempat yang disebut torticolis akuta, “salah bantal” atau “salah tidur”; dinamai demikian karena penyakit ini biasa dimulai pagi hari saat bangun tidur, penderita merasa lehernya kaku dan nyeri yang berkurang bila kepala dimiringkan/leher dalam posisi berputar. Kasus ini lebih banyak ditemui pada wanita (12%) dibanding pria (9%), dengan atau tanpa disertai nyeri lengan(2), sedang di URM didapat 9% dari 7%. Untuk dapat menegakkan diagnosis yang tepat, diperlukan pengetahuan mengenai anatomi, fisiologi, fatofisiologi dan etiologi stiffneck. Diperlukan pendekatan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti dan bila perlu dilengkapi dengan pemeriksaaan radiologi dan laboratorium. Kalangan kedokteran umumnya menggunakan cara pengobatan dengan obat analgetik/antiinflamasi non steroid, fisioterapi dan suntikan dan belum mengikutsertakan akupunktur, padahal akupunktur sangat bermanfaat dalam pengobatan stiffneck.

TINJAUAN MENURUT ILMU KEDOKTERAN BARAT ♦ Stiffneck(2,3) Stiffneck adalah kontraksi/spasme dari satu atau beberapa otot leher karena sikap tubuh yang salah, mikrotrauma atau terserang angin dingin sehingga leher menjadi kaku, gerakan terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke bahu dan belakang otot-otot yang sering terkena adalah otot Trapesius bagian atas, Levator Scapula, Splenius Cervicis dan Sternocleidomastoideus. Sedang istilah Stiffneck sendiri sebenarnya dipakai untuk spasme otot Levator Scapula(3). ♦ Etiologi(2-7) 1) Trauma akut seperti tabrakan mobil atau jatuh dari ketinggian. 2) Kelainan sikap tubuh seperti pengetik, penerima telpon yang memutar kepalanya ke satu sisi, tidur dengan bantal yang terlalu tinggi atau tanpa bantal yang adekuat, duduk dengan lengan kursi yang terlalu tinggi atau berjalan dengan tongkat yang terlalu panjang. Pada keadaan-keadaan ini scapula terangkat tinggi dan otot-otot sekitar leher memendek bilateral dan mengaktifkan titik-titik pemacu nyeri yang laten. 3) Tekanan psikologi yang merasa “beban dunia ada di bahu saya”. Pada keadaan ini lebih sering disertai sakit kepala. 4) Aktivitas yang berlebihan seperti bermain tenis atau berenang sehingga melelahkan otot. Juga bagi wasit yang duduk dekat net di samping lapangan tenis yang harus memutar kepala dan lehernya untuk mengikuti jalannya bola tenis. 5) Faktor lingkungan yang dingin/AC, atau angin. 6) Tekanan yang menetap pada bahu seperti baju yang berat atau bra yang terlalu kencang. 7) Pra dan pasca serangan influensa, pharingitis, laringitis dan paska rematik. Stiffneck sering terjadi selama herpes simplex oral.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 55

Patofisiologi(2,3,5) Dengan adanya faktor etiologi di atas yang mengenai otot leher, rangsang diteruskan melalui medula spinalis ke otak yang menimbulkan respon motorik, peningkatan impuls simpatis, perubahan hormonal dan humoral dalam plasma dan cairan extraseluler sehingga otot yang lebih sensitif dari jaringan lain menjadi berkontraksi dan titik-titik pemacu nyeri teraktivasi. Kontraksi otot yang berkepanjangan menimbulkan vasokontriksi, iskemia dan kelelahan otot sehingga lebih mengaktifkan titik pemacu nyeri dan menimbulkan pegal, kaku dan nyeri. ♦ Gejala Klinis • Leher kaku dan nyeri sehingga gerakan terbatas dan bila ingin melihat ke samping, penderita harus memutar mata dan tubuhnya bukan lehernya. Untuk mengurangi rasa sakit, kepala diputar ke arah sisi yang sakit atau bila mengenai kedua sisi maka kepala tidak bisa digerakan ke depan/belakang. • Gerakan bahu dan abduksi lengan sedikit terganggu. • Bila mengenai otot Levator Scapula nyeri menjalar ke sudut leher dan tepi vertebra dari scapula, sedang bila otot Trapesius bagian atas, nyeri sepanjang posterolateral leher sampai prosesus mastoideus, kepala bagian temporal seperti migrain dan nyeri di ujung mandibula. • Nyeri bisa berlangsung satu sampai beberapa hari dan khas sering diderita pagi hari setelah bangun tidur.

chlorida) sejajar dengan serabut otot yang spasme sambil tekan dan regangkan otot yang sakit. Cara lain yang dilakukan oleh Nielsen(1,2) sangat berguna bila tidak ada asisten; operator menempatkan sikunya di depan acromion penderita sambil menekan kepala pasien menjauhi bahu. Tangan yang satunya menyemprotkan uap pendingin. Kadang-kadang otot leher yang antagonis juga harus diregangkan karena peregangan otot yang satu dapat diikuti dengan pemendekan otot antagonis. 3) Injeksi dan Peregangan Menyuntik titik pemacu nyeri yang lebih atas dapat mengenai titik pemacu nyeri yang bawah, tapi bila sebaliknya akan memperberat penjalaran nyeri dan titik pemacu nyeri yang lebih atas. Fiksasi titik pemacu nyeri dengan jari tangan operator, gunakan jarum nomor 22. Hati-hati terjadi preumothorax; Injeksi dapat diikuti semprotan etilchlorida dan peregangan, ditempel koyo panas dan gerakan aktif, 4) Tekanan dan Pemijatan pada titik pemacu nyeri dapat mengurangi nyeri, biasanya pada kasus yang ringan. 5) Pemijatan es dan stimulasi listrik. Jarang dilakukan. TINJAUAN MENURUT ILMU KEDOKTERAN TIMUR Definisi(6-9) Stiffneck adalah spasme dari satu atau beberapa otot leher, sehingga sirkulasi Ci Sie meridian kandung empedu dan susu kecil di daerah leher terbendung dan mengakibatkan kaku, pegal atau nyeri terutama waktu bergerak. Nyeri ini dapat menjalar ke bahu atau punggung dan dapat disertai sakit kepala dan menggigil. Yan Lie(8) menyebutkan torticolis fungsional dan dalam TCM disebut Luka pada tendon(9-10). Etiologi(6-16) • Stagnasi Ci dan Sie akibat adanya trauma akut, aktivitas berlebihan atau posisi tubuh yang salah. Sirkulasi daerah otototot leher terbendung sehingga aliran Cie dan Sie terganggu, menyebabkan nyeri. • Serangan angin dan dingin yang mengenai daerah leher terutama meridian kandung empedu dan usus kecil. Kelainan ini sering terjadi pada pagi hari sewaktu bangun tidur. Gejala Klinis Sama seperti Kedokteran Barat ditambah pada pemeriksaan didapati selaput lidah putih, tipis dan pada perabaan nadi teraba tegang(13). Patofisiologi Dengan adanya spasme otot-otot leher, sirkulasi Ci Sie di daerah leher terutama meridian kandung empedu dan usus kecil terbendung sehingga terasa pegal, kaku dan nyeri. Menurut Chao Yuan Fang dari dinasti Ming: waktu seseorang berbaring Ci dan Sie tidak mencukupi sehingga angin jahat akan masuk di antara otot-otot leher yang menyebabkan kaku(10). Pengobatan Berdasarkan etiologi dan patogenesisnya yaitu: 1) Menghilangkan obstruksi di daerah leher terutama menggunakan titik-titik di meridian kandung empedu dan usus

♦ Diagnosis 1) Anamnesis Mula timbulnya, perjalanan penyakit, lokasi nyeri, aktivitas atau kebiasaan sehari-hari, riwayat trauma dan pekerjaan. Anamnesis yang khas pada penyakit ini adalah ini sering terjadi pagi hari setelah bangun tidur. 2) Pemeriksaan Klinis • Inspeksi cara berjalan dan posisi kepala penderita • Palpasi sisi yang sakit dengan jari-jari secara sistematis; akan teraba otot yang kontraksi seperti tali berdiameter 3-5 mm atau dapat pula diukur dengan algometer yang berkekuatan 11 kg, signifikan bila ada perbedaan lebih dari 2 kg/cm2. Tentukan lokasi titik pemacu nyeri tersebut untuk mempermudah penatalaksanaannya. 3) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap dan radiologi untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain. ♦ Pengobatan(2,3,4) 1) Obat Oral Obat yang sering diberikan adalah obat anelgetik atau obat anti inflamasi non steroid yang diberikan 3-5 hari. Sedang untuk kasus dengan faktor prikologik dapat ditambahkan obat penenang yang dosisnya makin dikurangi. Angka kesembuhan belum ada yang melaporkan. 2) Pemijatan dan peregangan Penderita duduk dengan tangan memegang bawah kursi, asisten menyanggah scapula sisi yang sakit. Operator dengan satu tangan menahan kepala penderita miring kurang lebih 30º ke sisi yang berlawanan, semprotkan uap pendingin (etil 56 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

kecil, dan meningkatkan sirkulasi Ci dan Sie dengan metode pelemahan. Dengan menusuk titik-titik di bawah ini diharapkan meridian dan kolateralnya aktif kembali dan spasme hilang. Titik-titik yang sering dipakai antara lain: Luo Zhen (MUE-24), Ta Cu (B-11), Chien Cing (GB-21), Cien Wai Su (SI-14), Sia Ce C1-4 (M-BW.35), Yang LinCuen (GB-34), Yang Lao (SI-6), Sen Mai (B-62), Wai Lao Kung (Istimewa), Sien Cung (GB-39), He Ku (LI-4), dan titik-titik telinga. 2) Mengusir penyebab lingkungan angin dan dingin dengan menusuk titik-titik : Heu Si (SI-3), Ce Cen (SI-7), Wai Kuan (TB-5), Fung Ce (GB-20), Tien Cu (B-10) He Ku (LI-4), Ta Cui (GV-14) dan Lie Cie (L-7). Bila perlu dapat dipakai Moksa dan Kop Pada teori klasik dikatakan bila seseorang tidak dapat menganggukkan atau mengangkat kepalanya karena sakit meridian Sao Yang kaki perlu dijarum; dan bila seseorang tidak dapat memutar kepalanya, meridian Tay Yang tangan yang dijarum(10); sehingga Zhou Yi-Qui memilih titik Sien Cung pada meridian Sao Yang kaki atau Ce Cen pada meridian Tay Yang tangan sebagai titik tambahan. Sien Cung sendiri berguna untuk melancarkan sirkulasi. Penjarumannya bersama dengan Heusi akan menghilangkan angin patogen (internal/external) dan sesuai dengan teori TCM : lesi di atas tusuk di bawah dan untuk lesi di kiri tusuk di kanan(16). BEBERAPA CARA PENGOBATAN DENGAN AKUPUNKTUR ANTARA LAIN : 1) Menurut John O’Connor(6) a) Titik utama : Luozhen (MUE-24), titik-titik nyeri tekan Titik tambahan : Heu Si (SI-3) dan Sien Cung (GB-39). Metode : Pertama tusuk titik Luozhen yang lokasinya ½ cun proximal dan antara sendi metacarpophalangeal II-III dorsum manus. Dengan stimulasi sedang sampai kuat sambil suruh pasien menggerakkan lehernya. Jika nyeri berkurang, tusuk titik-titik nyeri tekan dan gunakan titik tambahan. Moxibusi dapat ditambahkan untuk memanaskan jarum-jarum pada tempat yang nyeri. Kop dapat diberikan setelah penjaruman. Elektroakupunktur dapat digunakan pada titik-titik di anggota gerak. b) Jarum kulit dan kop Ketuk sepanjang daerah yang nyeri sampai perdarahan ringan, kemudian di kop. Penusukan dapat diberikan tanpa kop pada titik-titik berikut : Utama : Ta Cu (B-11), Ta Cui (GV-14), Cien Cing (GB-21), Cien Wai Su (SI-14), Fung Fu (GV-16), Fung Men (B-12), dan Sia Ci-4 (M-BW-35). Tambahan : Fung Ce (GB-20), Cing Ku (B-64), Heu Si (SI-3) dan Tien Cing (TB-10). c) Injeksi 25% MgSO4 sol dicampur dengan 2% procain HCL pada titik nyeri tekan dan otot yang terkena. d) Injeksi Udara Titik Louzhen (M-UE-24) pada sisi yang kena. e) Akupunktur Telinga Titik-titik : leher, vertebra cervical Metode : stimulasi kuat, tinggalkan jarum 10-20 menit. f) Akupunktur Tangan Titik leher : stimulasi kuat, tinggalkan jarum 3-5 menit.

g) Akupunktur Kaki Titik kaki : titik 23, stimulasi kuat, tinggalkan jarum 3-5 menit. h) Terapi Lain - Tidak dapat bergerak, nyeri leher : Sao Ce (SI-1), Cien Ku (SI-2), Heu Si (SI-3), Yang Ku (SI-5), Wan Ku (GB-12), Kun Lun (B-60), Sao Hai (H-3) dan Can Cu (B-2). - Leher kaku : Cing Ku (B-64), Ta Cu ( B-11), Pe Fu (B-37), Cien Cing (GB-21), Tien I (TB-16), Heu Si (SI-3), Tien Cu (B-10). Nyeri leher yang menjalar ke belakang dan bahu ditambah Tien Cing (TB-10). - Leher Kaku : Cen Ciang (Co-24), Fung Fu (GV-16) dan Heu Si (SI-3). Catatan : Efek akupunktur akan bertambah dengan manipulasi dan koyo panas setelah penjaruman. 2) Menurut Yan Jie(8) a) Penjaruman Titik yang dipilih : Louzhen (M-UE-24), Heu Si (SI-3), Fung Ce (GB-20), Wai Kuan (TB-5), Yang Lin Cuen (GB-34), Cung Cu (TB-3) dan titik nyeri. Metode : pilih 3-5 titik tiap pengobatan, manipulasi penguatan, pelemahan. Umumnya mulai titik jauh di extremitas sambil pasien menggerakkan leher, kemudian titik-titik di daerah yang kena ditusuk. Jarum-jarum ditinggal 15-20 menit dan manipulasi 1-2 kali selama ditinggal. Pengobatan diberikan tiap hari sampai penyakit sembuh. Teknik lain yang direkomendasikan oleh Dr Yang Qing Yun, seorang akupunkturis terkenal di Cina yaitu pada pasien dengan sakit sebelah kanan, pasien duduk dengan lengan di atas meja dan dokter berdiri di belakang pasien. Letakkan ibu jari tangan kanan pada acromion kanan pasien dan jari telunjuk pada Ci Cuen (HT-1). Kemudian titik akupunktur ditekan dan intensitas tekanan pelan-pelan ditambah. Pada saat yang sama pasien disuruh menggerakkan kepalanya ke kiri, ke kanan, membungkuk dan mengangkat kepala. Pada saat kepala pasien ke arah yang sakit, Ci Cuan (HT-1) ditekan menyebabkan sensasi listrik pada tangan kanan. Setelah 5 menit ditekan, gejala-gejala hilang. Jika nyeri lokal masih ada, pemijatan dapat diberikan pada titik nyeri atau kepala digoyangkan lagi. b) Akupunktur Telinga Titik leher, vertebra cervical, bahu, occiput dan Sen Men Metode : 3-5 titik telinga dipilih setiap pengobatan, stimulasi kuat dan putar cepat dan diamkan 15-30 menit. Penusukan diberikan setiap hari sampai gejala hilang, atau biji vaccaria diletakkan pada titik telinga dan tekan 1 menit, menyebabkan sensasi panas, tegang dan nyeri, kemudian pasien disuruh menggerakkan kepalanya sambil leher ditekan. Biji-bijian tersebut dibiarkan pada titik-titik tersebut selama 4-5 hari dan tekan beberapa kali sehari. c) Pengobatan Daerah yang kaku dan nyeri diketuk-ketuk dengan jarum, kulit sampai kulitnya merah. d) Kop Kop diletakan pada tempat yang diketuk sampai berdarah ringan atau pada penjaruman. 3) Menurut Guan Zhan dong(9) Titik yang dipakai Yang Lao (SI-6) jarum No. 28, panjang

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 57

1½ cun jarum ditusuk miring sedalam 1-1½ cun mengarah ke Nei Kuan (PC-6). Putar 2-5 menit untuk membangkitkan stimulasi kuat, bila sensasi penjaruman tiba di bahu dan leher, suruh pasien menggerakkan kepalanya ke kanan, kiri, depan dan belakang. Jarum dicabut bila nyeri hilang dan jarum tidak perlu ditinggal. Hasil penjaruman : 90% sembuh, 10% merasa masih tidak nyaman di leher yang kemudian berangsur baik. Rata-rata total efektif 100% dengan satu kali penjaruman. 4) Menurut Zhou Yi-gui(10) Titik jauh yang dipakai : Sien Cung (GB-39) sebagai utama, Kun Lun (B-60) atau Ce Cen (SI-7) sebagai titik tambahan. Dengan jarum no. 28 panjang 1,5-2 cun tusuk titiktitik tersebut dan setelah ada sensasi penjaruman hubungkan dengan stimulator gelombang sparse and dense, dengan intensitas sesuai penderita. Kemudian penderita dibagi 2 golongan. Golongan pertama selama di stimulasi dilakukan pemijatan titik akupunktur dan teknik “tendon rebounding” sbb : dokter berdiri di belakang penderita, lokalisir titik nyeri dengan ibu jari, tekan dan pijit titik tersebut mulai dari kekuatan yang ringan hingga kuat sesuai kemampuan penderita. Pengobatan ini berlangsung 15 menit, kemudian otot tersebut dicubit, diangkat dan dilepaskan secara cepat dan berulang selama 10 menit. Terakhir letakkan ligamentum leher dan supra spinal pada tempatnya dan secara perlahan tekan otot selama 5 menit, jarum dilepaskan. Golongan kedua (grup kontrol) setelah stimulasi selama 20 menit, jarum dicabut baru dilakukan pemijatan seperti di atas. Pengobatan setiap hari, dilakukan 3 kali pengobatan kemudian dievaluasi hasil sebagai berikut:
Golongan I II Golongan I II Sembuh 97,3% 80,2% 1 Kali 92,6% 63,6% Efektif 2,7% 16,7% Gagal 0 3,1% 2 Kali 6,1% 22,1% Total efektivitas rata-rata 100% 96% 3 Kali Pengobatan 1% 14,3%

37,5% tidak memberikan respon. Dan secara statistik dibuktikan bahwa pengobatan akupunktur lebih baik dari grup kontrol.
6)

Menurut Sutanto DS(12) a) Titik tubuh : Titik ashe, Cien Cing (GB-21), Fung Ce (GB-20), Sien Cung (GB-39) Heusi (SI-3), Tien Cu (B-10), Wai Kuan (TB-5), He Ku (LI-4) dan Wai Lao Kung (istimewa). Metode pelemahan atau elektroakupunktur frekuensi tinggi selama 30 menit. b) Titik telinga : leher, vertebra cervicalis dilemahkan dan jarum ditinggalkan 10-20 menit. c) Titik tangan : pundak, leher, kuduk d) Titik kaki : titik 23 (20) e) Titik wajah : pundak bahu f) Titik hidung : leher-punggung 7) Menurut Lewith(13) Titik tubuh : Fung Ce (GB-20), Heu Si (SI-3), Tien Cu (B-10), Wai Kuan (TB-5), He Ku (LI-4) dan ashe. Titik pada tangan : Luo Zhen dan Cung Cu (TB-3), manipulasi jarum sambil menggerakkan kepala. Titik telinga : Sen Men, leher dan vertebra cervicalis. 8) Menurut Wu Jing Wei(14) Titik yang digunakan : Sen Mai (B-62), metode pelemahan. Pasien disuruh tidur dan pilih titik di sebelah kiri dan sebaliknya. Dengan jarum no. 26 dan panjang 1½ cun, tusuk tegak lurus sedalam 0,3 cun kemudian jarum dimiringkan menuju sudut bawah sendi maleolus lateralis, masukkan lagi ± 1,3 cun. Manipulasi sambil pasien menggerakkan lehernya. Jarum dicabut segera setelah sensasi penjaruman. Hasil pengobatan : 97% sembuh dengan satu kali penjaruman dan 3% perbaikan. 9) Menurut Leon Chai Tow(15) Menggunakan titik meridian usus kecil : Heu Si (SI-3), meridian kandung empedu : Fung Ce (GB-20) dan Sien Cung (GB-36), titik ashe dan titik telinga : leher dan vertebra cervicalis. 10) Menurut Huang Zhi-Yong(16) Ia menangani kasus stiffneck 58%, cervical spondilapatia 38% dan 6% karena tarikan kuat otot-otot leher. Titik yang dipakai : Sien Cung (GB-39), dan Heu Si (SI-3) pada sisi kontralateral. Dengan penjaruman yang capat arah miring ke atas dan manipulasi lifting dan twirling menghasilkan sensasi ke atas. Selama manipulasi pasien menggerakkan lehernya secara aktif. Tinggalkan jarum 15-30 menit, setiap 5 menit jarum diputar dilemahkan. Moksibusi dapat diberikan pada tempat yang nyeri. Pengobatan diberikan setiap hari dan satu seri 7 kali. Biasanya diperlakukan 1-2 seri. Hasil panjaruman : 72% sembuh, 18% perbaikan nyata, 4% perbaikan dan 6% gagal atau total efektif rata-rata 94%. Semua kasus stiffneck (58%) sembuh total dengan 1-3 kali penjaruman.

5) Menurut Wu Qifang(11) Mengobati penderita Stiffneck dengan titik Luozhen dan sebagai kontrol dengan ibuprofen 0,3 g 3 kali sehari sambil menggunakan Musk and Tiger Bone Plaster di luarnya. Titik Luozhen bilateral bila kedua sisi leher nyeri dan dipilih Luozhen kanan untuk kelainan sebelah kiri dan sebaliknya. Tusuk Luozhen dengan jarum no. 28 panjang 1 cm, sedalam 0,5-0,8 cun, arah jarum ke atas, bila rangsangan jarum tiba di pundak dan leher, pasien diminta menggerakkan kepala dan leher mulai putaran kecil sampai besar sampai nyeri hilang. Manipulasi diberikan setiap hari selama 30-40 menit sambil dimanipulasi tiap 10 menit. Hasil yang didapat 80% sembuh setelah tusukan pertama, 10% tusukan kedua dan 4% setelah tusukan ketiga, total efektif 94%. Ternyata 6% yang gagal pada Rontgen didapati hiperosteogenic vertebra cervicalis. Pada grup kontrol didapati 37,5% sembuh setelah pengobatan pertama, 18,75% pengobatan kedua dan 6,75% setelah pengobatan ketiga atau total kesembuhan 62,5%. Sisanya 58 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

11) Menurut Outline of Chinese Acupuncture(17) Titik utama dari meridian kandung empedu dan usus kecil yaitu Fung Ce (GB-20) dan Sien Cung (GB-39) dan Yang Lao (SI-6). Titik tambahan : lokal. Distimulasi sedang sampai kuat dan kop bila perlu. Pengobatan tiap hari. 12) Menurut L Vangermeersch dan Sun Pe Lin(18) Dipakai titik-titik : • Tien Cu (B-10) untuk mengusir angin, dingin dan merelaxasi otot dan tendon. • Fung Ce (GB-20) untuk mengusir angin internal & external. • Ta Cui (GV-14) • Heu Si (SI-3) • Luo Zhen (extra) fungsi dari titik ini sesuai namanya berarti Loosing one’s pillow. Bila nyeri bilateral tusuk keduanya, bila unilateral pertama kali tusuk yang kontralateral. • Lie Cie (L-7) untuk membuka saluran, sering digunakan sebagai titik jauh pada awal sindrom pi daerah leher dan bahu karena dapat menghilangkan serangan angin luar dari meridian Tay Yang yang terletak di leher. Juga mengaktifkan sirkulasi Ci Sie pada meridian usus besar dan paru yang melewati bahu. 13) Menurut The Manual of China’s Current Acupuncture Therapy(19) a) Titik yang umum dipakai : titik nyeri dan Wai Lao Kung. Pertama tusuk titik nyeri dan jarum ditinggal, sedang Wai Lao Kung dengan stimulasi kuat. b) Jarum kulit dan jarum inspirasi : diketuk-ketuk sampai kulit kemerahan atau sedikit berdarah diikuti penyedotan dengan jarum inspirasi. c) Jarum Telinga : titik leher, vertebra cervicalis Pada kasus sedang dapat dikompres pada tempat yang sakit bersamaan dengan menggerakkan leher. PEMBICARAAN Stiffneck atau tortikolis akuta adalah kontraksi/spasme dari atau beberapa otot leher karena sikap tubuh yang salah, mikrotrauma atau terserang angin dan dingin. Di Poli URM RSCM, stiffneck dikelompokkan dalam kelainan servikal yang bukan disebabkan oleh kelainan saraf/anatomi di sekitar daerah tersebut. Data Juli-Desember 1997 didapat 42 kasus atau 11,3%, dari jumlah tersebut 23,8% umur 40-49 tahun dan 66,3% umur > 50 tahun. Juga lebih banyak dijumpai pada wanita (9%) dari pada pria (7%). Walaupun etiologinya bermacam-macam, orang awam menyebutnya salah bantal atau salah tidur, hal ini karena sering dijumpai pagi hari sewaktu bangun tidur. Dengan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat diketahui penjalaran nyeri dan lokasi titik-titik pemacu nyeri (trigger points) sehingga akan mempermudah penatalaksanaannya. Pengobatan stiffneck dengan medikamentosa membutuhkan waktu lebih lama dan belum dilaporkan angka kesembuhannya baik di bagian URM maupun Neurologi RSCM. Sedang secara akupunktur hanya ada satu peneliti, Wu

Qifang yang membandingkan pengobatan stiffneck dengan ibuprofen 0,3 g 3 kali sehari dengan hasil 37,5% sembuh pada hari pertama, 18,75% pada hari kedua dan 6,75% hari ketiga atau total kesembuhan 62,5% dan dengan akupunktur titik Luozhen dengan total kesembuhan 94% karena 6% yang gagal ada kelainan hiperosteogenic vertebra cervicalis. Suntikan dan peregangan otot memerlukan ketrampilan operator dan melelahkan, juga kadang-kadang diikuti pemendekan otot-otot antagonis pada sisi yang sama. Pengobatan secara akupunktur banyak dilaporkan dan mempunyai prinsip terapi yang sama yaitu menghilangkan obstruksi, melancarkan Cie Sie dan menghilangkan faktor angin dingin. Titik-titik yang digunakan mulai dari yang sangat kompleks sampai yang hanya menggunakan satu titik seperti Sen Mai, Yang Lao dan Luozhen, dan menghasilkan kesembuhan yang memuaskan yaitu 100% dengan waktu yang relatif singkat 30-40 menit. Adapun pemakaian titik-titik tersebut mempunyai indikasi sebagai berikut : • Sen Mai adalah titik akupunktur yang terletak pada meridian Tay Yang kaki kandung kemih dan titik awal dari meridian Yang Ciao yang berjalan dari vertex berhubungan dengan otak, dan turun ke belakang leher. • Yang Lao adalah titik Si dalam meridian Sao Yang Tangan usus kecil yang berfungsi mengatur sirkulasi Ci dan Sie dan melepaskan spasme dari tendon sehingga nyeri hilang, dengan prinsip mengobati penyakit bagian atas dengan manipulasi di bagian bawah. • Luo Zhen adalah titik empirik untuk mengobati stiffneck dan baru ditemui beberapa tahun belakangan ini. Penusukan titik ini akan mengaktifkan dan membersihkan saluran dari kolateral, melancarkan Ci dan Sie. Luo Zhen terletak sepanjang meridian tendon Yang Ming tangan usus besar, penusukan titik ini akan mengaktifkan otot-otot dan pembuluh darah meridian tersebut yang berjalan dari ujung jari telunjuk, pergelangan tangan, lengan melalui Cien I (LI-15) ke leher.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ngoerah IGNG. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya. Airlangga University Press. 1991; 325-9. Bonica JJ. The Management of Pain. Vol I Philadelphia; Lea and Febiger. 1990; 352-67, 848-60. Travell JG and Simon DG. Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual. Baltimore. Williams and Wilkins. 1983; 183-217, 334-43. Sidharta P. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek Umum. Jakarta. PT. Dian Rakyat. 1983; 12-20, 122. Cailiet R. Neck and Arm Pain. Ed. 3. Philadelphia. FA Davis Company, 1991; 59-71. O,Connor J, Bensky D. Acupuncture a Comprehensive Text. Chicago. Easland Press, 1981; 661-2. PE. Baldry. Acupuncture, Trigger Points and Musculosceletal Pain. Churchill Livingstone, Edinburg, Lodon, Melbourne and New York. 1989; 140-53. Yan Jie. Skill With Illustration Chinese Acupuncture and MoxibustionHunan. Hunan Science and Technology Press. 1992; 397-8. Guan Zhan-dong. Acupuncture Treatment of Stiff Neck. A Report of 84 Cases. Int J of Acupunc. 1997 vol 8 no. 1: 87-8.

