Anda di halaman 1dari 24

STROKE

Pembimbing : dr. Yuniarti, Sp.S


Citra Indah Puspita Sari 030.09.054

Identitas Pasien

Nama : Tn. JAD Jenis Kelamin : Laki-laki TTL : Magelang, 15 Agustus 1954 Umur : 49 tahun Pekerjaan : Buruh Pendidikan : Tamat SLTA Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Suku bangsa : Jawa Alamat : Jl. Pangkalan Jati II RT. 01/02 No.11, Depok-Jawa Barat Tanggal Masuk RS : 12 Januari 2014 No RM : 00811459

Anamnesis
Dilakukam secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal tanggal 15 Januari 2014 pada pukul 12.00 WIB di bangsal perawatan lantai 6 selatan RSUP Fatmawati

Keluhan Utama Lengan dan tungkai kiri tiba-tiba tidak bisa


digerakkan sejak 5 jam SMRS

Keluhan Tambahan
Mulut mencong

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 12 Januari 2014 dengan keluhan lengan dan tungkai kiri tiba-tiba tidak bisa digerakkan sejak 5 jam SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur pukul 8 pagi. Pasien juga mengeluh mulutnya mencong ke kanan, sehingga bicara dan makan pun menjadi sulit. Pasien menyangkal adanya kesulitan dalam menelan ataupun tersedak. Pasien juga menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, pandangan ganda, gangguan pendengaran, keluhan BAB-BAK. Riwayat trauma dan kejang juga disangkal oleh pasien.

Sebelum ke RS, pasien sempat ke klinik dan mendapatkan obat, namun karena tak kunjung membaik, maka pasien memutuskan untuk ke RS. Pasien baru pertama kali ini mengalami hal seperti ini,diakui pasien memiliki riwayat darah tinggi 5tahun yang lalu, namun psien tidak pernah berobat ke dokter dan tidak konsumsi obat antihipertensi. Dan sebelum terjadi keluhan ini, pasien mengaku malam sebelum tidur pasien mengkonsumsi sate kambing.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat trauma (-), stroke (-), kejang (-) riwayat penyakit paru (-), jantung (-), ginjal (-), hati (-), hipertensi (+) tidak terkontrol, DM (-) Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke (-), kejang (-) riwayat penyakit paru (-), jantung (-), ginjal (-), hati (-), hipertensi (-), DM (-) Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi


Pasien berasal dari kalangan menengah ke bawah. Pasien seorang perokok aktif, yang dapat menghabiskan 1 bungkus rokok dalam 1 hari. Riwayat konsumsi minuman beralkohol (+) jika sedang bersama teman-temannya bisa menghabiskan 1 botol. Pasien menyangkal riwayat penggunaan obat-obatan terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5 = 15 Sikap : Berbaring Koperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup B. Tanda Vital Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup Suhu : 36,6 0C Pernapasan : 20 x/menit, reguler, kedalaman cukup

C. Keadaan Lokal Trauma Stigmata : Tidak ada Pulsasi Aa. Carotis : Cukup, regular, equal kanan-kiri Pembuluh Darah Perifer : Capillary refiil time < 2 detik Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar Columna Vertebralis : Letak ditengah, skoliosis (), lordosis (-), kifosis (-) Kulit : Warna coklat, sianosis (-), ikterik (-) Kepala : Normosefali, Deformitas (-), krepitasi (-), rambut hitam, distribusi merata

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Telinga : Normotia +/+, membran tympani intak +/+, perdarahan aktif -/-, clotting -/-, nyeri tekan -/-, serumen -/-, battle sign (negatif) Hidung : Deviasi septum (negatif), sekret -/perdarahan aktif -/Mulut : Pucat (-), sianosis (-) candidiasis (-) Lidah : Kotor (-) Tenggorok : Faring hiperemis (negatif), tonsil T1-T1 tenang. Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid,

Pemeriksaan jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm lateral linea midclavikula sinistra Perkusi :

Batas kanan Batas kiri

: ICS IV linea Parasternalis dextra, : ICS V 1cm lateral linea midklavikula sinistra

