Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN

: BOLA SEPAK BAWAH 12 TAHUN

NEGERI / DAERAH

: ZON TANJUNG ARU

JANTINA

: LELAKI

R01

KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

Nama Pemain

:_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: ________________________________________________________________________________
_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan /


Surat Beranak

: ____________________________

No. Telefon (Rumah)/HP :

_______________________

Tingkatan/Tahun

:____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar

: ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,
1 keping lekatkan
di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________

NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) :


No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak
/ jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG


KANAN
Tarikh : 23 FEBRUARI 2010

Tandatangan :

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan )

_______________________________
Nama Penuh & Cop Rasmi)

_______________________
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

____
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Cop Rasmi
Tarikh :