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 59

10. Zhou Yi-qui. Stiff Neck Treated With Acupoint Message and Mucle Plucking Under and After Electric Acupuncture. A Comparative study of 314 cases. Int J of Acupunc 1995, vol 6 no. 3 : 325-7. 11. Wu Qi-fang. 100 Cases of Stiff Neck Treated by Contralateral Acupuncture. Int J of Acupunc 1997, vol 8 no. 4; 427-8. 12. Sutanto DS. Buku Pegangan Praktis Terapi Akupunktur. Jakarta. PT. Grafidian Jaya. 1987; 225-7. 13. GT Lewith, NR Lewith. Modern Chinese Akupuncture. Welling Borough, Northamptons. Thorsons Publisher Limited. 1980; 62. 14. Wu Jing-wei. Stiffneck Treated by Needing Shen mai: A Report of 100 cases. Int J of Acupunc 1996 vol. 7 no. 3; 345-6.

15. Leon Chai tow. The Acupuncture Treatment of Pain. New York Thorsons Publisher Limited. 1997; 76-7. 16. Huang Zhi-yong. Needing Xuan zhong and Houxi in Treating Spasm of Neck Muscles : An Observation of 50 cases. In J of Acupunc, vol 6 no. 2; 227-8. 17. Anonim. An Outline of Chinese Acupuncture. Peking, Foreign Languages Press. 1975; 235. 18. I. Vangermeersh, Sun Pei Lin. Bi Syndromes or Rheumatic Disorders Treated by Traditional Chinese Medicine. Belgium Satas. 1994; 126-8. 19. Anonim. The Manual of China’s Current Acupuncture Therapy. Hongkong : Medicine and Health Publishing Co. June 1975; 202-3.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

Pengalaman Praktek
SUNTIKAN ANTI KB
Suatu sore datang seorang ibu muda di tempat praktek. Ibu muda ini rumahnya nun jauh di udik, dia berumur 25 tahun. Setelah saya persilahkan duduk, belum mulai anamnesa ibu tersebut berkata “saya tidak sakit dokter, saya hanya minta suntik anti KB”. Sejenak saya heran, “mengapa” tanya saya. “Saya telah ikut KB suntik selama 2 tahun, kemudian karena ingin punya anak lagi, saya berhenti ikut KB tiga tahun yang lalu, tetapi sampai sekarang saya belum punya anak lagi. Saya yakin ini akibat KB 4 tahun yang lalu. Oleh karena itu sekarang saya minta suntik penangkal pengaruh KB, agar saya bisa punya anak lagi”. Saya tercenung, ibu ini yakin bahwa logikanya telah betul, ikut KB maka agar efek KB hilang harus diberi suntik penangkalnya. Kemudian penjelasan panjang lebar saya berikan, bahwa permasalahan sekarang tidak ada kaitannya dengan KB 4 tahun yang lalu. Banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya kehamilan. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan yang memadai dan perlu waktu. Ibu muda tersebut tetap bersikukuh, dan takut pulang bila tidak disuntik obat penangkal KB, karena suaminya bersikeras harus segera punya anak lagi. Akhirnya dengan berat hati, dengan berdoa pada Tuhan Yang Maha Esa, ibu tersebut saya suntik Vitamin B complek dan pulang membawa Vitamin tablet untuk diminum. Tiga bulan kemudian ibu tersebut datang lagi dan minta disuntik obat penguat kandungan karena dia telah hamil 3 bulan. Saya terhenyak, sambil berkata dalam hati, “syukurlah, Tuhan mengabulkan permintaan ibu”. Dr. Sutrisno Puskesmas Maubesi, Kafemenanu, Timor Tengah Utara (TTU), Nusa Tenggara Timur

TERLALU SAYANG
Pada suatu hari saya dimintai oleh salah seorang keluarga pasien untuk mengobati ibunya di desa tetangga. Mulanya saya enggan memenuhi permintaannya karena sudah mendekati saat berangkat kerja. Akhirnya saya penuhi juga setelah mengetahui ibunya sudah setengah umur. Pasalnya walau di desa, kasus-kasus stroke cukup banyak dijumpai. Seringkali saya menjumpai keadaan pasien yang sudah dalam keadaan koma disertai kelumpuhan anggota gerak. Dengan diantar menggunakan sepeda motor tua, akhirnya saya sampai di rumah pasien. Beberapa orang tampak berkerumun di halaman muka dan sebagian lagi di ruang tamu. “Maaf, kami merepotkan dokter. Untung saja pak dokter belum berangkat kerja,” sambut salah seorang dari mereka. Saya lalu mengikutinya ke ruang tidur pasien. Wanita setengah umur itu tidur dengan tenang. Ternyata ia masih sadar dan saya segera melakukan pemeriksaan. “Alhamdulillah keadaan ibu cukup baik. Ia hanya perlu istirahat untuk sementara ini.” “Tidak gegar otak ‘kan pak dokter?” “Insya-Allah tidak pak.” Kekhawatiran saya tentang stroke atau patah tulang yang sering dialami oleh lansia yang terjatuh, hilang sudah. Rupanya si Mbah itu terjatuh sewaktu mencoba memanjat pohon jambu batu buat cucunya. Pastilah itu karena ia terlalu sayang pada cucunya. Susetyo P. Hadi Kudus

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 61

ABSTRAK
MANFAAT TULANG RAWAN IKAN HIU Salah satu argumen penggunaan kartilago (tulang rawan) ikan hiu sebagai pencegah kanker ialah bahwa ikan hiu tidak pernah menderita kanker. Menurut Dr. John Coffey dari Johns Hopkins University, hal tersebut tidak benar karena ikan hiu ternyata bisa menderita kanker. Dr. John Harshbarger menemukan kanker ginjal dan limfoma pada beberapa jenis ikan hiu; sampai saat ini dia telah mencatat 6 jenis keganasan dan 34 jenis tumor pada 20 jenis ikan hiu. Sampai saat ini kartilago ikan hiu tidak terbukti dapat mencegah/mengobati kanker, lagipula senyawa kartilago tersebut akan dicerna olah asam lambung setelah ditelan. Scrip 2000; 2531: 24 Brw DISFUNGSI EREKSI Takeda-Abbot sedang mengembangkan apomorfin (Uprima@) sublingual sebagai obat anti impotensi, menyaingi Viagra® (sildenafil). Tetapi obat ini mempunyai beberapa kemungkinan efek samping berupa sinkop, terutama bila digunakan bersama alkohol, dan nausea pada 15% penggunanya. Obat ini dikatakan bekerja dalam 10 menit, bekerja sentral dengan memperkuat efek stimulasi seksual di otak. Scrip 2000; 2531: 22 Brw ABORTIFACIENT ORAL Mifepristone (RU-486) akhirnya disetujui oleh FDA sebagai abortifacient dalam kombinasi penggunaannya de-ngan misoprostol; tetapi obat tersebut hanya dapat diresepkan/ digunakan langsung oleh dokter tertentu dan tidak dijual melalui apotik. Cara penggunaan yang disetujui ialah hanya sampai 49 hari setelah awal menstruasi terakhir dengan dosis 3 tab-let 200 mg. pada hari pertama, disusul dengan 3 tablet 200 mg. misoprostol dua hari kemudian untuk menginduksi kontraksi uterus. Pemantauan dilaku-kan 14 hari kemudian untuk memasti-kan apakah kehamilan telah terhenti. Efek samping yang utama ialah perdarahan pervaginam, diare, mual, muntah, nyeri kepala, pusing, nyeri punggung dan rasa lelah. Pada percobaan di Perancis, 76 (4,5%) wanita dari 1681 yang mengikuti percobaan tersebut memerlukan pembedahan akibat perdarahan hebat (0.3%), abortus inkomplet (2.9%) dan kehamilan berlanjut (gagal) (1,3%). Mifeprex@ (mifepristone) dikontraindikasikan pada kehamilan ektopik, wanita dengan masalah perdarahan, menggunakan antikoagulan, bermasalah kelenjar adrenal, menggunakan kortikosteroid jangka panjang dan yang alergi terhadap obat tersebut. Scrip 2000; 2580: 23 Brw OSTEOPOROSIS PADA PRIA Alendronat (Fosamax@) telah disetujui oleh US FDA untuk pengobatan osteoporosis pada pria; sebelumnya obat ini telah disetujui pemakaiannya untuk pencegahan osteoporosis pada wanita postmenopause yang berisiko dan untuk mengurangi kejadian fraktur pada wanita postmenopause yang osteoporotik. Obat ini digunakan dengan dosis 10 mg sekali sehari; saat ini sedang dikembangkan sediaan 70 mg yang digunakan sekali seminggu. Scrip 2000; 2581: 23 Brw LIDOKAIN UNTUK POSTHERPETIC NEURALGIA ‘Koyo’ (patch) lidokain 5% (LidoDerm@) telah dipasarkan untuk mengatasi neuralgia pasca herpes zoster. Koyo tersebut ditempelkan di lokasi nyerinya. Pada studi klinis, kepuasan pasien berkisar antara 78-90%. Efek sampingnya ringan, hanya berupa iritasi kulit ringan di tempat penempelan. D&TP 2000; 16(9): 1-3 Brw PONSEL DAN KANKER OTAK Peneliti di AS membandingkan pola penggunaan telepon seluler di kalangan pasien kanker otak primer (469) dengan di kalangan umum/kontrol (422); ternyata tidak ada perbedaan pola penggunaan yang bermakna; di kalangan kanker, mereka menggunakan ponsel rata-rata 2,5 jam/bulan, sedangkan di kalangan kontrol rata-rata 2,2 jam/bulan. Kalangan kontrol telah menggunakan ponsel selama rata-rata 2,7 tahun, sedangkan di kalangan kanker 2,8 tahun. Selain itu, letak tumor juga tidak berhubungan dengan sisi kepala/telinga yang paling sering digunakan. JAMA 2000; 284: 3001-7/Lancet 2000; 356: 2163 Brw RESUSITASI JUSTRU MERUGIKAN Analisis ulang atas beberapa penelitian intervensi pada pasien trauma dengan perdarahan menunjukkan bahwa tindakan resusitasi cairan dan menormalkan tekanan darah pada pasien shock justru dapat merugikan. Penggunaan MAST (Medical Anti Shock Trouser) tidak menunjukkan manfaat, justru dapat berbahaya karena data dari dua percobaan penggunaan MAST pada pasien trauma hipotensif (tekanan sistolik kurang dari 90 mm Hg) menunjukkan peningkatan risiko kematian (RR 1,13, 95%CI: 0,971,32). Penggunaan cairan juga menjadi sorotan, karena dua tinjauan sistematik atas hal tersebut menunjukkan bahwa penggunaan cairan koloid lebih banyak menyebabkan kematian daripada peng-

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

ABSTRAK
gunaan cairan kristaloid; pada yang pertama RRnya 1,3 (95%CI: 0,951,77) sedangkan pada yang ke dua RRnya 2,6 (1,1-5,9). Para peneliti menduga bahwa hasil yang lebih buruk pada tindakan resusitasi cairan berhubungan dengan potensi terganggunya mekanisme pembekuan darah akibat cairan yang diberikan. Lancet 2001; 357: 385-7 Brw FENOFOBRAT PADA DIABETES Studi atas 731 pria dan wanita berusia dewasa dengan diabetes tipe 2 menunjukkan bahwa 200 mg fenofibrat (micronised)/hari selama sedikitnya 3 tahun dapat mengurangi progresivitas aterosklerosis. Kadar kholesterol total, HDL-kholesterol, LDL-kholesterol maupun trigliserid semuanya lebih rendah secara bermakna pada kelompok fenofibrat; selain itu penyempitan lumen pembuluh darah juga lebih sedikit [-0,06 (SE 0,016) mm vs. –0,10 (SE 0,016) mm., p=0,029]. Gejala klinis juga lebih sedikit diderita oleh kalangan fenofibrat(38) dibandingkan dengan kelompok plasebo (50). Lancet 2001; 357: 905-10 Brw ATORVASTATIN VS. SIMVASTATTIN Tingginya kadar LBL-kholesterol diketahui merupakan faktor risiko aterosklerosis. Dua obat – 80 mg. atorvastatin dan 40 mg. simvastatin – dibandingkan efektivitasnya pada 325 penderita hiperkholesterolemi familial. Obat tersebut diberikan selama dua tahun. Ternyata atorvastatin menghasilkan penurunan kadar kholesterol yang lebih nyata; selain itu atorvastatin mengurangi ketebalan tunic intima (-0,031 mm, 95%CI : -0,007 - -0,055) sedangkan pada kelompok simvastatin justru bertambah (0,036 mm, 95%CI : 0,014 – 0,058), p=0,0005. Lancet 2001; 357: 577-81 Brw TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK UNTUK CEREBRAL PALSY Oksigen hiperbarik telah digunakan di beberapa tempat sebagai usaha terapi anak-anak dengan cerebral palsy. Sebanyak 111 anak cerebral palsy secara acak diberi oksigen 100% 1,75 atm selama 1 jam/hari atau udara biasa 1,3 atm (tekanan terendah yang masih bisa dirasakan oleh anak untuk menyamarkan pemberian oksigen) sebanyak 40 kali dalam rentang waktu 2 bulan. Fungsi utama yang diukur ialah fungsi motorik; selain itu juga dinilai aktivitas sehari-hari, perhatian (attention), working memory dan bercakapcakap (speech). Ternyata nilai fungsi motorik (gross motor function) meningkat 3,0% pada kelompok udara biasa dan 2,9% pada kelompok oksigen hiperbarik. Efek samping gangguan telinga terjadi pada 27 anak yang mendapat oksigen hiperbarik dan pada 15 anak dengan udara biasa. (p=0.004). Studi ini menunjukkan bahwa oksigen hiperbarik tidak lebih baik dalam meningkatkan kemampuan anak dengan cerebral palsy. Lancet 2001; 357: 582-86 Brw MRI UNTUK INFARK MIOKARD Kemajuan teknik MRI telah memperluas kemungkinan pengguna-annya pada berbagai penyakit. Peme-riksaan MRI atas 32 pasien yang men-derita infark miokard dalam 3 bulan menunjukkan hyperenhancement pada 29 pasien (91%), sedangkan pada 19 pasien yang menderita infark 14 bulan sebelumnya, semuanya menunjukkan kelainan. Daerah kelainan yang terlihat pada MRI tersebut sesuai dengan daerah perdarahan arteri yang terkena, seperti yang terlihat pada angiografi. Lancet 2001; 357: 21-8 Brw KEMATIAN MENDADAK PADA PASIEN PSIKIATRI Kematian mendadak yang dapat terjadi di kalangan pasien psikiatri dapat disebabkan oleh aritmi yang diinduksi oleh obat-obat psikotropik. Penelitian dilakukan dengan membandingkan panjangnya QTc interval di kalangan pengguna psikotropik dengan orang normal. Ternyata QTc abnormal (lebih dari 456 mdetik) ditemukan pada 40 (8%) di antara 495 pasien psikiatrik. Faktorfaktor yang berperan dalam mempengaruhi panjangnya QTc interval tersebut ialah : usia lebih dari 65 tahun (odds ratio : 3.0; 95%CI 1,1-8,3), penggunaan antidepresan trisiklik (4,4; 1,6-12,1), thioridazine (5,4; 2,0-13,7) dan droperidol (6,7; 1,8-24,8). Selain itu dosis tinggi juga diduga dapat mempengaruhi; untuk dosis tinggi odds rationya 5,3 (1,2-24,4) dan untuk dosis sangat tinggi sebesar 8,2 (1,5-43,6). Pemanjangan QTc interval ini memperbesar risiko terjadinya aritmi jantung, yang potensiil dapat menyebabkan kematian. Lancet 2000; 355: 1048-52 Brw

Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001 63

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Faktor yang menyebabkan sel kanker luput dari pengawasan sistem imun tubuh ialah hal-hal berikut, kecuali: a) Jumlahnya terlalu sedikit b) Antigennya tidak dikenali c) Faktor genetik d) Toleransi e) Faktor usia Aktivitas sel Netural Killer (NK) dapat dirangsang dengan cara: a) Imunisasi BCG b) Pemberian prostaglandin c) Pemberian kortikosteroid d) Merangsang makrofag e) Semua benar Penyebab epistaksis tersering ialah pecahnya arteri: a) a. sfenopalatina b) a. ethmoid anterior c) a. ethmoid posterior d) plexus Kiesselbach e) a. palatina Yang merupakan sifat epistaksis posterior: a) Jenis yang tersering b) Akibat pecahnya a. sfenopalatina c) Umumnya lebih berat d) Sering pada anak-anak e) Biasanya akibat benda asing Yang tidak menyebabkan epistaksis: a) Daerah pegunungan b) Udara yang sangat kering c) Iritasi kronis d) Alergi e) Hipertensi 6. Yang tidak digunakan untuk mengatasi otitis media supuratif kronik: a) Tetrasiklin b) Kloramfenikol c) Ofloksasin d) Polimiksin e) Gentamisin Survai di RSU Meulaboh, Aceh, 1997 menunjukkan bahwa penyakit mata yang tersering ialah kelainan: a) Refraksi b) Konjungtiva c) Lensa d) Kornea e) Retina Sindrom Wolff-Parkinson-White disebabkan oleh kelainan: a) Koroner b) Katup jantung c) Sistim hantaran impuls d) Otot jantung e) Ventrikel

2.

7.

3.

8.

4.

JAWABAN RPPIK : 1. 5. E D 2. 6. A A 3. 7. D B 4. 8. C C

5.

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 132, 2001

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->