Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Nomor : Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIM Mewakili : : :

Menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan kegiatan dan memanfaatkan dana bantuan yang diberikan sesuai yang tercantum dalam proposal dengan Judul .. Dengan rincian sebagai berikut : 1. Kategori kegiatan 2. Besar dana bantuan 3. Tanggal pelaksanaan kegiatan : .. : .. : ..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan akan melaksanakan kegaiatan tersebut dengan sungguh-sungguh, dan apabila saya tidak menyelesaikan kegiatan sebagaimana mestinya yang telah saya pahami, maka sebagai konsekuensinya bersedia mengembalikan bantuan yang telah saya terima. Bandung, 2014

Ketua Tim,

()

Mengetahui, Ketua Prodi Magister dan Doktor Teknik Sipil, Wakil Dekan Bidang Akademik,

Ir. Harun al-Rasyid S. Lubis, MSc.,Ph.D. 196110191986011001

Prof.Ir. Ade Sjafruddin, M.Sc., Ph.D. 196009031987031002