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas Superior Inferior

: S1-S2 reguler, Murmur (negatif), Gallop (negatif) : pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis. : vocal fremitus kanan dan kiri sama : sonor di seluruh lapang paru : suara napas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-. : datar, tidak buncit, tidak ada efloresensi bermakna. : bising usus (+), 2 kali/menit. : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba. : timpani. : Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/: Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk : Negatif Laseque : >70 / >70 Kernig : >135 / >135 Brudzinski I : -/ Brudzinski II : -/B. Peningkatan Tekanan Intrakranial : Muntah proyektil : (negatif) Sakit kepala hebat : (negatif) Papil edema : tidak

C. Saraf-saraf Kranialis N.I (olfaktorius) : Normosmia kanan dan kiri N.II (optikus) Acies visus : Kesan baik dextra & sinistra Visus campus: Baik/baik Lihat warna : Baik/baik Funduskopi : Tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)


Kedudukan bola mata: ortoposisi +/+ Pergerakan bola mata:


Nasal : Baik/baik Temporal : Baik/baik Nasal atas : Baik/baik Nasal bawah: Baik/baik Temporal atas: Baik/baik Temporal bawah: Baik/baik

Exopthalmus : negatif / negatif Nystagmus : nrgatif / negatif Pupil : Isokhor/Isokhor


Bentuk : bulat 3mm/ bulat 3mm Reflek cahaya langsung : +/+ Reflek cahaya tak langsung: +/+ Akomodasi: Baik/baik Konvergensi : Baik/baik

N.V (Trigeminus) Cabang Motorik : Baik / baik Cabang sensorik Opthalmikus : Baik / baik Maksilaris : Baik / baik Mandibularis : Baik / baik N.VII (Fasialis) Motorik Orbitofrontal : Baik / baik Motorik Orbikularis Oculi : Baik / baik Motorik Orbikularis Oris : Plica Nasolabialis mendatar / Baik Pengecapan lidah : Baik N.VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular Vertigo : (-) Nistagmus : (-) Cochlear Tuli Konduktif : Tidak dilakukan Tuli perseptif : Tidak dilakukan

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik : uvula lurus ditengah, arcus faring simetris Sensorik : Baik N.XI (Accesorius) Mengangkat bahu: Baik / baik Menoleh : Baik / baik N.XII (Hypoglossus) Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi Atrofi : negatif Fasikulasi : negatif Artikulasi : jelas Tremor : negatif

D. Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal distal : 5555 / 0004 Ekstremitas bawah proksimal distal: 5555 / 0000 Kesan Hemiparesis sinistra E. Gerakan Involunter Tremor : negatif / negatif Chorea : negatif / negatif Athetose : negatif / negatif Miokloni : negatif / negatif Tics : negatif / negatif

F. Trofik G. Tonus

: eutrofik +/+ : Normotonus +/+

H. Sistem sensorik Propioseptif : Hemihipestesi Sinistra Eksteroseptif : Hemihipestesi Sinistra


I. Fungsi Serebelar Ataxia : (negatif) Tes Romberg : Tidak dilakukan Disdiadokokinesia: Baik Jari-jari : Baik/baik Jari-hidung : Baik/baik Tumit-lutut : Tidak dilakukan Rebound Phenomenon : tidak ada

J. Fungsi Luhur Astereognosia : negatif Apraxia : negatif Afasia : negatif K. Fungsi Otonom Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekret Keringat: Baik L. Reflek-reflek Fisiologis Kornea : +/+ Bicep : +2/+2 Tricep : +2/+2 Radius : +2/+2 Patella : +2/+2 Achilles : +2/+2

M. Reflek- reflek Patologis Hoffman Tromer: negatif / negatif Babinsky : positif / positif Chaddok : positif / positif Gordon : negatif / negatif Schaefer : positif / positif Klonus patella : negatif /negatif Klonus achilles : negatif / negatif N. keadaan psikis Intelegensia : Baik Tanda regresi : tidak ada kelainan Demensia : tidak ada kelaianan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSA AN HEMATOLOGI Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW 15,1 44 9,8 235 5,17 13,2- 17,3 g/dL 33 45 % (5,0 10,0). 103/uL (150 440). 103/uL 4.40-5,9 106/uL 13012014 NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK

SGOT
SGPT Ureum Darah

23
30 24

0-34 u/L
0-40 u/L 20-40 mg/dl

Kreatinin
Darah Asam Urat Darah GDS Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah 2 jam PP

10,8

0,6-1,5 mg/dl

6,8

<7

96 90

70-240 mg/dl 80-100

91

80-145

ELEKTROLIT

VER
HER KHER RDW

85,0
29,3 34,5 15,3

80,0-100,0 fl
26,0-34,0 pg 32,0-36,0 g/dl 11,5-14,5%
LEMAK

Natrium Kalium

140 3,29

135-147 mmol/L 3,10-5,10 mmol/L

Klorida

101

95-108 mmol/L

Trigliserida

103

<150

Kolesterol
total Kolesterol HDL

224

<200

56

28-63

Kolesterol LDL

147

<130

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Foto Rontgen Thorax


Cardiomegali dengan elongasio aorta Pulmo dalam batas normal

CT-Scan kepala potongan axial, non kontras


Tidak tampak/belum tampak infark secara CTscan saat ini Tidak tampak perdarahan intra/ekstra cerebelar Tidak tampak lesi patologis pada pemeriksaan CT-scan saat ini.

RESUME
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 12 Januari 2014 dengan keluhan lengan dan tungkai kiri tiba-tiba tidak bisa digerakkan sejak 5 jam SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur pukul 8 pagi. Pasien juga mengeluh mulutnya mencong ke kanan, sehingga bicara dan makan pun menjadi sulit. Pasien juga menyangkal adanya kesulitan dalam menelan ataupun tersedak. Pasien juga menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, pandangan ganda, gangguan pendengaran, keluhan BAB-BAK. Riwayat trauma dan kejang juga disangkal oleh pasien. Sebelum ke RS, pasien sempat ke klinik dan mendapatkan obat, namun karena tak kunjung membaik, maka pasien memutuskan untuk ke RS. Pasien baru pertama kali ini mengalami hal seperti ini,diakui pasien memiliki riwayat darah tinggi 5tahun yang lalu, namun psien tidak pernah berobat ke dokter dan tidak konsumsi obat antihipertensi. Dan sebelum terjadi keluhan ini, pasien mengaku malam sebelum tidur pasien mengkonsumsi sate kambing. Dari pemeriksaan fisik didapatkan ; Tampak sakit sedang,compos mentis, GCS : E4M6V5, tanda peningkatan tekanan intrakranial (-), Plica naso labialis kanan mendatar,hemiparesis sinistra, hemihiestesi sinistra, refleks patologis Babinski (+/+), Chaddok (+/+), Scheffer (+/+). Hasil Laboratorium menunjukkan adanya hipercholesterolemia Hasil Foto thorax cardiomegali dengan elongasio aorta. Pada CT-scan kepala potongan axial Tidak tampak/belum tampak infark secara CT-scan saat ini, Tidak tampak perdarahan intra/ekstra cerebelar, Tidak tampak lesi patologis pada pemeriksaan CT-scan saat ini.

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Parestesi N. VII central dextra, hemiparesis sinistra, hemihipestesi sinistra, Refleks patologis +/+, Hypertensi Grade I

Diagnosis etiologi : Stroke Ischemic, HHD, Hiperkolesterolemia

Diagnosis topik : Parenkim otak

PENATALAKSANAAN
Non-Medika Mentosa
Bed rest Eleveasi 30 Mobilisasi bertahap Fisioterapi

Medika Mentosa
IVFD NaCl 0,9% 500cc /8 jam Asam Asetil Salisilat/Aspirin (Ascardia 1 x 80 mg ) Neurodex 1 x 1 tab Brain Act 2 x 1000 mg (IV) Piracetam (Neurotam 4 x 3 mg (IV))

PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam